Терапия компонентами крови
Для борьбы с осложнениями цитостатической болезни — тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом и агранулоцитозом — используют трансфузии компонентвв крови (тромбоциты и лейкоциты).
Показанием к переливанию тромбоцитов служит глубокая (менее 2·104—20000 в 1 мкл) тромбоцитопения миелотоксического генеза с геморрагиями на коже лица и верхней половине туловища, а также локальными висцеральными кровотечениями (желудочнокишечный тракт, матка, мочевой пузырь). Обнаружение геморрагий на глазном дне, указывающее на риск церебрального кровоизлияния, требует экстренной трансфузии тромбоцитной массы.
Профилактические переливания тромбоцитов необходимы при проведении курсов цитостатической терапии, начатых или продолжаемых в условиях глубокой тромбоцитопении.
Операции, даже небольшие (экстракция зуба, вскрытие инфицированной гематомы), не говоря уже о полостных (ушивание прободной язвы кишечника при некротической энтеропатии) у больных со спонтанной кровоточивостью, обусловленной недостаточным образованием тромбоцитов, являются прямым показанием к переливанию донорских тромбоцитов до операции и в ближайший послеоперационный период.
При жизненно опасных кровотечениях вследствие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тромбоцитопении тромбоциты необходимо вводить при продолжающейся терапии гепарином и контрикалом, вливаниях свежезамороженной плазмы под тщательным коагулологическим контролем.
Низкий уровень тромбоцитов у больных без спонтанной кровоточивости или сопровождающийся появлением геморрагий преимущественно на коже . нижних конечностей не служит показанием к введению тромбоцитов, так как риск изоиммунизации при их переливании в таких состояниях выше риска тромбоцитопенических осложнений.
Известно, что тромбоциты, полученные от одного донора, эффективнее тромбоцитов, полученных от нескольких доноров. Если эффективная доза концентрата тромбоцитов, полученного от многих доноров (часто б—8), составляет 0,7·10" на 10 кг массы тела, то для концентрата тромбоцитов, полученного от одного донора, она составляет 0,5·10" на 10 кг массы тела реципиента. Посттрансфузионный уровень тромбоцитов у реципиентов при переливании полидонорского концентрата тромбоцитов всегда ниже, чем при введении монодонорского концентрата [Vezon et al., 1978].
В настоящее время имеется возможность повсеместного получения лечебной дозы тромбоцитов от одного донора. С этой целью можно использовать сепаратор крови — центрифугу непрерывного действия. Сепараторы различных типов (Aminco, IBM2997, Fenval CS3000, Haemonetiks) обеспечивают за 2—2/а ч работы получение 4·10" тромбоцитов от одного донора [Kurtz et al., 1981].
Кроме этого метода, для получения терапевтической дозы концентрата тромбоцитов с успехом применяются прерывистый тромбоцитаферез на распространенных рефрижераторных центрифугах типа ЦЛ4000 (СССР) и К70 (ГДР); кровь забирают в отечественные пластикатные мешкиконтейнеры Гемакон 500/300 [Городецкий В. М., 1979, 1981]. Прерывистый тромбоцитаферез при меньших экономических затратах по сравнению с тромбоцитаферезом на сепараторе обеспечивает получение примерно такого же количества тромбоцитов (3,18 ± 0,46·10") с полной безопасностью и лучшей переносимостью донорами.
Единица тромбоцитной массы — это количество тромбоцитов, получаемых из 400—500 мл донорской крови, обычно 0,5—0,9·10" тромбоцитов. Как показывает опыт различных авторов, лечебуую дозу составляют 4— 4,5 ед. тромбоцитной массы, полученной от одного донора [Калинин И. Н., 1978; Городецкий В. М., 1976, 1981; Adam et al., 1973; Ihle, 1977]. Эффективность заместительной терапии тромбоцитами определяют по прекращению кровоточивости, приросту числа тромбоцитов у реципиентов через 1 и 24 ч после переливания.
Переливание 3—3,5·10" тромбоцитов, полученных от одного донора, больным с тяжелым тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом, сопровождается, как правило, повышением уровня тромбоцитов в крови реципиента выше — 2·104 в 1 мкл. Непосредственно после введения терапевтической дозы тромбоцитов купируются спонтанные геморрагии в кожу и слизистые оболочки, становятся возможными полостные операции. При носовых кровотечениях через 8—10 ч после введения тромбоцитов отпадает необходимость в тампонаде.
При тромбоцитопеническом локальном кровотечении (маточном, желудочнокишечном) после переливания 4—4,5 ед. тромбоцитной массы нередко останавливается кровотечение без существенного увеличения количества циркулирующих тромбоцитов что можно объяснить их быстрым потреблением.
Повышение посттрансфузионного уровня тромбоцитов зависит не только от тяжести геморрагического синдрома, но и от глубины тромбоцитопении (чем выраженнее тромбоцитопения, тем меньше и непродолжительнее прирост тромбоцитов после переливания), спленомегалии (увеличенная селезенка секвестрирует до 30% переливаемых тромбоцитов), иммунизации реципиента. Инфекция существенно снижает эффективность переливания тромбоцитов.
Гемостатический эффект может сохраняться 2—7 дней; уровень тромбоцитов постепенно снижается.
Показанием к повторному введению тромбоцитов служит рецидив кровоточивости.
При необходимости длительных многократных переливаний тромбоJ * массы показан подбор пары донор — реципиент с учетом антигенов системы HLA. Таких доноров быстрее можно найти среди братьев и сестер реципиента. Для единичных или неотложных переливаний вполне достаточно совместимости донора и реципиента по антигенным системам АВО и резус.
, Отсутствие гемостатического эффекта и прироста числа циркулируюt щих тромбоцитов при достаточной дозе переливаемой тромбоцитной массы косвенно указывает на появление изоантител к донорским тромбоцитам. Иммунизация может быть вызвана предшествующими переливаниями цельной крови или ее компонентов. При этом переливание тромбоцитов часто сопровождается трансфузионными реакциями (гипертермия, озноб, крапивница), которые требуют антигистаминной терапии.
Переливание лейкоцитной массы. Вследствие интенсификации химиотерапии гемобластозов инфекции стали основной причиной смерти этих больных. Доказана прямая связь между глубиной и длительностью гранулоцитопении и развитием инфекционных осложнений, некротической энтеропатии и септицемии в частности. Переливание лейкоцитной массы дает время для проведения достаточной цитостатической терапии, позволяет избежать инфекционных осложнений или облегчить их до восстановления собственного костномозгового кроветворения.
Исследование кинетики гранулоцитов показало, что в течение суток у здорового человека гранулоциты дважды обмениваются на новые. Суточная продукция нейтрофилов в костном мозге составляет от 5·10° до 1·10". В условиях инфекции потребность организма в гранулоцитах резко возрастает. Теоретически лечебная доза донорских лейкоцитов должна приближаться к суточной костномозговой продукции этих клеток. Однако даже самые современные методы получения гранулоцитов на различных сепараторах крови дают за процедуру не более 10—50% этого количества от одного донора. Сегодня лечебной дозой концентрата лейкоцитов считается 10—15·Ю^м2 поверхности тела, при этом не менее 50—60% этого количества должны составлять гранулоциты.
Современные пути получения необходимых количеств гранулоцитов от одного донора следующие: лейкоцитаферез на сепараторах непрерывного (Aminco, IBM2997, Fenval CS3000) или прерывистого центрифугирования потока крови (Haemoeetiks30); фильтрационный лейкоцитаферез (система Leicopak) и прерывистый лейкоцитаферез в пластикатных контейнерах [Воробьев А. И. и др., 1985]. Реже берут гранулоциты у больных хроническим миелолейкозом.
Малоэффективной оказалась лейкоцитная масса, получаемая из отстоя крови нескольких доноров. Необходимость, как правило, многократного переливания лейкоцитов усугубляет недостатки данного метода получения лейкоцитов. Фильтрационный лейкоцитаферез повреждает гранулоциты, что сопровождается снижением их функциональной активности.
Основным показанием к трансфузиям гранулоцитов является гранулоцитопения менее 500 в 1 мкл у больных лейкозами и апластической анемией, сопровождающаяся развитием инфекции (септицемии), которая не контролируется интенсивной антибиотикотерапией в течение 48 ч. Возможны профилактические переливания лейкоцитов при депрессии кроветворения.
Критериями эффективности перелитой лейкоцитной массы служат регресс симптомов инфекции, уменьшение или исчезновение лихорадки, в меньшей степени — увеличение количества лейкоцитов в крови реципиента через 1 и 24 ч после переливания. Оценивая клинический эффект переливания лейкоцитной массы, следует иметь в виду, что, в отличие от переливания тромбоцитной массы, непосредственного увеличения количества лейкоцитов в крови реципиентов, как правило, не наблюдается. По-видимому, перелитые лейкоциты фиксируются в тканях. Повышение уровня лейкоцитов через несколько дней после переливания может быть обусловлено восстановлением собственного лейкопоэза, и его более раннее обнаружение связано с купированием септического процесса и уменьшением тем самым потребления в тканях собственных гранулоцитов больного.
Установлена зависимость эффективности лейкоцитной массы от частоты трансфузий и дозы перелитых клеток. Несомненный клинический эффект можно получить лишь при многократном (не менее 4—5 раз во время одного инфекционного эпизода) введении лейкоцитов с интервалом между переливаниями 1—2 дня.
Клиническая эффективность переливаний лейкоцитной массы зависит от совместимости и иммунизации по антигенам системы HLA.