Большие эозинофилии крови
Описана группа нозологических форм и синдромов, которые с большим или меньшим постоянством сопровождаются высокой эозинофилией периферической крови, а также тканевой (органной) эозинофилией. Эозинофилия периферической крови и тканевая эозинофилия могут сочетаться или чередоваться. В некоторых случаях этап кровяной эозинофилии может пройти незамеченным, а в дальнейшем развивается тканевая эозинофилия. Однако наиболее доступна для выявления эозинофилия периферической крови, и она чаще привлекает внимание.
Состояния, при которых процент эозинофилов в периферической крови поднимается до 15 и выше, И. А. Кассирский назвал большими эозинофилиями крови. Среди них основное место занимают гиперэозинофилии реактивного генеза.
Патогенез реактивных эозинофилии изучен далеко не полностью. Механизм их развития связан с воздействием особого хемотаксического фактора. В ряде случаев этот хемотаксический фактор продуцируется патологическими агентами — некоторыми паразитами, опухолями (лимфоцитарными и нелимфоцитарными).
Хемотаксический эффект может быть антителозависимым, т. е. проявляться только в присутствии сыворотки, содержащей антитела к антигену, выделяющему хемотаксический фактор (такая ситуация наблюдается при некоторых паразитозах), и прямым, наблюдаемым в ряде случаев при опухолях (лимфоцитарных и нелимфоцитарных).
Эозинофильные реакции при аллергии, опосредованные главным образом через IgE, наблюдаются при лекарственной аллергии, так называемой тропической эозинофилии, некоторых иммунодефицитных состояниях. В этих случаях эозинофильный ответ связан с воздействием хемотаксического фактора, выделяемым тучными клетками в результате их повреждения IgE .
До сих пор недостаточно понятны механизмы, определяющие различия в ответе эозинофилов у разных людей на одни и те же патологические процессы. Вероятно, возникновение и выраженность эозинофилии у разных людей связан с особенностями не только возбудителя, но и самих эозинофилов — их ферментной активностью или рецепторами их мембраны.
Паразитов. Круг заболеваний, при которых наблюдаются гиперэозинофильные реакции крови, обширен, но среди них самое большое место занимают паразитозы, особенно если паразит или его личинка тесно соприкасаются с тканями больного, в частности, с сосудистой стенкой [Гриншпун Л. Д., 1963, 1979; Beeson, 1980]. Это миграционная стадия аскаридоза, стронгилоидоз в миграционной и кишечных стадиях, описторхоз, фасциолез, трихинеллез, лямблиоз (особенно на первых этапах), множественные глистные инвазии и перманентная миграция в челввеческом организме личинок собачьих и кошачьих аскаридат — Toxocara canis и Toxocara catis — токсокароз.
Раскрыта паразитарная природа синдрома, описанного Weinghart (1940) под названием тропическая эозинофилия. Клинически синдром характеризуется астматическими симптомами, летучими легочными инфильтратами и ошеломляющей эозинофилией крови, достигающей 80—90% при лейкоцитозе до нескольких сотен тысяч. Этот синдром теперь считают одной из форм филяриатоза; в ряде случаев человек заражается личинками собачьих и обезьяньих филярий. При тропической эозинофилии значительно повышается уровень IgE в сыворотке крови, она считается одной из лучших моделей для изучения иммунопатологии паразитарных инфекций у человека.
Тропическую эозинофилию успешно лечат диэтилкарбамазином по гематологической и рентгенологической картине, но и серологически, с помощью реакции связывания филяриатозного комплемента, а также с помощью кожной пробы с раствором антигена Dirofilaria.
Тропическую эозинофилию успешно лечат диэтилкарбамазином по 12 мг/(кг·сут) в течение 10 дней.
Опухоли. Среди непаразитарных эозинофилии периферической крови диагностически наиболее важны высокие эозинофилии при злокачественных опухолях, в том числе при остром лейкозе, в начальной и терминальной стадиях хронического миелолейкоза.
Особый интерес представляет высокая эозинофилия крови как первый и нередко долго единственный симптом острого лейкоза, обычно лимфобластного, а также лимфосаркомы.
Beeson, Bass (1977), Goetzell с соавт. (1978) указывают на присутствие хемотаксического для эозинофилов фактора в клетках эпителиального (бронхогенного) рака легкого. Goctzel, Rotenberg и соавт. (1980) сообщили о новом хемотаксическом факторе для эозинофилов, выделенном в чистом виде из экстракта опухолевой ткани и спинномозговой жидкости больного, оперированного по поводу гистиоцитарной лимфомы головного и спинного мозга с высокой эозинофилией периферической крови. Эозинофилия периферической крови исчезла через 24 ч после удаления опухоли и возникла вновь при ее рецидиве.
Однако эозинофильная реакция при опухолях, по-видимому, може1 быть опосредована и через иммунные механизмы. Barth и соавт. (1972) приводят описание семейного гистиоцитоза с эозинофилией периферическое крови на фоне первичного иммунного дефицита. Редкие случаи лимфогранулематоза, сопровождающиеся высокой эозинофилией крови, неизменно сочетаются с повышением уровня IgE в сыворотке крови (цит. по Beeson Bass, 1977).
Аллергозы. Лекарственная аллергия, обычно с эозинофи лией периферической крови, в ряде случаев предшествует развитию эози нофильных инфильтратов различной органной локализации.
Обращая внимание на эозинофилию при химиотерапии больных тубер кулезом легких, Д. Г. Мустафин (1975) описывает гиперэозинофильну реакцию крови с деструкцией легочной ткани, развившейся после эндотра хеального введения химотрипсина больной бронхиальной астмой.
Среди причин лекарственной эозинофилии воорое место после антибис тиков занимает ацетилсалициловая кислота, в некоторых случаях в комби нации с анальгином; виновниками эозинофилии могут быть эуфилли! витамин b|, димедрол, папаверин и даже преднизолон. Beeson, Bass (1977 специально указывают на то, что ацетилсалициловая кислота может во:
буждать или усиливать эозинофилию периферической крови, тканевую эозинофилию полипов носа и приступы бронхиальной астмы; сходное действие оказывают препараты золота, применяемые при лечении ревматоидного артрита. Эозинофилия периферической крови нередко сочетается с поражением кожи.
Аллергическое происхождение лекарственной эозинофилии подтверждено повышением уровня IgE в сыворотке крови больных.
Бронхиальная астма обычно сопровождается небольшой или умеренной эозинофилией. Длительная высокая эозинофилия при бронхиальной астме часто бывает предстадией узелкового пераартериита. В настоящее время уже выделяют астматический вариант узелкового периартериита [Семенкова Е. В., 1980]. У некоторых больных можно обнаружить Тлимфоцитопению и повышение уровня IgE.
Эозинофилия часто обнаруживается при иммунодефицитных синдромах с дефицитом одного или нескольких классов иммуноглобулинов. Эозинофилии наблюдаются при нарушениях Тлимфоцитов — снижении их количества или функциональной активности. Уровень эозинофилов периферической крови в этих случаях (особенно у детей) может повышаться до 40%.
Синдром Вискотта—Олдрича, проявляющийся экземой, тромбоцитопенией и повышенной склонностью к инфекциям, часто сопровождается эозинофилией. При этом синдроме обычно отмечается повышенный уровень IgE.
Другой вид иммунодефицита, связанный с дефектом хемотаксиса нейтрофилов, обусловливает наклонность к инфекциям и часто сопровождается увеличением числа эозинофилов и повышением уровня IgE .
Пневмоцистные инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний, могут приводить к эозинофилии. При иммунодефиците высокую эозинофилию крови может провоцировать стафилококковая инфекция((в том числе гайморит).
Коллагенозы. Классическая форма узелкового периартериита в большом проценте случаев сопровождается высокой эозинофилией крови.
У небольшого числа больных с классическим ревматоидным артритом эозинофилия периферической крови составляла 20—90%. Во всех этих случаях болезнь была тяжелой, возниаали подкожные узелки, плевральные или плевроперикардиальные изменения, а также поражение сердца и легких.
Активация ревматического процесса может сопровождаться высокой эозинофилией крови, если для этого имеется предрасположение (например, паразитоз, не вызывавший гиперэозинофилию до активации ревматического процесса) [Яблоков Л. Д., 1981].
Органные эозинофилии. Наиболее частой локализацией органной эозинофилии являются легкие. Однако легочная эоэинофилия представляет собой сборное понятие: сюда входят и летучие эозинофильные легочные инфильтраты, и эозинофильные пневмонии и гра.нулемы, и ааскулиты разнообразной этиологии — от паразитарной (к старому списку эозинофилии паразитарной природы, сопровождающихся эозинофильными легочными инфильтратами, васкулитами, сейчас прибавился парагомониоз) до лекарственной.
Наклонность к эозинофильной инфильтрации легких связана, по-видимому, с большим содержанием в легких тучных клеток. Они кооперируют с эозинофилами в иммунном ответе. Кроме того, легкие, как и кожа, наиболее часто соприкасаются с чужеродными антигенами.
Плевральную эозинофилию — содержание эозинофилов в экссудате, превышающее 10%, подробно описали А. В. Журавлев, Н. А. Лившиц (1980). Плевральная эозинофилия — не самостоятельная нозологическая форма. Она наблюдается у больных с плевритами разной этиологии, часто бывает не постоянной и сочетается с эозинофилией периферической крови приблизительно в половине случаев. Число эозинофилов в костном мозге увеличено у всех этих больных. Генез плевральной эозинофилии в целом неясен; чаще плевральные эозинофилии наблюдаются при злокачественых новообразованиях.
Изолированные поражения миокарда с эозинофилией периферической крови наблюдаются в виде диффузных форм (при так называемом фидле ровском миокардите), а также при очаговых эозинофильных инфильтратов миокарда (в ряде случаев связанных с применением лекарств) .
Поражения желудочнокишечного тракта с диффузной эозинофильной инфильтрацией органов и вссокой эозинофилией крови встречаются peдко. Описаны отдельные случаи эозинофильных гастритов и гепатитов (может прослеживаться связь с приемом салицилатов). Кроме этого, иногда наблю даются эозинофильные инфильтраты типа гранулем в различных участках желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы. По-видимому, состояния связаны в одних случаях с лекарственной аллергией, а в другом с паразитозами, в том числе и с миграцией в человеческом организме личи нок не адаптированных к нему паразитов.
Эозинофилия при поражениях кожи и подкожной клетчатки характерна для острой крапивницы, возникающей в результате заражения паразитами лекарственной и пищевой аллергии.
При атопическом дерматите эозинофилия обычно сочетается с повышен ным содержанием IgE в сыворотке крови, что указывает на эозинофилную реакцию, свойственную аллергии. ShambergStrikler, специально обобщивши литературу по эозинофилиям при поражениях кожи, указывает на часто эозинофилии при буллезном дерматите, пемфигусе и пемпифигоиде, гер тиформном дерматите, универсальной экземе. При пемфигусе и пемфиго эозинофилы обнаруживаются и в жидкости пузырей.
Выявлены эозинофильный хемотаксический фактор в пузырной жидко сти при буллезном пемфигоиде; отложение Сзкомпонента комплемента базальной мембране кожи и повышение уровня IgE в сыворотке крови та;
больных, указывает на возможность сочетанного или опосредованного через IgE хемотаксического генеза эозинофилии.
Эозинофильный лимфофолликулез проявляется гранулематозной инфильтрацией в регионарных лимфатических узлах и сопутствующей эозинофильной инфильтрацией, а также подкожной сосудистолимфоидной гиперплазией.
Возвратному гранулематозному дерматиту и эозинофиль ному фасцииту (синдром Шульмана) свойственны общие симптомы — лихорадка, озноб, миалгии, артралгии [Schulman, 1974]. Они имеют острый, а затем подострый или торпидный варианты. В сыворотке обнаруживается поликлональная гипергамма глобулинемия. В эпидермисе присутствуют IgG и Сзкомпонент комплемента, раз вается склеродермоподобный процесс. Мишенью реакции немедленной гиперчувстви тельности становится фасция, расположенная между подкожной клетчаткой и mi цей [Shewmake, 1978]. Поражение фасции приводит к стягиванию кожи, контрактур спазму мышц и другим симптомам.
Кожные поражения могут быть и вторичными при так называемых гиперэозинофильных синдромах, часто неясного генеза [Shewmake, 1979) Бывают эритематозиые зудящие папулы и узелки в одних случаях и ур карная сыпь и отек — в других. Концентрация IgE. увеличена не у всех боль ных. Эозинофильные инфильтраты в зависимости от кожных поражений могут располагаться вокруг сосудов или в дерме.
Эозинофильным васкулитом в последние годы нередко обозначают опре деленную нозологию, но нет четких критериев выделения этой формы большой группы гиперэозинофильных синдромов, в симптоматику которых наряду с другими проявлениями входит и системное поражение сосудов. Под названием системные васкулиты описывают болезни с васкулитамиии значительно большими по значению для патогенеза и иххода поражениями других органов и систем.
Системные васкулиты далеко не всегда сочетаются с эозинофилией периферической крови (впрочем, так же, как пристеночный фибропластический эндокардит, который часто включается в понятие эозинофильный васкулит).
Способность эозинофилов повреждать эндотелий сосудов заставляет очень осторожно диагностировать аллергический васкулит как самостоятельную нозологическую форму у больных с длительной высокой эозинофилией крови.
Это положение хорошо иллюстрируется двумя нашими наблюдениями. У одного больного только через год после выявления высокой эозинофилии крови, лихорадки и гистологически доказанного аллергического васкулита появились клинические признаки Тклеточной лимфосаркомы, лежавшей в основе гиперэозинофильной реакции крови и ее сосудистых и кардиальных осложнений.
Другое наблюдение касается больного легочным туберкулезом с поливалентной аллергией и очень высоким уровнем IgE в крови, высокой эозинофилией крови и аллергическим васкулитом. Адекватная туберкулостатическая терапия параллельно с компенсацией основного заболевания привела к полной нормализации картины крови и исчезновению васкулита.
Гиперэозинофильным синдромом обозначают ситуации, которые описывались раньше как эозинофильный лейкоз, эозинофильный коллагеноз, пристеночный фибропластический эндокардит Леффлера и др. Все эти описания объединяло несколько признако — начальная длительная высокая эозинофилия крови, нередко сочетающаяся с астматическим синдромом, прогрессирующая сердечная недостаточность и гепатоспленомегалия, в некоторых случаях сдвиг в ядерной формуле эозинофилов влево, присутствие бластных элементов в периферической крови и костном мозге уже в начале заболевания и еще чаще появление их в большом количестве при длительном течении болезни, если больные не умирали до этого от сердечной недостаточности.
При патоморфологическом исследовании в сердце, как правило, обнаруживался фибропластический эндокардит с пристеночным тромбозом полостей желудочков (чаще левого), а также эозинофильная инфильтрация печени, селезенки, эндо и миокардита, клеточная гиперплазия в костном мозге за счет эозинофильных, а в ряде случаев и бластных элементов. Термин гиперэозинофильный синдром был предложен в 1975 г. Chusidetall для обозначения различных синдромов с высокой эозинофилией периферической крови неясного генеза, но уже не объединенных всеми указанными выше признаками.
Пристеночный фибропластический эндокардит (эндомиокардит) с пристеночным тромбозом эндокарда и высокой эозинофилией периферической крови впервые описал Леффлер в 1936 г., вначале заболевание считали отдельной нозологической формой. Патоморфологический феномен пристеночного фибропластического эндокардита с тромбозом полостей желудочков сердца и развитием прогрессирующей сердечной недостаточности теперь не выделяют в самостоятельную нозологическую форму. Он может развиваться при длительной гиперэозинофилии различного генеза, как следствие повреждающего действия эозинофилов на эндокард и миокард с последующим замещением поврежденных участков соединительной тканью. Диагностика пристеночного фибропластического эндокардита осуществляется с помощью эхокардиографии, а также биопсии эндокарда. Предпринимаются успешные попытки его хирургического лечения [Nair et al., 1980].
Кроме описанных выше нозологических форм и синдромов, сопровождающихся высокой эозинофилией крови, бывают так называемая семейная эозинофилия и преходящие эозинофилии, причины которых установить не удается [Beeson, Bass, 1977; Mahmond, 1980].
Псевдоэозинофилия. В некоторых случаях нейтрофильная зернистость окрашивается эозином и нейтрофилы можно ошибочно принять за эозинофилы. Клетки, содержащие такую зернистость, называются псевдоэозинофилами. С помощью специальной окраски, в частности, на хлорацетатэстеразу, характерную только для нейтрофилов, и на пероксидазу, характерную и для нййтрофилов, и для эозинофилов, при низком содержании цианидов или Chlorasol fast pink можно установить истинную природу клеток [Jametall, 1972; Beeson, Bass, 1977]. При невозможности точно установить диагноз необходимо тщательное наблюдение за больным с тем, чтобы при появлении признаков повреждающего действия эозинофилов начать лечение десенсибилизирующими препаратами и глюкокортикостероидами, реже цитостатиками. В большинстве случаев это позволяет купировать гиперэозинофильный синдром.
Гиперэозинофильный синдром неясного генеза может быть спровоцирован туберкулезом и стафилококковой инфекцией, поэтому в сомнительных случаях целесообразна соответствующая терапия ex juvantibus.