Моноцитарномакрофагальные лейкемоидные реакции
Моноцитарномакрофагальные лейкемоидные реакции подразделяют на формы с известной или неизвестной причиной [Groopman, Golde, 1981].
Первые возможны при любой инфекции, но чаще сопровождают туберкулез. При этом наблюдается моноцитоз в крови, несколько повышенный процент моноцитов и промоноцитов в костном мозге (2—4%) и моноцитарномакрофагальные инфильтраты (гранулемы) в пораженных тканях. Макрофаги входят в состав туберкулезного бугорка, их чаще называют эпителиоидными клетками, на макрофагальную природу которых впервые указал И. И. Мечников, а затем ее подтвердил А. А. Максимов. Наряду с обычными по морфологии макрофагами (эпителиоидными клетками) в туберкулезном бугорке есть многоядерные макрофагальные элементы — клетки Лангганса.
Взаимодействие макрофагов и лимфоцитов, составляющих основу туберкулезного бугорка, играет, по-видимому, решающую роль в преодолении этой инфекции у человека и животных. Туберкулез без образования макрофагальнолимфоцитарных бугорковгранулем наблюдается у лиц с дефектами иммунитета, например, при длительном приеме глюкокортикостероидов или цитостатиков. Процесс в этом случае становится милиарным с развитием очагов некроза в тканях на месте внедрения микробактерий туберкулеза. Гипертермия, сопровождающая туберкулез, обусловлена фагоцитарной активностью макрофагов и продукцией лимфокинов лимфоцитами; оба фатора индуцируют синтез эндогенного пирогена в макрофагах [Bernheim et al., 1979].
Моноцитарномакрофагальная реакция в крови и пораженных тканях свойственна патологии иммунных комплексов, к которой относятся ревматизм, саркоидоз Бека, болезнь Вегенера, так называемые болезни гиперчувствительности легких и др. При этих процессах нередко наблюдаются моноцитоз в крови и, как правило, макрофагальнолимфоцитарные гранулемы (например, ашофталалаевские гранулемы при ревматизме) в тканях. Макрофагальнолимфоцитарный субстрат инфильтратов отличает процессы, относящиеся к патологии иммунных комплексов, от нейтрофильноплазмоклеточнолимфоцитарных инфильтратов при обычном воспалении. В легких гранулемы локализуются преимущественно в межальвеолярных перегородках, вызывая их значительное утолщение, сокращая размеры альвеолярных полостей, приводя к тяжелой дыхательной недостаточности, характерной для таких процессов. Аускультативная симптоматика при таких поражениях очень скудна — жесткое или бронхиальное дыхание, непостоянные крепитирующие хрипы — и напоминает картину саркомного процесса в легких.
Бактериальные, вирусные, паразитарные инвазии могут вызывать макрофагальную реакцию иного типа — так называемый гистиоцитоз синусов. Это макрофагальная реакция в лимфатических узлах и селезенке. Нередко инфекционный агент, вызвавший эту реакцию, установить не удается, более того, она возможна в узлах, регионарных для органа, пораженного раком. Описан, например, гистиоцитоз синусов в прескаленных лимфатических узлах при раке легкого [Silverberg et al., 1969].
Клиническая картина при гистиоцитозе синусов может складываться из значительного увеличения всех или отдельных групп периферических лимфатических узлов, их плотности, нечеткой и непостоянной болезненности, увеличения селезенки. Массивная лимфаденопатия при гистиоцитозе синусов напоминает рак с метастазами в лимфатические узлы или саркому. Подозрение подкрепляет упорная гипертермия.
Диагностика возможна только на основании гистологической картины биопсированного лимфатического узла: расширенные синусы, заполненные светлыми крупными однотипными клетками с большими ядрами без нуклеол, со светлой широкой цитоплазмой, выделяются на фоне темных пикнотичных лимфоцитов, они стирают рисунок узла (хотя отдельные фолликулы можно видеть) и создают впечатление витиеватого узора или орнамента (рис. 126).
Гистиоцитоз синусов наблюдается и в селезенке. Селезенка, увеличенная в связи с макрофагальной реакцией, может быть большой (600 г — собственное наблюдение). Селезенка может быть изолированно вовлечена в лейкемоидную реакцию и, поскольку гипертермия при гистиоцитозе синусов бывает очень упорной, рецидивирующей, в отдельных случаях производят спленэктомию с диагнсстической целью. Спленэктомия может оказаться не только путем к диагнозу, но и средством лечения: постепенно нормализуется температура, сокращаются лимфатические узлы, если они были увеличены (в том числе висцеральные). При выявлении возбудителя (например, при иерсиниозе, гонорее), направленная антибиотикотерапия (левомицетин и пенициллин соответственно) приводит к полному излечению. Если дозы антибиотиков недостаточны, то процесс может рецидивировать.
В последнее время описан гистиоцитоз синусов, поражающий кожу, с массивными инфильтратами в дерме. Макрофагальная природа реакции в лимфатических узлах, селезенке, коже подтверждается с помощью цитохимического анализа клеток в отпечатках биопсированной ткани.
Своеобразная реакция макрофагального типа названа панникулитом. Процесс локализуется преимущественно в подкожной клетчатке. Эта реакция описана несколькими авторами по отдельным проявлениям. В 1982 г. Pfeiferоописал образование множественных очагов атрофии в подкожной клетчатке, Gilchrist, Ketron в 1916 г. отметили скопление макрофагов в этих очагах, в 1925 г. Weber указал на асептическую природу образований в подкожной клетчатке, назвав их рецидивирующим нодулярным ненагнаивающимся панникулитом; в 1928 г. Christian обратил внимание на высокую лихорадку. Панникулит известен больше как синдром Крисчена—Вебера. Сначала считали, что он локализуется только в подкожной клетчатке, а позже описали его как системное заболевание с плевритом, перикардитом, увеличением селезенки и печени. Некоторые авторы отмечали возможную гетерогенность этого синдрома. Панникулит может осложнять ревматизм, панкреатит, он провоцируется травмой, подкожными и внутримышечными инъекциями. Узлы в подкожной клетчатке постепенно фиброзируются, рубцуются, но процесс нередко рецидивирует. Очаги панникулита могут быть очень большими. Они локализуются в разных участках туловища и конечностей, нередко на спине, брюшной стенке, голенях. Кожа над очагами может выбухать, краснеть в связи с воспалительной реакцией. Описаны смертельные исходы некоторых случаев системного панникулита. Однако необходимо иметь в виду ошибочную диагностику панникулита при макрофагальном опухолевом процессе гистиоцитозы х
Термин гистиоцитоз X был введен в 1953 г. Lichtenstein для объединения трех заболеваний: эозинофильной гранулемы, болезни Хенда — Шюллера—Крисчена и болезни Леттерера—Сиве неизвестной природы с появлением в костной ткани, коже, лимфатических узлах, внутренних органах, костном мозге пролифератов из макрофагальных клеток.
Макрофаги являются субстратом патологии, объединяемой под названием гистиоцитозы X. Этиология их неизвестна. Макрофаги при этом не имеют признаков атипизма, хотя инфильтрируют множество органов и тканей, сохраняют свои нормальные функции. При значительной гиперплазии этих клеток отдельные их функции оказываются гипертрофированными. Например, свойственная макрофагам способность стимулировать лимфоциты к синтезу фактора, вызывающего повышенную продукцию эозинофилов, ведет к эозинофилии, послужившей основанием для определения одного из процессов, входящих в гистиоцитозы X, как эозинофильной гранулемы, хотя эозинофилия вторична и не является субстратом процесса.
Способность к накоплению и хранению липидов аакже есть свойство макрофагов, оно гипертрофировано при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, при эозинофильной гранулеме, клетки которых содержат липиды. Вместе с тем при болезни Латтерера—Сиве макрофаги не содержат избытка липидов. При реактивных макрофагальных процессах возможен и гемофагоцитоз — фагоцитоз эритроцитов и лейкоцитов. Гипертермия, сяязанная с макрофагом (см. с. 87), — нечастый признак гистиоцитозов X.
В 1893 г. Hand, в 1915 г. Schuller, а в 1920 г. Christian описали заболевание с несахарным диабетом, экзофтальмом, множественными очагами деструкции в черепе (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Бывает и увеличение печени и селезенки, хотя реже, чем деструктивный процесс в костях, в частности, в черепе. Описаны варианты этого заболевания с преимущественным поражением легочной ткани [Gadrat, Dedieu, 1956; Karck, 1963]. При данной форме гистиоцитоза в макрофагах много липидов, прежде всего холестерина, что обусловливает вакуолизацию цитоплазмы, а при цитохимическом исследовании суданофилию и положительные реакции на холестерин.
Для эозинофильной гранулемы, известной как болезнь Таратынова, характерна почти избирательная внутрикостная пролиферация гистиоцитов, наряду с которыми много эозинофилов.
Среди гистиоцитозов Х наиболее тяжелые течение и прогноз имеет болезнь Леттерера—Сиве [Letterer, 1924; Siwe, 1933]. При ней отмечается преимущественно пролиферация макрофагов во внутренних органах, чаще в селезенке, печени, коже и нервной системе. В связи со спленомегалией, как правило, развивается гиперспленизм, рроявляющийся тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом.
Описывают острую прогрессирующую форму болезни Леттерера—Сиве, диагностируемую, как правило, у новорожденных и в большинстве случаев приводщую к смерти на 1—2м году жизни. Известны редкие семейные случаи этого заболевания, чаще у братьев и сестер, т. е., очевидно, рецессивно наследуемого.
Описаны отдельные случаи гистиоцитоза Х у взрослых [Томилов А. Ф. и др., 1980].
Некоторые авторы предполагают, что 3 описанных заболевания представляют собой формы одного процесса и указывают на возможность перехода одной формы в другую [Nyholm, 1971].
Фатальный исход ряда случаев гистиоцитоза Х (преимущественно болезни Леттерера—Сиве), поражение многих органов и, как правило, печени, селезенки, лимфатических узлов, неизвестная причина, по-видимому, служат основанием для смешения его с опухолевыми макрофагальными заболеваниями, злокачественными гистиоцитозами, острым монобластным лейкозом и даже с острыми лимфобластными лейкозами или лейкемизировавшейся лимфосаркомой, отличающейся уродством и полиморфизмом лммфоидных клеток с поражением висцеральных, а нередко и забрюшинных лимфатических узлов.
Между тем сегодня четко определено клеточное представительство макрофагальных опухолей — атипичные макрофаги, среди котоыых встречаются макрофагальные бласты, и эти бласты преобладают при острых макрофагальных лейкозах или в терминальной стадии хронических макрофагальных лейкозов, при саркомах. Цитохимическая характеристика и дифференцированных, и бластных клеток этого типа в подобных случаях соответствует характеристике моноцитарномакрофагальных элементов.
Наибольшие трудности может представить дифференцировка макрофагальных реактивных процессов типа гистиоцитозов Х с хроническими макрофагальными опухолями. Хронические макрофагальные лейкозы и внекостномозговые опухоли чаще встречаются у подростков старше 15 лет или у лиц 20—35 лет, сопровождаются постоянной высокой лихорадкой, даже если представлены зрелыми макрофагами и, так же, как и острые макрофагальные лейкозы, имеют атипичные макрофагальные элементы.
Нередко к гистиоцитозам X, в частности к эозинофильной гранулеме или к ксантоматозу Хенда—Шюллера—Крисчена, относят хронические деструктивные процессы в костной ткани, например, фиброзную остеодистрофию Олбрайта или гиперпаратиреоз, при которых в очагах деструкции находят ксантомные клетки.
При солитарных дефектах в плоских костях пролиферат удаляют или облучают. В ряде случаев эффективны глюкокортикостероиды.