Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова—Пфейфера) представляет собой вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, проявлением этих своеобразных клеток в крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезенки; встречается чаще у подростков в первые 10 лет жизни, реже — у лиц старше 30 лет,
Увеличение селезенки также непостоянный симптом инфекционного мононуклеоза, ее размеры могут быть очень различными, часто при пальпации она болезненна.
Печень воллекается в процесс в большинстве случаев инфекционного мононуклеоза, но клиника гепатита встречается приблизительно у 10% больных. Печень увеличивается, появляется (не всегда) желтуха — нарастает содержание прямого билирубина. Отмечается гипертрансаминаземия, повышение лактатдегидрогеназы. Описаны случаи смерти больных инфекционным мононуклеозом от гепатаргии. Нам приходилось наблюдать тяжелый гепатит при этом заболевании, но больные выздоравливали.
Диагностику осложнений инфекционного мононуклеоза затрудняет распространенная крапивница на высоте лихорадки приблизительно у 5— 8% больных, чаще у девочек.
Описаны неврологические осложнения: серозный менингит, энцефалит [Evans, 1975]. В спинномозговой жидкости пр этом обнаруживают атипичные лимфоциты.
Картина крови. Число лейкоцитов обычно увеличивается, иногда до 2·104 (20 000) в 1 мкл и более; возможна и умеренная лейкопения. Специфичны формула крови и морфология мононуклеаров (см. рис. 124). Число нейтрофилов абсолютно или относительно снижено. В мазке преобладают мононуклеары, имеющие широкую цитоплазму с несколько фиолетовым оттенком, с перинуклеарным просветлением. Форма клеток различная — от круглой до неправильной, свойственной моноцитам (см. рис. 125). Ядра также одни круглые, другие полиморфные, моноцитоподобные. Структура ядер лишена грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам и моноцитам, приближается к гомогенной. У детей ядра этих клеток нередко содержат нуклеолы, которые выражены не столько отчетливо, как в настоящщих бластах, имеют менее четкие очертания, лишены ясной голубизны.
Иногда мазок демонстрирует относительный мономорфизм этих своеобразных клеток. И. А. Кассирский называл их вироцитами, подчеркивая вирусную причину их необычной формы. Часто эти клетки называют лимфомоноцитами, поскольку они действительно похожи и на те, и на другие одновременно (название неточно, так как эти клетки не гибрид лимфоцита и моноцита, а лимфоциты).
Число моноцитов возрастает, в них отмечается базофилия цитоплазмы. Поскольку моноциты участвуют в иммунном ответе, они сами, как и лимфоциты, активируясь, претерпевают морфологические изменения. Характерна наклонность к эозинофилии, это особенно важный признак при подозрении на бактериальный инфекционный процесс (тяжелым инфекциям свойственна анэозинофилия). Нередко в крови при этом заболевании обнаруживаются и единичные плазматические клетки; СОЭ увеличивается.
В редких случаях инфекционный мононуклеоз осложняется иммунным гемолизом [Woodruff, McPherson, 1976], что значительно утяжеляет состояние больного. При этом в крови на фоне ретикулоцитоза могут появиться эритрокариоциты.
Картина костного мозга при инфекционоом мононуклеозе не имеет диагностического значения: можно найти увеличение процента тех же клеток, что и в крови (по данным Г. Маринеску, до 60%). Попытка отвергнуть острый лейкоз с помощью костномозговой пункции может еще больше затруднить диагностику, так как костный мозг покажет бластную метаплазюю, если клетки инфекционного мононуклеоза уже ошибочно блли расценены как бласты. Кроме того, в костном мозге эти клетки могут быть еще моложе, чем в крови, особенно у детей (настоящих бластов там нет!).
Если не диагностировать острый лейкоз без обнаружения десятков процентов типичных бластов, то путаница в дифференциации инфекционного мононуклеоза с острым лейкозом станет невозможной. Клиническая и гематологическая картнна малопроцентного острого лейкоза не имеет ничего общего с инфекционным мононуклеозом.
Гистологическая картина увеличенных лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе показывает изменения, свойственные иммунобластным лимфаденитам.
Для диагностики данного заболевания достаточно изучения мазка периферической крови, а биопсия лимфатического узла нежелательна. Если картина крови не очень типична для инфекционного мононуклеоза, то подтвердить реактивную природу увеличения лимфатических узлов может пунктат из узла или отпечаток узла при биопсии. При инфекционном мононуклеозе, как и при другом виде иммунобластного лимфаденита, в цитологическом препарате лимфатического узла наряду с иммунобластами, заставляющими подозревать саркому или острый лейкоз, обязательно присутствуют зрелые лимфоциты и пролимфоциты.
Из серологических тестов для диагностики инфекционного мононуклеоза используется реакция агглютинации эритроцитов барана или лошади сывороткой больного, выявляющая гетерофильные антитела почти в 95% случаев инфекционного мононуклеоза и описанная в 1932 г. Paul, Bunnell. Титр антител может сохраняться повышенным более года, что имеет большое значение в ретроспективной диагностике инфекционного мононуклеоза, когда морфологические изменения в крови потеряли характерные черты, а увеличение лимфатических узлов или селезенки остается. Диагностически значим титр гетерофильных антител 1:40 и более [Evans et al., 1975].
Гипергаммаглобулинемия тоже типична для инфекционного мононуклеоза, как и для других реактивных процессов в лимфатической ткани. Иногда инфекционный мононуклеоз возникает у детей в ремиссий острого лимфобластного лейкоза. Это объясняется чувствительностью детей, долго получающих цитостатические препараты, к вирусной инфекции. Если инфекционный мононуклеоз развился в ремиссии острого лейкоза, то на первых порах возможна ошибочная трактовка появившихся бласттрансформированных лимфоцитов как лейкозных бластов.
Специальной терапии не требуется. Необходимы домашний (лучше постельный) режим в первые дни болезни, освобождение от тяжелой физической нагрузки и занятий физкультурой в период выздоровления. Быстрое увеличение селезенки опасно ее разрывом, о чем свидетельствуют наши наблюдения, а также данные York (1962), поэтому в первые дни болезни больным нужно соблюдать постельный режим. Дети не посещают школы, взрослые нетрудоспособны до нормализации температуры, исчезновения ангины, сокращения селезенки и ликвидации признаков гепатита.
При тяжелой ангине, которая может осложниться кокковой инфекцией, применяют антибиотики и бактерицидные растворы для полоскания. Назначать преднизолон необходимо лишь при развитии иммунных осложнений, при длительной гипертермии, тяжелой крапивнице; при обычном течении инфекционного мононуклеоза преднизолон не применяется.
Болезнь в большинстве случаев длится 3—4 нед, с длительным астеническим синдромом после выздоровления. Известны рецидивы болезни в течение ближайших лет и повторные заболевания [Маринеску Г., 1961].