Лейкемоидные реакции
Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.
Псевдобластные лейке моидные реакции. Опыт нашей клиники заставляет подчеркнуть положение, выдвинутое И. А. Кассирским: лейкемоидные реакции, где основную массу клеток в крови или костном мозге составляли бы бласты, не наблюдаются.
В редких случаях перед выходом из иммунного агранулоцитоза (этот период длится, вероятно, от нескольких часов до суток) в пунктате костного мозга отмечается большой процент клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами, голубой узкой цитоплазмой без зернистости. Иногда встречаются большие клетки, очень похожие по форме и структуре ядра и величине цитоплазмы на промиелоциты, но со скудной зернистостью. Отсутствие типичных бластов с нежной сетью и равномерностью нитей хроматина не позволяет ставить диагноз острого лейкоза, а дальнейшая динамика процесса рассеивает все сомнения.
Описаны временные бластозы, которые называют транзиторными лейкемоидными реакциями бластного типа [Heaton et al., 1981]. Такого рода реакции известны у новорожденных с генетическими дефектами хромосом — структурными или типа анеуплодии. Чаще они наблюдались в первый месяц жизни у хромосомных мозаиков с синдромом Дауна. Властные клетки при этом явлении обнаруживались в крови и в костном мозге в достаточно высоком проценте, они всегда были из линии клеток с ненормальным набором хромосом. Однако спустя несколько недель состав крови и костного мозга приходил к норме. Такой временный бластоз, полностью исчезающий без цитостатической терапии и сначала расцененный как лейкоз, затем стали относить к лейкемоидной реакции.
Миелоидные реакции. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. При выходе из иммунного агранулоцитоза после описанного псевдобластоза в пунктате обнаруживается огромное число промиелоцитов с обильной зернистостью. Подобную картину можно смешать с острым промиелоцитарным лейкозом, для которого характерны резкое угнетение тромбоцитарного ростка, выраженный геморрагический синдром и атипичность промиелоцитов, в данном случае все эти признаки отсутствуют.
Нейтрофильные реакции. При септических состояниях с такой лейкемоидной реакцией всегда бывают явные признаки инфекции (повышение температуры, увеличение СОЭ и т. п.). Своеобразная картина наблюдается при сочетании острой кровопотери и токсикоинфекции, которая сама по себе вызывает нейтрофильный лейкоцитоз (обычно умеренный — менее 2·104 в 1 мкл) с резчайшим палочкоядерным сдвигом (до 30—40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге при этом отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейко : эритро может достигать 20 : 1.
Реакции 2 и 3 ростков миелопоэза.ВВ редких случаях в ответ на септическое состояние появляется не только нейтрофильный лейкоцитоз, но и тромбоцитоз, хотя он чаще сопровождает лейкемоидные реакции на рак. Лейкемоидные реакции на рак бывают двоякого типа: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, реже эритроцитоз (при гипернефроме), умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелемия — выход в кровь большого числа эритрокариоцитов разной зрелости как следствие милиарных метастазов рака в костный мозг [Tapie et al., I960; Romsdahl et al., 1964].
При милиарных метастазах в зависимости от степени вытеснения нормального кроветворения чссло лейкоцитов может колебаться от умеренной (реже глубокой) лейкопении до небольшого лейкоцитоза, но в крови обнаруживаются наряду со зрелыми нейтрофилами и миелоциты, и промиелоциты, и эритрокарйоциты [Даштаянц Г. А., 1968]. Число тромбоцитов чаще уменьшено, обычно имеется и анемия. В большинстве случаев миелемия сопровождается тяжелым общим состоянием и тяжела прогностически. Однако описаны [Kiely, Silverstein, 1969] и известны нам по собственному опыту случаи метастазов рака (молочной железы, предстательной железы) в костный мозг, при которых больные жили 2—5 лет. Окончательно подтверждает диагноз анализ трепаната костного мозга, реже раковые клетки удается обнаружить в пунктате костного мозга.
Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают острый эритромиелоз, в отличие от которого при бурном гемолизе в крови наблюдаются высокий ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов. Сходство с острым эритромиелозом может усиливаться значительным лейкоцитозом (до 4·10 в 1 мкл у одного из наших больных), который вызывается не только лизисом эритроцитов, но и назначаемыми в этих случаях глюкокортикостероидами.
Гемолиз может осложнить и эритромиелоз, но в этом случае появление атипичных эритрокариоцитов и высокий процент бластных клеток в костном мозге позволяют поставить правильный диагноз (см. главу Острые лейкозы). В сомнительных случаях диагностике помогает наблюдение в условиях глюкокортикостероидной терапии, которая не дает ремиссии острого эритромиелоза, но ослабляет гемолиз.
Лейкопении изредка возникают в результате быстрого потребления клеток (цитопении потребления), например, при крупозной пневмонии, особенно если в процесс вовлечены две доли легкого. Если больной в ближайшие дни и недели получал цитостатические препараты (или иммунодепрессанты), то даже нетяжелая инфекция может вызвать гранулоцитопению потребления изза отсутствия у таких больных костномозгового гранулоцитарного резерва.
Острые тромбоцитопении возникают после инфекционного шока, всегда сопровождающегося внутрисосудистым микросвертыванием и массивным потреблением тромбоцитов. При этом тромбоцитопения может достигать критического уровня — менее 2·104 (20 000) в 1 мкл, иногда появляются единичные геморрагии. В остром периоде лейкоцитарная формула показывает сдвиг до миелоцитов и единичных промиелоцитов, а в моче отмечается высокая альбуминурия, обусловленная и тубулярным некрозом, и массивным белковым распадом. Если диагноз основного заболевания установеен, то подозрения на опухоль системы крови такая гематологическая картина не вызывает. Однако на практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда острая тромбоцитопения потребления ошибочно расценивается как проявление алейкемическои стадии острого лейкоза. Пункция костного мозга рассеивает все сомнения, ибо бластоз в пунктате отсутствует.
К глубокой тромбоцитопении, реже к лейкопении может привести алкоголь, упттребляемый в большом количестве (в пунктате костного мозга при этом наблюдается уменьшение мегакариоцитов, в трепанате — тенденция к гипоплазии костного мозга).
Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа. Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, наблюдается при инфекционном лимфоцитозе. Кратковременность этой реакции, случаи заболевания обычно у детей, по-видимому, исключают ее смешение с хроническим лимфолейкозом. Непродолжительное увеличнние числа лимфоцитов крови часто наблюдается при вирусных инфекциях и после них.
При ветряной оспе в крови могут быть изменения, очень напоминающие инфекционный мононуклеоз; если такая ситуация возникает в ремиссии острого лимфобластного лейкоза у ребенка, то лишь скрупулезно точный анализ мононуклеаров позволяет отличить их от бластов (нуклеолы бывают и в тех, и в других) и избежать ошибочной диагностики рецидива острого лимфобластного лейкоза.
К лейкемоидным реакциям лимфатического типа можно отнести и и ммунобластные лимфадениты, отражающие иммунный процесс в лимфатических узлах, возникающий при действии антигена с бласттрансформацией Влимфоцитов в центре фолликулов и увеличением фолликулов и всего лимфатического узла.
Иммунобластные лимфадениты наблюдаются при инфекционном мононуклеозе, адено и энтеровирусных инфекциях, болезни кошачьей царапины,ллекарственных дерматитах, опоясывающем лишае, системных заболеваниях соединительной ткани, болезни трансплантат против хозяина и т. п. В ответ на стимуляцию Влимфоциты претерпевают характерные изменения:
ядро клетки резко увеличивается, иногда в несколько раз, ядрышки становятся хорошо видимыми, структура ядерного хроматина приобретает рыхлое, нитчатое, иногда нежнонитчатое строение — бластная трансформация. Цитоплазма клеток также увеличивается. В результате узкоплазменный, с плотным ядром лимфоцит становится внешне совершенно другой клеткой, которую раньше называли ретикулярной. Бласттрансформированные лимфоциты (иммунобласты) активно делятся, встречаются и двуядерные иммунобласты.
Наряду с этими клетками встречается немало плазматических клеток, моноцитов. Клеточная пролиферация уменьшает число оолликулов в результате их слияния, местами создавая картину как бы нарушенного строения лимфатического узла (рис. 121, 122, 123, в). В целом (и это главное) строение узла сохранено, и фолликулы имеют четкие границы — перифолликулярные зоны (см. рис. 121, 123, б).
Однако в сложных, поздно диагностируемых случаях инфекционного мононуклеоза, когда обнаруживаются безболезненные лимфатические узлы на фоне лимфоцитоза в крови, диагноз решает не биопсия лиффатического узла (так как оценка гистологического препарата непроста), а динамическое наблюдение за составом крови (рис. 124, см. на цвет. вкл.). При инфекционном мононуклеозе происходит постепенная, в течение нескольких недель, нормализация формулы лейкоцитов. Точно так же в течение нескольких недель при этом заболевании уменьшаются и лимфатические узлы.
Гистология лимфатического узла при п оствакцинальном лимфадените иногда напоминает саркому: проникновение иммунобластов в капсулу лимфатического узла, появление значительного числа митозов, если узел удален менее чем через 10 дней после вакцинации [Hartsock, 1968]. Этот лимфаденит иногда ошибочно принимают за лимфогранулематоз.
.Особенно сложна дифференциальная диагностика реактивных лимфаденитов с саркомами, происходящими из Влимфоцитов и имитирующими гипертрофию и гиперплазию фолликулов.
Лимфадениты при ревматоидном полиатрите характеризуются значительным разрастанием фолликулов и их зародышевых центров, но в отличие от макрофолликулярной саркомы имеют фолликулы различных размеров и другие признаки, отмеченные Rappaport и др. (1956) (см. Нелейкемические гемобластозы). При таком реактивном лимфадените увеличение лимфатических узлов симметричное, они почти не отличаются друг от друга.
При системной красной волчанке увеличение лимфатических узлов может имитировать и лимфогранулематоз, и саркому. Могут увеличиваться лимфатические узлы на шее, в средостении, а изменения, характерные для красной волчанки, могут отсутствовать, так же как и признаки суставных и висцеральных поражений. Повышение температуры, увеличение СОЭ, нейтрофилез в равной мере часто встречаются при этих заболеваниях.
Точная верификация диагноза болезни кошачьей царапин ы возможна только при гистологическом изучении увеличенного лимфатического узла. Реактивную природу лимфаденита можно заподозрить по одновременному появлению лимфоцитоза в крови, по анамнезу (связь между появлением увеличенного шейного или подмышечного лимфатического узла и кошачьей царапиной на руках), наконец, по цитологической картине пунктата лимфатического узла. В отдельных случаях при болезни кошачьей царапины увеличиваются несколько групп лимфатических узлов.
Во многом сходная картина поражения лимфатических узлов развивается при аллергических дерматитах лекарственного происхождения [Рабен А. С. и др., 1973]; она наблюдается при выраженном генерализованном поражении кожи; лимфатические узлы разных групп увеличиваются равномерно.
В цитологическом препарате иммунобласт и клетка Березовского— Штернберга четко различаются: последняя имеет большие (до 5—6 мкм) синие ядрышки (см. главу Лимфогранулематоз.).
В заключение следует сказать, что во всех случаях сомнений (лейкоз или лейкемоидная реакция) нельзя назначать цитостатическую или гормональную терапию; надо обследовать больных повторно, но не лечить предполагаемую опухоль до установления точного диагноза.