Нелейкемические гемобластозы нелимфатической природы
В лимфатической ткани, как и в любой другой, может располагаться опухоль из кроветворных, но не лимфатических клеток. Эта опухоль может быть представлена бластными клетками эритроидной или гранулоцитарной, моноцитарной, макрофагальной природы и оказаться эритробластной, миелобластной, монобластной, макрофагальной саркомой. Если внекостномозговые опухоли представлены такими же кроветворными,,но дифференцированными клетками, а не бластами, то это зрелоклеточные опухоли, подобные лимфоцитомам: они могут располагаться в любом органе и ткани.
Диагностировать гематосаркомы можно лишь по отпечаткам удаляемых опухолей, окрашивая их по Романовскому—Гимзе и гистохимически.
Приводим основные формы гематосарком нелимфатической природы.
Миелобластная, или гранулоцитарная, саркома (термин предложен Rappaport, 1966) как самостоятельная форма гемобластоза встречается редко. Как правило, эта саркома или ненадолго опережает развитие острого миелобластного лейкоза, или, чаще, развивается в терминальной стадии хронических миелозов либо в процессе опухолевой прогрессии острых лейкозов.
Миелобластная саркома стала известна еще в аачале века и получила название хлорома в связи с зеленоватой окраской на разрезе, обусловленной миелопероксидазой [King, 1958]. Однако вид хлоромы имеют только те миелобластные саркомы, которые представлены миелоидными клетками, уже приобретшими пероксидазу, т. е. миелобластами и промиелоцитами;
его не имеют саркомы из менее дифференцированных миелоидных клеток. Уточнить принадлежность последнего типа сарком к гранулоцитарному ряду можно, лишь используя гистохимическую реакцию на хлорацетатэстеразу, а в отдельных случаях — только методом электронной микроскопии в сочетании с цитохимией. Незрелые миелобластные саркомы встречаются чаще в терминальной стадии хронического миелолейкоза, хлоромы — при острых лейкозах.
Название (в скобках даны синонимы из распространенных классификаций)ЦитологияМетастазирование в костный мозг и развивающийся при этом лейкозМиелобластная саркомаМиелобласты, промиелоТрансформация в острый(гранулоцитарная саркоцитымиелобластный лейкозма, хлорома)
Хлоромы локализуются большей частью в области орбиты, плоских костей черепа, в позвоночном канале и в других областях, связанных с костной тканью, по-видимому, вблизи костного мозга, хотя не так уж редко при остром миелобластном лейкозе они располагаются в яичниках, почках и других органах. При хроническом миелолейкоз в терминальной стадии миелобластная саркома сравнительно часто поражает лимфатические узлы (рис. 110). От локализации саркомы зависит клиническая картина.
Обнаружив миелобластную саркому, необходимо делать пункцию костного мозга, который уже может быть инфильтрирован бластными клетками, еще не вышедшими в кровь; в этом случае следует говорить об остром миелобластном лейкозе с внекостномозговым саркомным ростом.
Лечение такого процесса должно проводиться по принципам лечения острого миелобластного лейкоза. Однако миелобластная саркома, особенно предшествующая лейкозу, требует и локальной терапии — оперативного удаления (иногда), облучения области поражения в дозе 15—20 Гр.
Внекостномозговые опухоли из зрелых клеток гранулоцитарного ряда редко приходилось наблюдать при хроническом миелозе в коже, где они называются лейкемидами. Лейкемиды кожи миелоидного происхождения лечат облучением (мягкими лучами) и комбинацией химиопрепаратов цитоэара и рубомицина, СОАР или одним цитозаром, вводимым непрерывно. Эритробластная саркома встречается крайне редко. Она может локализоваться и в лимфатических узлах, имитируя лимфосаркому. Клеточный субстрат этой своеобразной опухоли составляют эритрокариоциты всех стадий созревания и недифференцируемые бластные клетки, миелоциты и промиелоциты. Как и эритромиелоз, Эритробластная саркома плохо поддается химиотерапии, хотя непродолжительный эффект можно получить от программы СОР или другой обычно применяемой при гематосаркомах программы.
В 1979 г. Л. И. Идельсон с соавт. использовали для лечения эритробластной саркомы сыворотку крови больных парциальной красноклеточной аплазией, которая содержала антиэритрокариоцитарные антитела. Непосредственный результат был хорошим: уменьшились лимфатические узлы, была подавлена эритрокариоцитарная опухолевая пролиферация. Однако поскольку опухоль развивалась не из дифференцированных элементов красного ряда, а из ранних предшественников, антиэритрокариоцитарные антитела, содержащиеся в сыворотке больных парциальной красноклеточной аплазией, смогли дать лишь временный цитостатический эффект: вскоре наступивший рецидив показал, что опухоль утратила эритрокариоцитарный состав превратилась в недифференцированную гематосаркому, рост которой уже не контролировался антиэритрокариоцитарной сывороткой. Тем не менее этот первый опыт настоящей иммунотерапии опухоли (т. е. терапии не с помощью предполагаемых противоопухолевых антител, а с помощью антител к нормальным антигенам клетки определенного уровня дифференцировки) представляет большой интерес и нуждается в серьезном изучении. По сравнению с миелобластной" и эритробластной саркомами монобластная саркома и как самостоятельный процесс, и как осложнение острого или хронического монобластного или миеломонобластного лейкозов встречается чаще. Монобластное поражение лимфатических узлов наблюдается в 3—4% случаев лимфом.
Монобластная саркома любой локализации сопровождается выраженной интоксикацией и нередко гипертермией.
Трудности для диагностики представляет монобластная саркома лимфатического узла, чаще называемая гистиоцитарной саркомой. Термин гистиоцитарная саркома дискредитирован, так как прежде им определяли лимфосаркому, характеризующуюся в гистологическом препарате уродством, большими размерами и полиморфизмом бластных клеток. Иммунологические методы идентификации клеток лимфатической природы показали, что большинство случаев, относимых к гистиоцитарным и лимфогистиоцитарным лимфомам, были лимфосаркомы.
Монобластная природа саркомы устанавливается только гистохимически по положительной реакции клеток, составляющих опухоль, на нафтилэстеразу и по подавлению этой реакции фторидом натрия. Этот метод позволяет отличить монобластную саркому, в частности, от иммунобластяой, за которую ее нередко принимают (см. выше). Монобласты, инфильтрирующие лимфатический узел, полностью стирают его рисунок, хотя могут иногда создавать подобие нодулярных структур.
Монобластная саркома без лечения быстро становится генерализованной, поражает разные группы лимфатических узлов, селезенку, печень, легочную ткань, плевру, брюшину и костный мозг.
При монобластной саркоме применяют комбинацию CHOP (см. с. 233) в виде 6—12 курсов. Если монобластная саркома развивается при остром монобластном лейкозе, то проводится лечение лейкоза цитозаром и рубомицином по схеме 7+3, комбинацией POMP. Монобластная саркома может быть чувствительна к большим дозам циклофосфана — 3 г на 1 введение и к лучевой терапии.
От монобластной саркомы по цитологической характеристике отличается макрофагальная саркома. Она представлена макрофагальными бластами с фагоцитарной активностью клеток, о которой говорит присутствие в их цитоплазме кровяных элементов, клеточного детрита, инородных частиц. В связи с гемофагоцитарной активностью клеток макрофагальная саркома, даже не метаттазируя в костный мозг, может осложниться цитопенией:
тромбоцитопенией (чаще), анемией (своеобразная цитопения фагоцитарного потребления). Макрофагальная саркома может расти всюду, с ранней диссеминацией по органам. Метастазируя в костный мозг, эта опухоль дает картину острого макрофагального лейкоза (рис. 111). Макрофагальная саркома в печени редко приводит к желтухе.
Как и монобластная, макрофагальная саркома вызывает тяжелую интоксикацию, а гипертермия, будучи практически постоянным симптомом при этой форме, еще более упорна и высока, чем при монобластной саркоме.
Гистохимическая характеристика макрофагальной саркомы та же, что и монобластной, но, поскольку наряду с макрофагальными бластами & ткани этой опухоли встречаются и более зрелые элементы — промакрофаги и макрофаги, ее отдельные клетки обнаруживают очень высокую активность анафтилэстеразы, гранулы которой обильно заполняют клетку, как у макрофагов вообще, а не в виде отдельных, хотя и четких гранул, как у монобласта.
В гистологическом препарате макрофагальная саркома (тип I) изза выраженного атипизма клеток может быть похожа на рак. В носоглотке, например, она напоминает недифференцируемый рак или рак Шминке". Цитохимический анализ клеток в цитологическом или гистологическом препарате является единственным диагностическим критерием [собственное наблюдение; Lennert, 1981; Mendelsohn с соавт., 1982].
От макрофагальной саркомы, широко метастазирующей и поражающей костный мозг, отличают макрофагальную саркому, редко метастазирующую, особенно в костный мозг, и называемую фиброзирующей злокачественной гистиоцитомой. Эта опухоль чаще возникает на конечностях, после травмы, инфильтрирует мягкие ткани. Составляющие ее клетки макрофагальной природы (это подтверждается цитохимически) отличаются большими размерами, обильной активно фагоцитирующей цитоплазмой, молодым структурным ядром (рис. 112). Наряду с макрофагами в ткани опухоли много фибробластов, которые нередко принимают за опухолевые.
Терапия макрофагальной саркомы включает применение цитостатической комбинации CHOP, программы М2 (см. главу Хронический лимфолейкоз), цисплатины (платидиам). Местная лучевая терапия также эффективна.