Описание биопсированного материала должно подчиняться строгим правилам.
В 1956 г. Rappaport с соавт. сформулировали основные отличия реактивного иммунобластного лимфаденита и злокачественных лимфом (лимфосаркомы). Эти основные отличия приведены в том виде, какоони даны автором с терминологией, использовавшейся им в 1956 г.: на основании гистологического анализа клеток авторы полагали, что центр фолликула состоит из ретикулярных клеток и их гистиоцитарных производных, так как бласттрансформированные лимфоциты раньше считали ретикулярными клетками, и гистоциты не отличали от лимфатических клеток. Перечень особенностей иммунобластного лимфаденита и злокачественной лимфомы показывает, "то их различия очень тонкие, поэтому необходимо четкое перечисление всех обнаруживаемых признаков опухолевого роста: диффузнного или фолликулярного разрастания клеточных элементов, границ разрастания светлых, с нуклеолами, клеток, состояния мжжфолликулярных пространств, состава клеток в центрах размножения и на периферии фолликула и т. п. Ясно, что заключения типа: При наличии клинических данных можно думать о лимфогранулематозе (лимфосаркоме и т. д.) и Описанная картина может быть расценена как предстадия... недопустимы. Впрочем, гистолог не всегда может поставить диагноз по присланному материалу. Иногда диагностические затруднения обусловливает толстый срез — 15 мкм и более. Препараты и блоки удаленных при биопсии узлов должны храниться на протяжении всей жизни больного.
Архитектурные и цитологические различия фолликулярной лимфомы и реактивной фолликулярной гиперплазии (по Rappaport с соавт., 1956)
Фолликулярная лимфома
Реактивная фолликулярная гиперплазия
Архитектурные особенности
1. Полное стирание нормальной архитектуры
2. Расположение фолликул в корковом и мозговом слое
3. Слабые или умеренные вариации в размере и форме фолликул
4. Смазанные, стертые фолликулы
5. Массивная инфильтрация капсулы и прекапсулярного жира с образованием неопластических фолликулов вне капсулы или без него
6. Конденсация ретикулиновых волокон по периферии фллликулов
1. Сохранность нормальной архитектуры
2. Фолликулы более выраеены в корковой части
3. Значительные вариации в размере и форме фолликул с наличием удлиненных, угловатых и гантелеподобных форм
4. Четко очерченные реактивные центры
5. Нет или только умеренная инфильтрация капсулы и перекапсулярной жировой ткани, воспалительными клетками, которые могут образовывать периваскулярно скопления (когда сочетаются с лимфаденитом)
6. Мало или нет изменений ретикулярнгго каркаса
Цитологические особенности
1. Фолликулы складываются из опухолевых клеток, отличающихся кпеточным полиморфизмом и неправильностью ядер
2. Отсутствие фагоцитоза
3. Относительное множество митотических фигур обычно без значительной разницы их числа внутри и вне фолликулов; возникновение атипических митозов
4. Сходство типа клеток внутри и вне фолликулов
1. Центры фолликулов складываются из ретикулярных клеток и из гистиоцитарных производных с малой или отсутствующей неправильностью ядер
2. Активный фагоцитоз в реактивных центрах
3. От умеренной до выраженной митотической активности в реактивных центрах;
редкие или нет митозов вне реактивных центров; нет атипическхх митозов
4. Лимфоциты по краю реактивных центров малые, зрелые и одинаковые по форме
5. Инфильтрация тканей воспалительными клетками между реактивными центрами (при сочетании с лимфаденитом)
Во многих классификациях выделяется пролимфоцитарная форма лимфом.
Отличие клеток, которые в цитологическом препарате были бластами, от пролимфоцитов в гистологическом препарате заключается лишь в более светлом ядре бластов по сравнению с пролимфоцитами. Следует подчеркнуть, что разграничить лимфобласты и пролимфобласты очень часто невозможно в гистологическом препарате по чисто техническим причинам. Понятия лимфобласт и пролимфоцит исключительно цитологические. Пролимфоцитарная саркома обычно представляет собой пролифоцитарнолимфоцитарную лимфоцитому.
Иммунобластная форма лимфосаркомы В и Тклеточного типа выделена в 1974 г. в классификации Lukas и Collins по гистологическим признакам клеток опухоли. Эту форму лимфосарком определяют по мономорфному, диффузному росту опухолевых элементов, клетки имеют большое светлое ядро (оно в 1/з—2 раза больше ядра зрелого лимфоцита), содержащее чаще одну большую центральную нуклеолу, цитоплазма большая, интенсивно базофильная. При Виммунобластом типе (тип лимфоцитов определяется иммунологически) могут встречаться плазматические клетки и плазмобласты. При Тформе отсутствуют плазматические клетки и не выражена базофилия цитоплазмы самих опухолевых клеток [Dixon et al., 1982].
Lennert отмечает большую частоту иммунобластных сарком как второго этапа зрелоклеточных лимфоцитарных опухолей, в том числе и секретирующих. Отличие этих опухолей от макрофагальномонобластных, с которыми их нередко смешивают, прежде всего гистохимическое: отрицательная реакция на неспецифическую эстеразу при иммунобластной саркоме Втипа, локализованная реакция на неспецифическую эстеразу и кислую фосфатазу при Тклеточной иммунобластной саркоме.
Цитология иммунобластных сарком описана недостаточно подробно. Фотографии, прилагаемые к классификации ВОЗ (1976—1981), на которых видны клетки с бластным ядром, выраженной вакуолизацией ядра и цитоплазмы, базофилией цитоплазмы, не соответствуют обычной картине неопухолевых иммунобластов и в то же время неотличимы от бластных элементов, встречающихся при миелобластных лейкозах и других опухолях. Действительная гистогенетическая связь описываемых опухолевых клеток лимфосаркомы с иммунббластами не доказана и термин Иммунобластная саркома следует пока принимать условно в качестве наименования описанного выше морфологического (но не функционального) варианта лимфосаркомы. Лечение этой саркомы не отличается особенностями.
Лимфосаркома с высокой эозинофилией встречается очень редко. Картина болезни характеризуется внезапно возникающей интоксикацией подъемом температуры и очень высокой эозинофилией в крови (лейкоцитоз достигает многих десятков тысяч при 70—80% эозинофилов разной степени зрелости вплоть до эозинофильных бластов). Обязательные в этой ситуации поиски паразитарной причины эозинофилии не дают успеха Костный мозг на первых порах не обнаруживает иной патологии, кроме высокой эозинофилии. Красная кровь и тромбоциты могут быть на нормальном уровне. Через несколько месяцев <в одном нашем случае чере;
4 года) появляются увеличение и уплотнение лимфатических узлов, биоп сия которых обнаруживает диффузную лимфосаркому. Иммунологичесы это Тклеточная лимфосаркома.
Лечение ввиду редкости этой формы опухоли разработано мало. Про грамма СОР дает хороший непосредственный эффект: нормализуются раз меры лимфатических узлов, исчезает эозинофилия в крови, нормализуете) температура уже в первые дни лечения. Однако эффект может быть не стойким. В этом случае целесообразно переходить на программы CHOP 75—100 мг внутривенно несколько раз в неделю и цитозар по 300 мг в день виутривенно 2 раза в неделю. Эозинофилия при этой форме Тклеточной лимфосаркомы обусловлена стимулирующим действием Тлимфоцитов на эозинофилопоэз.
Весьма вероятно, что начальным этапом этого типа опухоли является всетаки лимфоцитома, а не лимфосаркома, так как в ряде случаев болезнь несколько лет остается вполне доброкачественной, но обнаружение саркомного узла совпадает, как правило, с уже быстро нарастающим процессом, носящим черты злокачественности. Вероятно, внедрение в широкую практику компьютерной томографии позволит рано диагностировать Тлимфоцитарные опухоли с высокой эозинофилией.
Особый вариант гематосарком представлен недифференцируемой солидной опухолью, субстрат которой составляют крупные клетки с неправильным по форме ядром, имеющим грубую, но отчетливо выраженную, структуру толстых хроматиновых нитей, темносиние нуклеолы. Цитоплазма голубая или синяя. В гистологическом препарате имеется полная стеттость ^фолликулярной структуры лимфатического узла (мы не видели этих опухолей вне лимфатических узлов), но скопления патологических клеток образуют некоторое подобие трабекул, протоков. Размеры опухолевых клеток соответствуют иммунобластам, но структура хроматина грубее, нуклеолы крупнее, двухъядерные клетки обычно не встречаются.
Такую картину лимфатического узла и цитологи, и патогистологи трактуют двояко: одни утверждают, что это рак, другие ставят диагноз ретикулосаркомы. Поскольку гистохимическая идентификация опухоли ввиду недифференцированности оказывается невозможной, мы ее относим к недифференцируемым формам гематосаркомы. Во всех наблюдавшихся случаях на аутопсии рак не был обнаружен. Эффект программы СОР и МОР при этих опухолях столь же хороший, как и при лимфосаркоме. Ремиссия может быть многолетней.