Макрофаг альные лейкозы
В 1939 г. английские ученые Scott, RobbSmith описали новую форму опухоли, которую они отнесли к ретикулезам (тогда так называли гемобластозьО, найдя ее сходной по преимущественному поражению гемопоэтической и лимфатической тканей с острым лейкозом и лимфогранулематозом, но отличающесся от них типом пролиферирующих клеток и топографией поражения тканей.
Микроскопия пораженных тканей (срезов) выявляла гиперплазию гистиоцитов разной дифференцированное™: от нефагирующих (прогистиоцитов) и фагирующих эритроциты гистиоцитов до отдельных многоядерных клеток той же природы.
Авторы показали, что в лимфатических узлах и селезенке гистиоциты располагаются преимущественно в синусах и мозговом слое (в селезенке — в красной пульпе) более или менее сохраняя фолликулярную структуру этих органов. Исходя из клеточного состава опухоли и особенностей гистологии, авторы дали этой форме название гистиоцитарный медуллярный ретикулез (от слова medulla — Мозговой слой лимфатических узлов и селезенки). Длительность болезни в случаях, описанных Scott, RobbSmith, не превышала 8 мес, все больные умерли. До 70х годов описания этой формы опухоли встречались довольно редко, их насчитывалось не более 100 [Seligman et al., 1972].
В 1966 г. Rappaport, проанализировав 24 случая макрофагальных опухолей, назвал их злокачественными гистиоцитозами, подчеркнув словом злокачественные их опухолевую природу в отличие от болезней Леттерера — Зиве, Хенда — Крисчена — Шюллера как реактивных процессов. При этих реактивных состояниях нет атипизма клеток [Rappaport, 1966; Byrne, Reppaport, 1973].
С 70х годов сообщения о макрофагальных опухолях становятся частыми и включают большие группы наблюдений [Но, Todd, 1978; Zucker et al., 1980; Carbone et al., 1981]. Возраст больных разный: 2—13 лет;
20—40 лет и старше 40 лет. Диагноз чаще ставят при вскрытии. Появляются единичные описания цитологической картины процесса в пунктатах костного мозга, лейкоконцентратах крови [Томилов А. Ф., 1981; Warnke et al., 1975; Но, Todd, 1978; Lampert et al., 1978; Vilpo et al., 1980], цитохимической и иммунохимической характеристики клеток, составляющих основу опухоли, доказывающей их моноцитарномакрофагальную природу [Huhn, Meister, 1978; Mendelsohn et al., 1980; Carbone et al., 1981]; приводятся отдельные описания электронномикроскопической ультраструктуры этих клеток [Tubbs et al., 1980], выделяются разные формы болезни [Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1983].
Клиническая картина болезни прежде всего проявляется повышением температуры, как правило, фебрильным, нередко ознобом и выраженной потливостью. У многих больных постепенно увеличивается селезенка. Печень в начале болезни немного увеличена. В дальнейшем инфильтрация печени, выраженная желтуха могут стать основным признаком.
Увеличение лимфатических узлов непостоянно, большей частью увеличены не периферические, а висцеаальные группы. Поражение серозных оболочек сопровождается экссудацией (асцит, плеврит, перикардит), в экссудате определяется много атипичных макрофагов. На коже живота, спины, конечностей или других частей тела появляются красноватые крупные (2—3 см в диаметре) папулы (часто зудящие, иногда болезненные). Макрофагальные инфильтраты бывают в подкожной клетчатке. На местах исчезнувших после лечения инфильтратов образуются провалы клетчатки.
Гингивит, столь характерный для острого монобластного лейкоза, при макрофагальных опухолях обычно не встречается, хотя специфическая инфильтрация слизистой оболочки полости рта может быть, появляясь в виде плотных инфильтратов под слизистой оболочкой и т. п. Поражение костей (нечастый признак макрофагальных опухолей в отличие от реактивных макрофагальных процессов) характеризуется и диффузной инфильтрацией, и появлением крупных очагов деструкции преимущественно в плоских костях скелета. Костная патология обусловливает поражение турецкого седла со сдавлением гипофиза и развитием несахарного диабета (чаще при гистиоцитозе X). На поздних стадиях болезни при макрофагальны опухолях могут быть поражения оболочек и вещества мозга, подобные таковым при остром лейкозе [Alexander, Daniels, 1977, и др.].
В крови бывает как нейтрофильный лейкоцитоз, так и глубокая лейкопения с палочкоядерным сдвигом; нередко моноцитоз. Уровень тромбоцитов нормальный или сниженный. Красная кровь в начале процесса обычно существенно не изменена, затем нарастает анемия, она может быть гипохромной, но чаще — нормохромная. СОЭ при типичной форме макрофагальной опухоли нередко нормальная, что говорит против инфекционной природы гипертермии. При макрофагальных опухолях возможна эозинофилия, хотя чаще она наблюдается при реактивных макрофагальных процессах. В отдельных случаях в костном мозге уже с первых недель и месяцев
Диагностика типичных формммакрофагальных лейкозов при всей запутанности клинической картины оказывается не столь уж сложнйй, если помнить, что во всех случаях необъяснимой гипертермии необходимо иметь в виду макрофагальную опухоль.
Обнаружение в кожном инфильтрате при цитологическом исследовании почти чистой культуры макрофагальномоноцитарных элементов (их природа устанавливается гистохимически), а в гистологической картине — выраженной инфильтрации дермы крупными с грубым (бесструктурным, без нуклеол) ядром неправильной формы клеткмми подтверждает опухолевую природу кожного пролиферата. Для макрофагальной опухоли в отличие от гистиоцитоза Х характерно поражение глубоких слоев дермы.
Гистологическая картина макрофагальных опухолей в селе ч теризуется пролиферацией макрофагальных элементов в мозгов> и под капсулйй органа, обычно при сохранных фолликулах, хотр зашедшем процессе фолликулы могут быть заметно редуциров^ левые клетки обычно не инфильтруют капсулу селезенки.
В пунктате или в отпечатке удаленной селезенки при макр лейкозах, как правило, можно обнаружить преобладание клеток тельной реакцией на анафтилэстеразу, подавляемой фторидом ..... обилие атипичных описанных выше клеток. Макрофагальное преоб в цитологическом препарате селезенки (при атипизме этих клс один из тестов на макрофагальный опухолевый процесс (рис. 92).
Поражение лимфатического узла гистологически выглядит как ра ние на фоне сохранных фолликулов (иногда рисунок стерт) макро ных элементов, образующих местами большие (по нескольку /и клеток и более) группы, преимущественно в мозговом веществе. С;
нибудь существенного прорастания капсулы узла обычно не бывает. С момента повышения температуры болезнь неуклонно прогрессирует. Она может быть как бурно,, так и постепенной (месяцы и годы). Темпрратура остается повышенной и месяцы, и годы. Гипертермия обусловлена эндогенным пирогеном, продуцируемым опухолевыми макрофагами.
Применение комбинации адриабластина с циклофосфаном, преднизолоном и винкристином (винбластином) настолько изменило течение болезни, что сейчас невозможно определять прогноз без учета этого лечения, а его эффективность для отдаленного прогноза покажет будущее. Описаны 3летние ремиссии при такой терапии [Huhn, 1982]. Вместе с тем длительное время может быть эффективна непрерывная терапия преднизолоном (дозы произвольны) или пульстерапия преднизолоном по 60 мг/сут 3 раза в неделю в течение 2 нед с последующим 2нееельным перерывом (собственное наблюдение). Клинические и морфологические отличия макрофагальных опухолей от моноцитарномонобластных и отсутствие их взаимопереходов заставляет полагать, что макрофагальные опухоли возникают (или начинают свою опухолевую пролиферацию) на уровне своих собственных предшественников, имеющих внешний вид лимфоидных клеток.
Приведенное описание касается наиболее частой формы болезни — хронического ма к р офагального лейкоза, который начинается в виде зрелоклеточной внекостномозговой макрофагальнйй опухоли, постепенно распространяясь и на костный мозг.
Существенно реже встречаются острый макрофагальный лейкоз. Вероятно, он также является клиническим продолжением локальной бластной макрофагальной опухоли — макрофагальной саркомы. Клиническая картина определяется одними и теми же признаками, описанными выше. Различия заключаются в морфологии опухолевых клеток: преобладание бластных элементов свидетельствует о саркомном росте, а зрелых макрофагов — о зрелоклеточной макрофагальной опухоли. Если описываемые клетки, обнаруживаются в костном мозге, то речь идет о соответствующих лейкозах.