Хронический моноцитарный лейкоз
Под хроническим мнноцитарным лейкозом подразумевается опухолевый процесс со значительным увеличением содежжания моноцитарных клеток в крови и костном мозге при нормальном или невысоком лейкоцитозе.
У некоторых больных хроническим моноцитарным лейкозом долго нет подавления эритроцитарного и тромбоцитарного ростков, но иногда рано появляется и не поддается терапии анемия. Она может несколько лет оставаться единственным проявлением болезни [Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1973].
Поскольку увеличение числа моноцитов и моноцитоидных клеток в периферической крови бывает реактивным, например при туберкулезе, макроглобулинемии Вальденстрема, раке, для диагностики хронического моноцитарного лейкоза иногда требуются более или менее длительное наблюдение за картиной крови, исключение иных соматических заболеваний как причины реактивного моноцитоза.
Заболевают хроническим моноцитарным лейкозом пожилые люди, как правило, старше 50 лет [Sonn, Dick, 1956; Nordenson, Asplund, 1956], редкую форму болезни представляет собой хронический моноцитарный лейкоз, развивающийся у детей первых лет (первого года) жизни.
Клиническая картина болезни долго не имеет характерных особенностей. Ретроспективный анализ амбулаторных карт наших больных показал, что лишь через 3—4 года после обнаружения в крови высокого процента моноцитов самочувствие нарушалось. Бессимптомность отличает хронический моноцитарный лейкоз от реактивного моноцитоза, означающего, как правило, обострение того процесса, которым он обусловлен (туберкулез, рак и т. д.). Можно подумать, что хронический моноцитарный лейкоз в действительности встречается значительно чаще, чем диагностируеется. Анемия, как правило, нормо или гиперхромная. Увеличение селезенки отмечено приблизительно у половины наших больных; существенного увеличения печени и лимфатических узлов не наблюдается.
Гематологическая картина болезни так же скромна, как и клиническая. Костномозговое кроветворение при этом лейкозе долго почти не нарушается. Соотношение лейко к эритро близко к нормальному, хотя в трепанате обнаруживается полиморфноклеточная гиперплазия костного мозга, причем крупные мононуклеары не образуют больших скоплений (рис. 90).
В типичных случаях морфология моноцитов ничем не примечательна, поэтому годами моноцитоз у таких больных не считают признаком опухолевого процесса. В отдельных случаях моноциты имеют некоторое своеобразие: круглое, с небольшим вдавлением ядро грубоватой структуры, почти бесцветную цитоплазму со скудной, иногда пылевидной зернистостью. У одного и того же больного в разных лабораториях эти клетки принимают то за моноциты, то за миелоциты. Иногда моноциты имеют причудливо изрезанные контуры. Молодые формы — промоноциты и монобласты — можно обнаружить паактически лишь в терминальной стадии болезни.
В крови больных хроническим моноцитарным лейкозом часто встречаются единичные ядросодержащие клетки красного ряда.
У большинства болнных отмечается значительное ускорение СОЭ;
в отдельных случаях это может служить одним из наиболее ранних лабораторных признаков болезни. Кариологический анализ не выявляет нарушений числа и структуры хромосом.
Благодаря работам Osserman, Lawler (1966) стало известно, что при моноцитарных лейкозах (остром и хроническом) в сыворотке и моче больного содержится много лизоцима, иногда в десятки раз больше нормального. Если в норме в сыворотке находят 4—7 мкг/мл лизоцима, то при моноцитарном лейкозе — 40—150 мкг/мл, в моче — 24—420 мкг/мл и более. По этому признаку можно отличить моноцитарные лейкозы от других лейкозов и от лейкемоидных моноцитарных реакций, при которых содержание лизоцима в сыворотке и моче, если и повышено, то не столь резко.
Таким образом, диагностика хронического моноцитарного лейкоза основывается на моноцитозе в крови, моноцитозе в костном мозге (нередко меньшем, чем в крови), полиморфноклеточной ииперплазии костного мозга в трепанате, с. диффузным, не образующим пролифератов разрастанием клеток моноцитарного ряда (см. рис. 90), на выявлении высокого уровня лизоцима в сыворотке и моче больного.
Вариантом хронического моноцитарного лейкоза является хронический миеломоноцитарный лейкоз при котором в крови и костном мозге наллюдается не только моноцитоз, но и повышено содержание миелоцитов (если при кариологии находят РЬхромосому, то речь идет о варианте хронического миелолейкоза). Морфологически отдельные клетки трудно с определенностью отнести к моноцитам или миелоцитам. В миелограмме нередко в таких случаях можно обнаружитьллишь превышающий нормальный процент миелоцитов — 30 и более. Цитохимически в части таких миелоцитов при хроническом миеломоноцитарном лейкозе можно обнаружить признаки как гранулоцитарного, так и моноцитарного ростка. Уровень лизоцима в сыворотке и моче повышен и при этом варианте моноцитарного лейкоза. Клиническая картина хронического миеломоноцитррного лейкоза мало отличается от картины моноцитарного лейкоза, но чаще наблюдается увеличение селезенки, иногда значительное [Яворковский Л. И., 1974; Hurdle, Garson, 1972].
По мере развития патологического процесса признаки подавления нормальных ростков кроветворения становятся все более выраженными, и еще до терминальной стадии выявляются умеренная тромбоцитопения и анемия. В частности, некоторым нашим больным с хроническим моноцитарным лейкозом, страдавшим этим заболеванием по нескольку лет (более 2 лет), приходилось в течение всей болезни переливать эритроцитную массу (1—2 раза в неделю амбулаторно) в связи с глубокой анемией. Процесс может закончиться терминальной стадией, как при хроническом миелозе.
Продолжительность жззни больных хроническим моноцитарным лейкозом превышает 5—10 лет.
Лечение. Хронический моноцитарный лейкоз в доброкачественной стадии долго не требует никакой специальной терапии. Больные с анемией нуждаются в повторных (нередко амбулаторных) переливаниях эритроцитной массы. При нарастании тромбоцитопении и появлении геморрагического синдрома целесообразно назначить небольшие дозы глюкокортикостероидов. В терминальной (злокачественной) стадии процесса показан весь комплекс цитостатической терапии, применяемый для лечения острого лейкоза.
Наряду с формой хронического моноцитарного лейкоза, свойственной лицам старше 50—60 лет, есть хронический моноцитарный лейкоз детей. Эта форма встречается еще реже первой, ее наблюдают только педиатры. Как и у взрослых больных хроническим моноцитарным лейкозом, у детей основные проявлением остается постоянный моноцитоз в крови. Эту особенность можно принять за наследственную нейтропению, для которой тоже характерен моноцитоз (см. Наследственные нейтропении). Предположение о наследственной нейтропении подкрепляется тем, что и то, и другое заболевание обнаруживают уже в период новорожденности.
В действительности картина крови при хроническом моноцитарном лейкозе отличается от таковой при наследственной нейтропении: при хроническом моноцитарном лейкозе нейтрофилы в крови есть всегда, возможен даже небольшой левый сдвиг в формуле, хотя бывает более или менее выраженная нейтропения. При хроническом моноцитарном лейкозе детей нередки лейкоцитозвв крови, увеличение печени и селезенки. Эти признаки не характерны для наследственной нейтропении.
Впервые обнаруженные изменения могут наводить на мысль об инфекционном мононуклеозе, особенно если они сочетаются с повышением температуры, катаральными явлениями в носоглотке, ангиной, которые нередки при данной форме лейкоза у ребенка, прежде всего при выраженной нейтропннии. Однако наблюдение и повторные анализы крови, вновь и вновь выявляющие моноцитоз, должны заставить подумать о лейкозе, об уточнении диагноза с помощью трепанобиопсии и пункции костного мозга. В трепанате костного мозга при хроническом моноцитарном леккозе ребенка, как и у взрослого, имеется полиморфная миелоидная гиперплазия, хотя очаги скопления моноцитов могут быть более отчетливыми, чем у взрослого. Содержание клеток моноцитарного ряда в костном мозге повышено (может достигать десятков процентов), причем наряду с моноцитами есть промоноциты и даже бластные клетки. Картина пунктата и трепаната костного мозга подтверждает диагноз лейкоза. Этот хронический лейкоз, как и другие, заканчивается терминальной стадией: в крови и костном мозге появляется бластоз, увеличиваются печень и селезенка, нередко появляется гипертермия, не обусловленная инфекцией.
В отдельных случаях хронический моноцитарный лейкоз ребенка наряду с моноцитозом в крови сопровождается значительным увеличением и уплотнением подчелюстных лимфатических узлов, содержащих преимущественно зрелые моноцитарные элементы.
Длительность заболевания у ребенка с хроническим моноцитарным лейкозом может превышать 10 лет.
Лечение. В развернутой стадии хронический моноцитарный лейкоз детей не требует применения цитостатических препаратов. Если процесс характеризуется выраженной анемией, нейтропенией или значительным увеличением лимфатических узлов, то длительное время удается вести больных на глюкокортикостероидной терапии, назначая препарат курсами:
по 15 мг/м2 в день в течение месяца с последующим перерывом в 3—4 мес. При необходимости глюкокортикостероидного лечения целесообразно пользоваться методом пульстерапии: препарат принимают 3 дня подряд или 3 раза через день одну неделю, суточная доза составляет при этом 30—40 мг/м2;
интервалы между такими курсами зависят от эффекта и могут быть многомесячными. Переливания эритроцитной массы детям нужны при снижении гемоглобина до 55 г/л и ниже.