Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз чаще поражает детей, его пик приходится на 2—4 года; среди взрослых эта форма острого лейкоза встречается у 10—15% больных. По данным Ellison, среди наблюдаемых им больных старше 49 лет были всего 4% лиц с острым лимфобластным лейкозом; мы наблюдали эту форму у 17% взрослых, причем более половины были старше 60 лет. Частота этого лейкоза в популяции приблизительно 2—3 на 100 000 в год.

К моменту диагностирования острого лимфобластного лейкоза опухоль уже достаточно велика и ее масса достигает, как правило, 1·102 клеток на 1 м2 поверхности тела и составляет около 3—4% его массы [Freireich et al., 1968]. Такое число лейкозных клеток может образоваться за 1—3 мес болезни при удвоении числа лейкозных клеток в костном мозге за 4—10 дней. К моменту наступления ремиссии от преднизолона и винкристина содержание лейкозных клеток снижается до 1·108—1·10° на 1 м2.

Особенность клинической картины этого лейкоза у детей заключается в частом увеличении лимфатических узлов (54%), селезенки (71%) (Н. С. Кисляк). В зависимости от места преимущественного увеличения лимфатических узлов меняется и клиническая симптоматика. При их локализации в средостении возможны сухой кашель, одышка; увеличенные мезентериальные узлы могут вызывать боли в животе (А. Ф. Тур).

Другой особенностью являются оссалгии, чаще — боли в голенях. Это обусловливает диагностические ошибки: боли в ногах, грубый систолический шум (анемической природы) и субфебрилитет толкают на поиски ревматизма. Возможны и описанные выше признаки, связанные с угнетением нормальных ростков кроветворения (анемический синдром, инфекции, геморрагии). Однако начало острого лимфобластного лейкоза у детей нечасто сопровождается глубоким угнетением гемопоэза, обычно отмечаются лишь нормохромная анемия и умеренная лейкопения.

Картина крови при остром лимфобластном лейкозе такая же, как и при других формах. Клиническое начало болезни может совпадать с алейкемической и лейкемической фазой. Нередко появляются неспецифические изменения в крови, связанные с нарушением структуры костного мозга:

единичные эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты — признаки миелемии. Какой бы ни была запутанной клиническая и гематологическая картина начала болезни, пункция костного мозга, обнаруживающая десятки процентов бластов, разрешает все диагностические трудности.

Морфология бластных клеток имеет некоторые особенности (хотя непреложным правилом является установление принадлежности бластов к тому или иному ростку лишь по их гистохимическим пр ядро с нежной сетью хроматина, как у всех бластов, обычно имеет 1—2 крупные нуклеолы во многих ядрах, цитоплазма зе не содержит (см. рис. 70, в, г). Как и при всех острых лейкоз;

ядра в процессе болезни меняется: оно становится неправил! размеры растут; также увеличивается и ободок цитоплазмы, клет напоминать моноцит при бластной структуре ядра. Специфическ химические особенности этого лейкоза: бластные клетки не обна{ пероксидазы, фосфолипидов, эстераз (или имеются следы неспеци. эстеразы и хлорацетатэстеразы), а гликоген, выявляемый PAS) распределяется в цитоплазме глыбками в виде ожерелья вокр На рис. 81 (см. на цвет. вкл.) приведена электронограмаа бл< остром лимфобластном лейкозе.

Изучение Т и Вмаркеров на бластных клетках острого лимфоб лейкоза показало, что он представляет собой неоднородную группу. I по крайней мере 3 формы этого лейкоза, выявляемые по антигенн керам: острый лимфобластный лейкоз с бластными клетками, им маркеры Влимфоцитов, имеющими маркеры Тлимфоцитов и не им маркеров Т или Влимфоцитов (последнее не означает, что они не с никаких антигенов). В настоящее время показаны некоторые клид и лабораторные особенности отдельных форм. Приблизительно в 2—. чаев острого лимфобластного лейкоза наблюдается Вформа, при 25% — Тформа; основную группу составляет острый лимфобластн) коз ни Т ни Вформы. У детей и взрослых соотношение этих по данным Brouet, Seligman (1978), приблизительно равное.

К Вформе острого лимфобластного лейкоза чаще относятся лей! рующиеся стадии лимфосарком, особенно лимфосаркомы Беркитта редкие бластные кризы хронического лимфолейкоза; случаев соб( Вформы острого лимфобластного лейкоза совсем мало. Лейкозны кам при этой форме свойственна высокая плотность IgM на поверхно

Клинически более четко очерчены особенности Тформы остроп фобластного лейкоза. Эта форма чаще встречается у детей старшей г средний возраст больных составляет 10 лет, причем среди них преоб/ лица мужского пола (соотношение полов составляет 4:1). Тформа ха рззуется повышенной частотой поражения средостения более чем у больных, высокой пролиферативной активностью клеток. По данным Sallan (1978), средняя продолжительность жизни больных с этой ф острого лейкоза менее 24 мес, рецидив в половине случаев начи с экстрамедуллярного роста — чаще с поражения нервной системы.

Бластные клетки по антигенной характеристике напоминают с тимоциты и претимоциты, чем периферические Тклетки, обладая в i время и некоторыми их свойствами: рецепторами к FcIgM или FcIgJ хелперы или супрессоры. Эти клетки сохраняют и некоторые функцио ные свойства супрессоров. Цитохимической особенностью Тбластов ется высокая активность кислой фосфатазы, ее локализованность — г в цитоплазме [Тихонова Л. Ю., 1978], и, как правило, отрицате^ PASреакция.

Общая характеристика острого лимфобластного лейкоза относ преимущественно к. его ни Т ни Вформе, включающей около 70% слу

По антигенным и энзиматическим особенностям представляющж Т ни Вформу клетки лишены детерминант периферических Т и бли! цитов, но имеют черты предшественников тимоцитов, например, реагщ с антисывороткой к тимусным антигенам, с некоторыми антисыворот! хронического лимфолейкоза, содержат много дезоксинуклеотидилтрансф зы [Brouet, Seligman, 1978]. В то же время эти клетки имеют miIaантигена, свойственного Вклеткам, и внутрицитоплазматический cig при отсутствии Smig на поверхности, как у предшественников Вклеток.

В остром лимфобластном лейкззе, кроме 3 основных выделенных раньше по антигенным маркерам лимфоцитов форм (Тострый лимфобластный лейкоз, Вострый лимфобластный лейкоз и ни Т ни Вострый лимфобластный лейкоз) — в последнее время определено еще несколько. Новые формы в основном отделились от ни Т ни Вформы. Так, выделена преВ форма острого лимфобластного лейкоза: представляющие его бласты относятся к ранним клеткам — предшественницам Влимфоцитов, так как они содержат цитоплазматический иммуноглобулин — тяжелую цепь IgM и не имеют иммуноглобулинов на поверхности. Эта форма острого, по существу Вклеточного, лейкоза отличается значительно более благоприятным течением, чем Вформа, она отвечает на терапию винкристином и преднизолоном. На поверхности клеток преВклеточного острого лимфобластного лейкоза находят laподобный антиген, в цитоплазме — нередко TdTфермент — дезоксинуклеотидилтрансферазу.

От ни Т ни Вформы отделился лейкоз, представленный лимфобластами с теми же антигенными маркерами, но содержащими РЬхромосому. Эта форма острого лимфобластного лейкоза встречается у детей старшего возраста — после 10 лет; она течет неблагоприятно, давая короткую ремиссию.

В небольшом проценте случаев встречается острый лимфобластный лейкоз, бласты которого относятся по иммунологической характеристике к преТлимфоцитам, т. е. к клеткампредшественницам Тлимфоцитов. В отличие от преВформы острого лимфобластного лейкоза преТ, как и другие Тклеточные острые лейкозы, относится к неблагоприятным по течению формам.

Одна из форм лейкоза с транслокацией t(4; 11), относимая прежде к лимфобластным формам, теперь отнесена к миелобластной, представленной очень ранними клеткамипредшественницами миелоидной природы. На бластных клетках, представляюиих данную форму острого лейкоза с помощью моноклональных антител, обнаружен антиген клеток миелоидной природы [Parken et al., 1982].

Тклеточные формы острого лимфобластного лейкоза могут сопровождаться высокой эозинофилией (Тклетки продуцируют фактор, стимулирующий эозинофилопоэз). В крови при этом бывает лейкоцитоз, эозинофилия достигает 80—90%, а бластные клетки могут отсутствовать. Высокая эозинофилия требует пункции костного мозга, при которой в случае лейкоза находят высокий процент бластных клеток. В ремиссии эозинофилия исчезает и появляется вновь, иногда как первый признак рецидива.

У детей увеличение подчелюстных лимфатических узлов встречается часто изза хронического тонзиллита, а увеличение селезенки — обычная реакция на инфекцию. Лейкозная инфильтрация лимфатических узлов придает им плотность (узлы обычно безболезненны), чаще увеличиваются надключичные лимфатические узлы, а не подчелюстные, как при тонзиллите. В сомнительных случаях всегда показана пункция органа:

особенно это касается селезенки, так как в ней может быть местный рецидив с почти сплошным содержанием бластов в пунктате. Своевременная диагностика острого лимфобластного лейкоза как "быстрого" лейкоза имеет важнейшее значение не только изза стремительности самого процесса, но и изза заноса патологических клеток в мозговые оболочки, яички и т. д.

У взрослых начало острого лимфобластного лейкоза может быть еще более неспецифическим, чем у детей, самочувствие дольше остается удовлетворительном при одинаковой распространенности процесса. По клинической картине, способности оставлять сохранными нормальные ростки кроветворения, частоте первой ремиссии острый лимфобластный лейкоз у взрослых похож на детский вариант.

Селезенка и лимфатические узлы при остром лимфобластном лейкозе увеличиваются большей частью одновременно с процессом в костном мозге. В отличие от острого миелобластного лейкоза это увеличение при данном лейкозенне есть новый этап прогрессии. Лейкемические клетки, инфильтрирующие лимфатические узлы и селезенку, оказываются, как правило, чувствительными к тем же цитостатическим препаратам, что и клетки в ксстном мозге.

Без терапии течение острого лимфобластного лейкоза не имеет особенностей: нарастает угнетение нормальных ростков кроветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогрессирует анемия. До применения 6меркаптопурина и преднизолона продолжительность жизни больных детей составляла около 2/з—S/g wee, взрослых — 2 мес [Непderson, Samaha, 1969]. В настоящее время, как правило, ремиссия достигается применением комплекса цитостатических средств. Дальнейшая непрерывная цитостатическая терапия удерживает ремиссию месяцы или годы. Однако у взрослых (как правило) и у детей (часто) возникает рецидив болезни. Предугадать развитие рецидива обычно не удается.

Рецидив может быть либо только местным, например, появление нейролейкемии, инфильтрации нервных корешков или инфильтрации яичка, лейкемический эписклерит и т. п., либо костномозговым. Местный рецидив заметен органолептически (яички обязательно пальпируют при каждом осмотре больного), определяется при спинномозговой пункции либо по появлению болевого синдрома, обусловленного инфильтрацией корешков. Костномозговой рецидив может не сопровождаться выходом бластных клеток в кровь, поэтому стернальную пункцию следует производить регулярно:

ежемесячно в первый год ремиссии, а затем — 1 раз в 3 мес. Кроме того, стернальную пункцию делают при появлении бластов в крови и цитопении, не зависящей от цитостатиков.

Безусловным показанием к исследованию костного мозга должны быть явные клинические признаки рецидива: увеличение лимфатических узлов, появление болей в костях, корешковый синдром, субфебрилитет, просто немотивированное ухудшение общего состояния. Проявления болезни в рецидиве острого лимфобластного лейкоза упорнее, чем при ее первом при ступе. Каждый последующий рецидив течет более злокачественно, чем предыдущий, и имеет худший прогноз. Однако заранее никогда нельзя предугадать ответ очередного рецидива на новую комбинацию цитостатиков. Само по себе возникновение рецидива существенно снижает вероятность выздоровления, хотя полная ремиссия и при рецидиве достигается довольно часто, если первая ремиссия была длительной (87% при первом рецидиве) [Aur et al., 1973].

Метастазирование процесса в яички и мозговые оболочки, наиболее частое при остром лимфобластном лейкозе детей, представляет собой новый этап (следующую ступень) опухолевой прогрессии, хотя нередко очень рано возникающий.

Внекостномозговые метастазы при этом лейкозе в большинстве случаев имеют значительно лучший прогноз, чем при миелобластном. От момента появления нейролейкемии до смерти больного может пройти несколько лет, в течение которых терапия сохраняет общее состояние вполне удовлетворительным. Облучение опухолевого очага, ликвидируя его, не обязательно сопровождается вспышкой процесса в других местах и костном мозге в первую очередь.

Прогноз. Частота ремиссии у детей при этой форме лейкоза составляет 94%, у лиц старше 15 лет — около 80%. Частота выздоровления детей более 50%. Прогностически неблагоприятными факторами, которые влияют на продолжительность жизни больных острым лимфобластным лейкозом, являются распространенность процесса к моменту постановки диагноза (увеличение массы опухоли, о которой косвенно можно судить по лейкоцитозу в крови, содержанию бластных клеток в костном мозге, увеличению печени, селезенки и лимфатических узлов), лейкоцитоз выше 25·103 в 1 мкл, увеличение селезенки (выступание более чем на 5 см изпод реберного края), вовлечение в процесс узлов средостения, раннее поражение центральной нервной системы и возраст (моложе 1 года и старше 10 лет). У негритянских детей острый лимфобластный лейкоз имеет худший прогноз, чем у белых [Simone, 1975].