Острый эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо)
Этот лейкоз впервые описан в 1917 г. Di Guglielmo. Острый эритромиелоз встречается у взрослых приблизительно в 5% случаев всех форм нелимфобластньгх острых лейкозов, у детей — в 0,6%. В анамнезе больных острым эритромиелозом нередко лучевая или химиотерапия: эта форма острого лейкоза чаще других описывается в качестве вторичного лейкоза у лиц, больных лимфогранулематозом, миеломной болезнью, эритремией.
Клиническая картин а. В большинстве случаев начало острого эритромиелоза характеризуется анемическим синдромом, который нарастает медленно, сопровождается легкой иктеричностью. Анемия обычно умеренно гиперхромная, в крови встречаются эритрокариоциты, ретикулоцитов обычно де более 1—3%. Картина крови может быть и алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация: в кровь выходят или эритрокариоциты, или бласты, или те и другие. Лейкопения, тромбоцитопения нередко наблюдаются уж с самого начала, иногда появляются позже. Билирубин обычно несколько повышен за счет непрямой фракции.
В отличие от предыдущих форм острого лейкоза, где диагностика онновывается на обнаружении в пунктате костного мозга атипических бластных клеток и, следовательно, не представляет трддностей, при остром эритромиелозе пунктат часто сам по себе становится загадкой.
Ка ртина костного мозга и крови. Для этого заболевания характерно резкое увеличение содержаняя клеток красного ряда в костном мозге. Такая картина встречается при гемолитических и Bigдефицитной анемиях, при неэффективном эритропоэзе любой природы, т. е. гемолизе эиитрокариоцитов. В отличие от других форм острого лейкоза, при остром эритромиелозе дифференцировка опухолевых клеток красного ряда происходит нередко до стадии полихроматофильных и оксифильных эритрокариоцитов или до эритроцитов. Однако наряуу с клетками красного ряда, иногда атипичными, многоядерными (рис. 76, см. на цвет. вкл.), в костном мозге, а позже и в крови появляются бластные элементы, которые и позволяют поставить диагноз.
По морфологии бластных клеток эритромиелоз подразделяется на два варианта: сббственно эритромиелоз, при котором субстрат опухоли представлен эритрокариоцитами (электронограмма такой клетки — на рис. 77, см. на цвет. вкл.) и недифференцируемыми бластами, и эритролейкоз, при котором наряду с эритрокариоцитами много и миелобластов [Дегтярева М. М., 19741. При первом варианте происходит постепенный переход к преобладанию недифференцируемых бластов, при втором — к миелобластозу. Клинические различия между этими вариантами неотчетливы. Если наблюдается выраженное угнетение нормальных ростков крове рения (лейко, тромбоцитопения, анемия, содержание ретикулоцитов более 2—3%), а в костном мозге — обилие уродливых эритрокариощ и много атипичных недифференцированных бластных клеток или миело! стов, то диагноз острого эритромиелоза становится очевидным. Если мор логически клетки красного ряда мало отличаются от нормальных, нед ференцированных бластных клеток немного (до 10%), а в периферичес крови нет отчетливых признаков угнетения нормальных ростков крове рения, то с определенностью диагностировать острый эритромиелоз нется. В таком случае обнаружение в трепанате пролифератов недиффе) цированных клеток свидетельствует в пользу этого диагноза. В ел;
острого эритромиелоза (как и любого другого острого лейкоза) в динам обязательно должен нарастать процент бластных клеток в костном мо
До установления точного диагноза никакое цитостатичсское лече проводить нельзя; малые дозы преднизолона, симптоматическая терапия переливание крови при глубокой анемии, например, — не затруднят д< нейшую диагностику.
Исследование хромосомного аппарата клеток костного мозга мо оказать существенную помощь в диагностике эритромиелоза: при обнару нии в клетках красного ряда анеуплоидного клона диагноз можно счидоказанным. Анеуплоидия (чаще гиподиплоидные наборы хромосом) этом заболевании встречается приблизительно в 40% случаев. Бест дочная (без образования клонов) анеуплоидия в красном ростке не явлж признаком опухолевого роста, так как этот феномен встречается и гемолитических анемиях, и при пернициозной анемии. Острый эритроми< отличается изменениями в хромосомном наборе лейкозных клеток: з^ чаще, чем при других формах лейкозов, встречаются разнообразные ст| турные изменения хромосом (кольцевые хромосомы, дицентрики).
Цитохимической особенностью эритромиелоза служит pasположит! ная субстанция в цитоплазме ядросодержащих клеток красного ряде частности эритроцитов [Quaglino, Hayhoe, I960], хотя этот пиизнак не< цифичен для лейкозного процесса. В эритрокариоцитах может быть о( ружена и альфанафтилэстераза, обычная для клеток моноцитарного р [Hayhoe et al., 1980; Kass, 1982]. Встречаются и острый эритромегака[:
бластный лейкоз [ Di Guglieimo, 1917) и острый эритромонобластный лей [Broun, 1969; собственные наблюдения).
Морфология эритроцитов при эритромиелозе бывает различной. Обьг как и при других острых лейкозах, несмотря на анемию, нет анизоцип пойкилоцитоза. Если анизоцитоз и есть, то он не бывает столь резким, при В^дефицитной анемии, нет также характерной для нее полисегме ции нейтрофилов, но гигантизм и уродливость элементов гранулоцитарн ряда возможны. Нередко наблюдается гиперхромия эритроцитов с увел нием цветового показателя до 1,2—1,3.
Если сам острый эритромиелоз осложняется повышенным гемолиэ то установление именно этой формы острого лейкоза возможно при нали PASположительной субстанции в клетках красного ряда и бластах, ане лоидного клона (или клонов) в клетках красного ряда. Без этих призна уточнить форму трудно.
Какой-либо типичной органной патологии при остром эритромиел< нет. Лимфатические узлы обычно не увеличены; печень и селезенка, как при других формах острого лейкоза, могут увеличиваться, но чаще остают в норме.
Динамика гематологических показателей может иметь два направлени в одном случае нарастает число бластных клеток как в костном мозге, т< и в периферической крови, вплоть до почти полного вытеснения патологческого красного ростка, в других — до самого конца в костном мозге сохраняется высокое содержание элементов красного ряда при умеренном нарастании процента бластных клеток. Однако и в том, и в другом случае закономерно усиливаются гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия. Как и при других формах острого лейкоза, недостаточность кроветворения становится причиной смерти больных.
Несмотря на сравнительную редкость полных ремиссий, острый эритромиелоз не отличается быстрым прогрессированием. Средняя продолжительность жизни больных около б мес, а 20% больных живут около 18 мес. Вместе с тем обычно не удается замедлить процесс, получить отчетливое улучшение в составе крови на фоне цитостатической терапии и переливаний эритроцитной массы.