Внекостномозговые поражения
Внекостномозговые повреждения при острых лейкозах в значительно] мрре связаны с формой опухолевого процесса: поражение лимфатически? узлов с их значительным увеличением обычно имеется при остром лимфо бластном лейкозе детей, реже встречается при той же форме лейкоза ;
взрослых, почти не встречается при других формах острых лейкозов Однако эти особенности относительно специфичны для первой атаю (развернутая стадия) острого лейкоза. В рецидиве, в терминальной стадш могут встречаться лейкозные разрастания (лейкемиды) в любых органах системах при всех формах острых лейкозов.
Гистологическая картина этих поражений показывает либо диффузное разраста ние бластных клеток, либо присутствие крупных очагов, внешне и гистологическ вполне соответствующих метастазам саркомы (Н. А. Краевскии). Поскольку, как уже говорилось, первая клиническая манифестация лейкоза может застать его на любо? стадии прогрессии, вполне понятно, что в отдельных случаях первым симптомом остро го лейкоза оказывается внекостномозговой очаговый саркомный рост. Биопсия и гистологическое исследование удаленной опухоли позволяют диагностировать саркому Анализ структуры клеточных ядер, точное гистохимическое исследование цитоплазмь опухолевых клеток при этом проведены быть не могут изза специфических для гистологических препаратов условий обработки материала, сопровождающейся значительным сморщиванием клеток. При любой биопсии опухолевого узла, где бы он т располагался, крайне необходимо производить отпечатки (сразу несколько) и делать тонкие мазки для последующего цитологического и гистохимическогс исследования, которые без труда позволят установить диагноз гематосаркомы, уточнить ее гистохимическую форму, послужат основанием для исследования костногс мозга с целью выявления острого лейкоза.
Наиболее типичными внекостномозговыми очагами лейкемической инфильтрации являются лимфатические узлы, селезенка, печень, мозговые оболочки, кожа, яички, легкие, почки. Большие трудности и для диагностики, и для терапии представляют поражения желудочнокишечного тракта.
Поражение нервной системы. Метастаз в мозговые оболочки, вещество мозга и нервные стволы может осложнить течение любого гемобластоза, однако чаще он встречается при детском варианте острого лимфобластного лейкоза. Пока не отмечено принципиальных отличии в течении нейролейкемии при разных лейкозах и в ее ответе на терапию.
Частота нейролейкемии при остром лимфобластном лейкозе детей существенно возросла за последние годы и, по патологоанатомическим данным [Hustu et al., 1973], составляет 78—83%. По клиническим данным в группе детей, не получавших специфической профилактики, частота нейролейкемии составляет около 65% [Курмашов В. И., Кошель И. В., 1978;
Pinkel et al., 1971]. Значительно чаще нейролейкемия встречается у детей моложе 15 лет [Pavlovsky et al., 1973]. Метастатическая природа нейролейкемии была доказана прямыми методами хромосомного анализа Mastrangelo с соавт. (1970), выявившими в бластных клетках спинномозговой жидкости те же изменения хромосомного набора, что и в клетках костного мозга. Занос и фиксация лластных клеток в мозговых оболочках происходят на самых ранних этапах болезни. Об этом свидетельствует то, что достижение полной гематологической ремиссии в течение первых 3—4 нед после обнаружения у ребенка острого лимфобластного лейкоза ни в коей мере не препятствует развитию нейролейкемии, попытка отсрочить радикальную профилактику нейролейкемии на фоне достигнутой ремиссии приведет к ее вспышке, профилактическое введение метотрексата в спинномозговой канал на фоне индукции ремиссии и после нее позволит отсрочить появление нейролейкемии.
Клиническая картина. Нейролейкемия проявляется прежде всего менингеальным синдромом; вначале возникает головная боль, потом тошнота и рвота. Эти симптомы нарастают медленно, часто принимаются за случайные, связанные с погрешностями в режиме, в диете. В других случаях без всяких признаков менингеального синдрома изменяется поведение ребенка: он становится капризным, раздражительным, вялым, необщительным. При исследовании нерекко обнаруживается застой на глазном дне, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, нарушение функций черепных нервов.
Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях при спинномозговой пункции уже находят высокий бластный цитоз в жидкости, что свидетельствует о далеко зашедшем процессе [Берлинер Г. Б., 1983]. Вместе с тем ранние (в момент постановки диагноза) и регулярные спинномозговые пункции на фоне ремиссии показали, что изменения в жидкости (бластный цитоз) предшествуют каким бы то ни было клиническим синдромам процесса. В связи с этим в нашей клинике была принята формула: нейролейкемия — это не клиника, а цитоз.
Описанная здесь картина относится к наиболее частой форме нейро{ лейкемии — поражению оболочек. Значительно реже встречаются внутримозговые опухоли: по нашим данным, они чаще развиваются при нелимфобластных формах острого лейкоза и лимфосаркоме. Больной при этом становится вялым, жалуется на головную боль. Очаговая неврологическая симптоматика связана с локализацией опухоли. При внутримозговой опухоли отмечаются застой на глазном дне, повышение белка в спинномозговой жидкости при нормальном цитозе (белковоклеточная диссоциация), патологический очаг на ЭЭГ и смещение Мэхо в сторону, противоположную расположению опухоли.
Довольно редким дебютом нейролейкемии бывает изолированное поражение черепных нервов (глазодвигательных, слухового и зрительного). Неврологические симптомы характеризуются двоением в глазах, нарушением движения глазных яблок, снижением зрения на стороне поражения (вплоть до полной слепоты) и атрофией диска зрительного нерва, наблюдаемые при исследовании глазного дна. Возможно и поражение лицевого нерва с вялым парезом мимической мускулатуры на стороне поражения. При этом состав спинномозговой жидкости может оставаться нормальным либо в ней находят бластный цитоз, свидетельствующий о вовлечении в процесс оболочек мозга.
Ввиду значительной редкости изолированных поражений мозговой таани и черепных нервов (без вовлечения оболочек) патологическая анатомия этих процессов изучена плохо.
Довольно часто терминальная стадия острых лейкозов осложняется корешковым синдромом, обусловленным инфильтрацией соответствующих корешков лейкозными клетками, или компрессией позвонков в результате патологического перелома. Возможна и инфильтрация вещества спинного мозга, дающая подобно типичной спинальной опухоли парапарез ног с проводниковыми расстройствами чувствительности и тазовыми нарушениями. В спинномозговой жидкости при этом наряду с повышением белка нередок бластный цитоз.
Патологическая анатомия поражения оболочек. Клинически такой метастаз, как нейролейкемия, проявляется лишь тогда, когда клетки значительно инфильтрируют нервную ткань [Pierce, Johnson, 1973]. Эти авторы изучали гистологию нервной ткани в 126 случаях нейролейкемии при остром лимфобластном лейкозе у детей, лишь у 70 больных она представлена клинически. Авторы пришли к выводу, что нейролейкемия — это патология прежде всего паутинной оболочки и пространства и ткани между мягкой мозговой оболочкой и поверхностным мезотелием паутинной оболочки (рис. 69, А, Б). Там, где лейкемическая инфильтрация поражала поверхностные отделы паутинной оболочки, к которым относятся соединительная ткань и сосуды (т. е. трабекулы) и выстланные мезотелием каналы спинномозговой жидкости, образующие внутриарахноидальное пространство (см. рис. 69, а), в 90% случаев не было клинических признаков нейролейкемии. Более того, как обнаружили Pierce и Johnson, если целостность трабекул не нарушена лейкемическим процессом, то лейкемические клетки не попадают в спинномозговой канал, и его пункция не позволяет диагностировать поражения. Эти же авторы отметили, что лейкемические инфильтраты достигали вещества мозга лишь при вовлечении в процесс глубоких отделов паутинной оболочки, покрывающей артерии и артериолы, дренирующие вены, глубокие сосудсстые структуры полушарий (цит. по Pierce, Johnson).
Поражение нейролейкемией вещества мозга связано с разрушением мягкой мозговой оболочки или так называемой пиаглиальной мембраны, непосредственно покрывающей мозг. Pierce и Johnson показали, что при инфильтрации глубоких отделов паутинной оболочки и при поражении вещества мозга нейролейкемия всегда проявлялась клинически.
Таким образом, во многих случаях нейролейкемия диагностируется только спинномозговой пункцией, и в то же время даже такой диагностический метод не абсолютно надежен. Всетаки основным критерием диагноза нейролейкемии остается спинномозговая пункция, ее необходимо производить в более ранние сроки от начала острого лейкоза.
Диагноз нейролейкемии устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости: по обнаружению в ней цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бластных клеток; отсутствие неврологической симптоматики не противоречит диагнозу нейролейкемии.
Лечение. Через день после первой же диагностической пункции, выявляющей нейролейкемию, производят повторную пункцию с эндолюмбальным введением метотрексата в дозе 12,5 мг/м и одновременно цитозара в дозе 5 мг. С каждой последующей пункцией доза цитозара повышается при хорошей переносимости на 10—15 мг (до 30 мг), а доза одновременно вводимого метотрексата остается 12,5 мг/м2. Интервал между пункциями 2—3 дня.
И метотрексат, и цитозинарабинозид при введении в спинномозговой канал разводят изотоническимрраствором нттрия хлорида (1 мг метотрексата Рис. 69. Инфильтрация мягкой мозговой оболочки лейкозными клетками (рис. Л из Pierce, Johnson, 1973).
А — схематическое изображение мозговых оболочек: / — трабекулы; 2 — кора мозга; 3 — капилляры в прекапиллярном пространстве; 4 — паутинная оболочка; 5 — церебральная вена; 6 — мягкая мозговая оболочка; 7 — периваскулярное пространство; 8 — клетки, выстилающие периваскулярное простран 9 ство; 9 — нервная клетка в периваскуляторном пространстве. Б — лейкемическая инфильтрация мягкой мозговой оболочки при остром лимфобластном лейкозе. Ув. 300. на 1 мл изотонического раствора; 2—5 мг цитозара на 1 мл изотонического раствора). Желательно выпускать из спинномозгового канала количество жидкости, приблизительно равное количеству вводимого раствора цитостатического поепарата.
Введение препаратов в спинномозговой канал прекращают: а) при нормальном составе спинномозговой жидкости при 3 последовательно проведенных пункциях; б) при отчетливом нарастании признаков раздражения мозговых оболочек на фоне введения препаратов.
В отдельных случаях при неэффективном лечении нейролейкемии метотрексатом и цитозаром можно использовать лучевую еерапию (24 Гр за 15—18 сеансов).
При сочетании нейролейкемии с развернутой картиной лейкоза (отсутствие костномозговой ремиссии) терапия нейролейкемии проводится вместе с общим цитостатическим лечением без внутривенного введения метотрексата (в схемах VAMP, POMP и др.), без назначения его внутрь (при поддерживающем лечении в ремиссии), контроль за состоянием крови производится при этом не реже 2—3 раз в неделю.
Для лечения внутримогговых опухолей начали использовать внутривенное введение больших доз (от 300—500 мг/м2 до 300—500 мг/кг) метотрексата. Препарат вводят в течение 24 ч (первая треть дозы — в течение 2 ч). Поскольку до настоящего времени неизвестны надежные методы лечения внутримозговых лейкемических опухолей, в отдельных случаях может потребоваться внутривенное введение больших доз метотрексата. Такое лечение предполагает последующее применение цитроворумфактора (лейковорин), который предотвращает осложнения, связанные с подавлением редуктазы фолиевой кислоты, вызванным метотрексатом. Цитроворумфактор вводят внутримышечно или назначают внутрь в дозе 10 мг/м2 первый раз через 2 ч, затем каждые 6 ч, 8—12 раз после введения метотрексата. Кроме того, необходимо назначение обильного щелочного питья при введении больших доз метотрексата, который вызывает отложение кальция в канальцах почек.
После лучевой профилактики нейролейкемии, облучения головного мозга с лечебной целью введение больших доз метотрексата требует особой осторожности, так как проявление его токсического эффекта в подобных случаях более вероятно.
В случае лейкемической инфильтрации спинного мозга эффективной оказывается и локальная лучевая терапия (доза облучения — 25—30 Гр) и эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара в дозах, применяемых при поражении оболочек головного мозга.
Инфильтрация печени бластами бывает при любой форме острого лейкоза. Печень при этом увеличивается, край становится плотным;
обычно печень безболезненна. Поскольку изменение размеров печени, как и селезенки, является важным и ничем не дублируемым показателем, свидетельствующим об эффективности проводимого цитостатического лечения, размеры этих органов следует точно определять, пользуясь ординатами Курлова.
В пункционном исследовании печени необходимость возникает редко, так как изолированное поражение ее паренхимы мало вероятно и клеточный контроль за полнотой ремиссии осуществляют с помощью исследования костного мозга.
Гистологическая картина специфического поражения печени по материалам вскрытия характеризуется диффузной инфильтрацией ткани печени бластными клетками, но инфильтраты могут быть более или менее четко отграничены и локализоваться только в области портальных трактов или и внутри долек, и в портальной зоне. При остром лимфобластном лейкозе, например, инфильтрация бывает четко отграниченной, располагающейся вокруг долек, в области портальных трактов и соединительнотканных перегородок. При остром миелобластном лейкозе инфильтраты из бластных клеток линейного типа находят и внутри долек, и в портальной зоне [Amromin, 1968].
Вместе с тем нарушения функции печени при острых лейкозах часто связаны с токсическим действием цитостатических препаратов, с трансфузионным гепатитом. Реже имеется механическая желтуха, вызванная сдавлением внутрипеченочных желчных ходов разрастаниями лейкозных клеток. Однако дифференцировать эти состояняя бывает иногда трудно. На помощь приходит весь комплекс биохимических исследований, установление последовательности и связанности поражения печени либо с применением цитостатических препаратов, либо с обострением лейкоза.
Лейкемиды кожи при острых лейкозах, особенно при миелобластном, нередко встречаются на поздних этапах болезни; обычно они множественные. Плотные или мягкие, они часто приподнимаются над поверхностью. Цвет их или розовый, или светлокоричневый, хотя бывают плотные лейкемиды кожи без изменения ее окраски. При пункционном исследовании лейкемида обнаруживаются бластные клетки. При гистологическом исследовании отмечается инфильтрация дермы молодыми (светлое ядро и нуклеолы) клеткам.. Лейкозная инфильтрация может захватывать и подкожную клетчатку, образуя плотные, спаянные с кожей узлы.
Поражение яичек встречается при всех острых лейкозах, но преимущественно при лимфобластных. У больного внезапно, нередко на фоне ремиссии, становится плотным и увеличивается одно яичко. Плотность яичка и односторонность пораеения наводят на мысль о семиноме. Диагностика лейкозного поражения яичка с помощью пункционного исследования проста. Появление плотной опухоли яичка, его быстрое увеличение у больного с острым лейкозом — достаточно надежный признак метастаза лейкозных клеток в яичко. Если специфическая терапия при инфильтрации одного яичка не будет проведена, то почти неизбежно метастазом поражается и другое. Такая закономерность метастазирования довольно обычна для всех парных органов и предопределена появлением специфического клона, способного имплантироваться в.ткань данного органа.
Лейкемическая инфильтрация десен чаще всего наблюдается при остром монобластном лейкозе. Десны при этом гиперемированы, имеют красные участки, напоминающие кровоизлияния, и нависают над зубами; нередко отмечается распад в области лейкемических инфильтратов.
В почках могут быть как отдельные очаги опухолевого роста, так и диффузная инфильтрация, иногда приводящая к почечной недостаточности вплоть д анурии. Процесс обычно бывает двусторонним, увеличенные почки нередко удается пальпировать. Поккольку локальное облучение почек устраняет лейкозную инфильтрацию, его в сомнительных случаях используют и с диагностической целью. Макроскопически очаги лейкозной инфильтрации выглядят как белесоватый крап или бугорки разного размера под капсулой почки либо на ее разрезе.
О развитии лейкемической инфильтрации миокарда свидетельствует появление сердечной недостаточности у больных, причем ей предшествуют глухость сердечных тонов, снижение вольтажа ЭКГ и отрицательные зубцы Т. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются неравномерность окраски сердечной мышцы в очаге инфильтрации, белесоватые участки, которые при микроскопии оказываются скоплениями бластных кроветворных клеток.
Лейкозный пневмонит характеризуется появлением сухого кашля; часто повышением температуры, одышкой; при физикальном исследовании над очагами поражения определяются усиленный выдох, реже — бронхиальное дыхание, скудные локализованные сухие хрипы, крепитация; влажные хрипы выслушиваются редко [Кошель И. В., Герасимов О. И., 1978].
На рентгенограмме обычно имеется локальное усиление легочного рисунка, иногда мелко или крупноочаговые тени [Федоров А. Б., Гербер М. В., 1973]. Реже встречается специфическая инфильтрация плевры с выпотом в плевральную полость. Гистологически картина легочного поражения характеризуется инфильтрацией бластньши клетками межальвеолярных перегородок или образованием перибронхиолярных муфт; в случаях высокого лейкоцитоза есть явления лейкостаза.
Диагностика лейкозного пневмонита осложняется еще и тем, что в терминальной стадии, как правило, бывает глубокая гранулоцитопения, на фоне которой обычная бактериальная пневмония протекает атипично изза отсутствия клеточной инфильтрации в очаге воспаления: скудны физикальные и рентгенологические данные. В связи с этим диагностику обычно приходится проводить ex juvantibus. При появлении одышки, цианоза, сухого кашля, интоксикации, даже если надежно локализовать пневмонический очаг не удается, назначают антибиотики широкого спектра действия. В связи с тем, что лейкозный пневмонит, как правило, развивается на фоне рецидива опухоли, неэффективность антибиотической терапии доказывает бластную инфильтрацию легочной ткани и необходимость смены цитостатического препарата. Нередко лейкозный пневмонит сочетается с бактериальной пневмонией.
В последние годы активная цитостатическая терапия, гаммаоблучение локальных лейкозных опухолей, применение антибиотиков широкого спектра действия, использование для лечения и профилактики геморрагий тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы, включение^ гепарина в терапию тромботических осложнений существенно изменили клиническую картину лейкоза. Практически исчезли обширные некрозы в полости рта, носа, развивавшиеся на почве распада лейкемических пролифератов, стали заметно менее выраженными геморрагии.
Классификация стадий острого лейкоза преследует сугубо практические цели: терапевтическую тактику и прогноз.
В настоящее время в связи с успехами цитостатической терапии лейкозов четкие границы стадий процесса определяют всю лечебную тактику. В одних случаях необходимо применение мощных комплексов цитостатических средств, направленных на искоренение (эрадикация — англ. синоним) лейкоза, в других — профилактика рецидивов с помощью длительного, но слабого цитостатического воздействия, в третьих — ликвидация местного рецидива. Но очень часто борьба за искоренение опухолевого роста становится невозможной, и врач вынужден ограничиваться удерживанием достигнутого частичного эффекта.
Эти принципиальные различия терапевтической тактики легли в основу классификации стадий, которые можно представить следующим образом:
первый острый период (развернутая стадия болезни), полная ремиссия, выздоровление, неполная ремиссия, рецидив с указанием, первый он или повторный, его локализации, терминальная стадия.
Накопленные к настоящему времени сведения о начальной стадии острого лейкоза настолькосскудны, что конкретно определить ее пока не удается. Чаще возможна ретроспективная оценка, когда, например, ограниченная опухоль из бластных клеток (в лимфатическом узле, коже, мозговых оболочках и т. п.) при нормальном составе костного мозга в дальнейшем обусловливает его обсеменение бластными клетками и выход их в кровь.
В связи с этим, например, изолированную лимфобластную опухоль лимфактического узла у ребенка наиболее разумно лечить по обычной программе для лимфобластного лейкоза.
Развррнутый период болезни характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом костного мозга (кроме малопроцентного лейкоза). Этот период с терапевтических и прогностических позиций неоднороден: первая атака лейкоза принципиально отлична от рецидива, развившегося на фоне цитостатической терапии; каждый последующий рецидив прогностически более тяжел, чем предыдущий, и часто требует новой комбинации цитостатиееских средств (хотя чувствительность лейкозных клеток к ранее применявшимся цитостатикам может вернуться); вссвою очередь ремиссия бывает полной или частичной.
К полной ремиссии относят состояния, при которых в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток или общее количество лимфоидных клеток менее ·40%, из них бластных клеток менее 5%; в крови лейкоцитов не менее 1,5·103 (1500) в 1 мкл, а тромбоцитов — не менее 1·105 (100 000) в 1 мкл; внекостномозговые лейкозные пролифераты отсутствуют [Hewlett et al., 1964].
Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет и более [Holland, Glidewell, 1972].
Неполная ремиссия представляет собой довольно разнородную группу состояний, которую характеризует или отчетливое гематологическое улучшение (существенное уменшшение процента бластных клеток в костном мозге при увеличении процента нормальных клеток, сочетающееся с улучшением состава крови), или исчезновение бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга, или уменьшение количества бластных клеток в спинномозговой жидкости при ликвидации клинических симптомов нейролейкемии, или некоторое подавление других очагов лейкемической пролиферации вне костного мозга и .. п.
Рецидив острого лейкоза может быть костномозговым (появление более 5% бластных клеток в пунктате) или местным — внекостномозговым с любой локализацией лейкемической инфильтрации. С чисто гематологических позиций следует выделять лейкемическую (с выходом бластов в кровь) и алейкемическую (без их появления в крови) фазы острого лейкоза.
Независимо от причины, вызвавшей ремиссию, гематологическая и клиническая картина болезни имеет закономерную динамику. Если у больного была лейкемическая фаза болезни, то при эффективной терапии бластные клетки в кров часто теряют характерную структурность ядерного хроматина и превращаются в лимфоцитоподобные клетки — леченые клетки. Иногда эта трансформация занимает 1—2 дня, чаще — несколько дней. Если лейкоз сопровождался интоксикацией, геморрагическим синдромом, то, несмотря на отсутствие прироста зрелых нормальных клеток в крови, самочувствие больного при эффективной терапии улучшается, а кровоточивость уменьшается. В дальнейшем уменьшается число лейкоцитов (в результате исчезновения преимущественно патологических клеток), наступает лейкопения различной глубины, а затем увеличивается число зрелых нормальных клеток. При лейкемической фазе болезни этап панцитопении перед восстановлением кроветворения практически обязателен.
Действительную полноту ремиссии в настоящее время определить не удается. Биопиия внутренних органов, предпринятая при спленэктомии, и рззультаты патологоанатомического исследования (при смерти больного от инфекционных осложнений) показывают, что небольшие пролифераыы недифференцированных бластных клеток в селезенке, почках, лимфатических узлах могут сохраниться и в состоянии ремиссии. Хромосомный анализ костного мозга также свидетельствует о возможности сохранения в течение длительоой (2 года) ремиссии 0,5—1% анеуплоидных клеток тех же, что были и до ремиссии, хотя миелограмма остается стойко нормальной (собственное наблюдение; анализ хромосом выполнил Е. К Пяткин). Микроскопия пунктата позволяет в отдельных случаях выявить среди бластов единичные несомненно патологические клетки (менее 1 %), которые не мешают считать ремиссию полной.
Иногда употребляется понятие клиническая ремиссия. Под ним понимают улучшение общего состояния больного, исчезновение септических осложнений, геморрагий. Однако гематологическая картина болезни меняется мало. В этих случаях правильнее говорить о клиническом улучшении без ремиссии.
Терминальному обострению лейкоза нередко предшествует частичная ремиссия. Как только патологические клетки становятся менее чувствительными ко всем имеющимся в нашем арсенале цитостатикам, чем нормальные родоначальные клетки костного мозга, иными словами, как только под влиянием цитостатиков гранулоцитопения или тромбоцитопения нарастает быстрее, чем уменьшается содержание бластных клеток, врач вынужден прекратить попытки получить полную гематологическую ремиссию. Начинается борьба за частичный положительный эффект.
Терминальная стадия острого лейкоза на первый взгляд не имеет определенных черт, однако наблюдение за больными показывает, что в развитии лейкоза неизбежно наступает момент, когда все цитостатические средства не только оказываются неэффективными, но процесс прогрессирует и на их фоне: нарастает гранулоцитопения, тромбоцитопения, появляются некрозы на слизистых оболочках и спонтанные кровоизлияния. К проявлениям терминальной стадии относится и возникновение очагов саркомного роста в коже, в миокарде, почках. Однако решающая роль в развитии терминальной стадии принадлежит прежде всего полному угнетению нормальных ростков кроветворения, а не органным поражениям, которые могли быть и раньше и не всегда означали бесперспективность терапии (например, при остром лимфобластном лейкозе специфическая инфильтрация оболочек мозга или яичек обычно ликвидируется при назначении цитостатиков, гммматерапии или, даже не исчезая, долго не ведет к генерализации процесса).
Понятие о терминальной стадии условное, оно отражает лишь современные терапевтические возможности и инкурабельный этап опухолевой прогрессии лейкоза.
Таким образом, диагноз острого лейкоза с указанием стадии болезни формулируется следующим образом: острый миелобластный (лимфобластный, промиелоцитарный и т. д.) лейкоз (полная ремиссия; первый рецидив — костномозговой или местный с инфильтрацией яичка и др.; частичная ремиссия — нейролейкемия при нормализации костного мозга; терминальная стадия), алейкемическая или лейкемическая фаза.
Любая форма острого лейкоза может сопровождаться первичной глубокой цитопенией. Выделение первичной цитопении в отдельную стадию неправомерно, так как во всех случаях речь идет о развернутом процессе, но протекающем с выраженным угнетением нормального кроветворения. Однако с терапевтических позиций этот феномен заслуживает внимания, так как в ряде случаев первичная цитопения бывает столь глубокой, что цитостатическая терапия по всем формальным признакам кажется противопоказанной, хотя только она в действительности и может привести к ремиссии.