Предлейкоз
Начальные проявления лейкоза иногда пытаются представить в виде самостоятельной патологии — предлейкоза [Killman, 1976]. Систематические наблюдения sa составом крови облученных людей показывают, что при развивающемся у них остром лейкозе в отдельных редких случаях могут обнаруживаться гематологические предвестники, заключающиеся в развитии цитопенического синдрома, иногда в проявлении признаков нерезко выраженного иммунного гемолиза, или неэффективного эритропоэза (увеличенного количества эритрокариоцитов в костном мозге и прогрессирующей анемии без ретикулоцитоза).
Обычно с развитием острого лейкоза при трепанобиопсии обнаруживаются отдельные скопления недифференцированных клеток с нуклеолами [Краевский Н. А., Неменова Н. М., 1959]. Поставить точный диагноз в этот период иногда невозможно, хотя обоснованные предположения и высказываются. Если при хромосомном анализе обнаруживается клон анеуплоидных клеток, то диагноз острого лейкоза становится несомненным.
Наиболее часты такие якобы преддейкемические стадии при остром эритромиелозе; нередко в этом случае обнаруживают клон клеток со структурно измененными хромосомами.
Во всех описываемых ситуациях по существу речь идет о ранних признаках лейкоза, но не об особом состоянии, которое еще не является лейкозом и может им не стать в результате какихто терапевтических мероприятий. Проблема предлейкоза подробно обсуждается в работах М.М.Дегтяревой (1979), Л. И. Дворецкого (1984), Б.В.Афанасьева (1983), Kass (1982).
Иммунологические тесты, направленные на выявление антител на поверхности клеток, особенно агрегатгемагглютинационная проба [Идельсон Л. И. и др., 1975], показали, что среди аутоиммунных гемолитических анемий около 5% составляют случаи начала острого лейкоза, который появляется у больных иногда спустя несколько лет после развития иммунного гемолиза.
Сидероахрестическая анемия, парциальная красноклеточная аплазия (ПККА), в ряде случаев гемолитическая анемия Маркиафавы—Микели, нередко предшествуют развитию лейкоза — предлейкемическое состояние. Вероятно, их взаимоотношение с лейкозом неоднозначно. С одной стороны, они как процессы, сопровождающиеся усиленной пролиферацией клеток-предшественниц красного ростка и — клетки-предшественницы миелопоэза, могут способствовать появлению нестабильности кариотипа этих клеток и лейкозогенезу. С другой стороны, поскольку красный росток, как показали Blackstock, Carson (1974), является опухолевым во многих случаях и при остром миелобластном или миеломонобластном лейкозе, гемолитический процесс может оказаться следствием действия на кроветворение уже имеющегося лейкемического клона возникшего на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. ВозможнЬ, подобн соотношение между процессом в красном ряду и лейкозом обнаружили при острол. миелобластном лейкозе человека В. С. ТерГригоров и соавт. (1978), найдя общий антиген у эритробластов при синдроме ПККА и у миелобластов, появившихся у больной, у которой развитию острого лейкоза предшествовала парциальная красноклеточная аплазия.
Обсуждая проблему начальных проявлений острых лейкозов, необходимо подчеркнуть, что во всех случаях, где удавалось обнаружить анеуплоидный клон или клон с какимнибудь дефектом в кариотипе, через тот или другой промежуток времени этот клон становился основой бластного лейкоза [Rowley et al., 1981; Anderson et al., 1981].
Одним из наиболее ярких объектов изучения лейкозогенеза являются случаи острого лейкоза, индуцированного цитостатическим воздействием. Чаще всего это бывает при применении мустаргена в комбинации МОРР и последующей лучевой терапии. Острый лейкоз в описываемых случаях часто начинается с длительной глубокой цитопении, причем появление аномального клона с дефектом в кариотипе на месяцы предшествует развитию бластоза, который может служить доказательным признаком острого лейкоза. И здесь, как и во всех других случаях, обнаружение клона с аномальным кариотипом есть признак лейкоза, уже имеющегося, но еще не давшего высокого бластоза ни в крови, ни в костном мозге.
Возникает вопрос о формальном диагнозе описываемых состояний, так как это имеет значение для выбора терапии.
Если обнаружен аномальный клеточный клон у больного с цитопенией, то следует ставить диагноз острого лейкоза. При нормальном кариотипе диагноз острый лейкоз невозможен и ставится синдромологический диагноз: апластический синдром (апластическая анемия с очаговой гиперплазией недифференцированных элементов в костном мозге), тромбоцитопенический синдром, гранулоцитопения неясного генеза и т. д. Предлагаемый по FAB классификации термин миелопоэтическая дисплазия не способствует диагностической ясности, так как под этим названием объединены не только обсуждаемые начальные проявления острых лейкозов до развития бластоза, но и хорошо диагностируемый малопроцентный лейкоз, и хронический миеломоноцитарный лейкоз, и ряд неясных гематологических синдромов, и нелейкозные длительные зрелоклеточные моноцитозы.
Из FABклассификации в части, касающейся обсуждаемых состояний, следует одно важное положение: больные с этими состояниями до развития значительного бластоза не должны получать цитостатических препаратов, так как они не препятствуют развитию острого лейкоза, но ускоряют смерть больных. По мнению авторов FABклассификации, наличие в костном мозге менее 30% бластов является аргументом против начала цитостатической терапии: в этом случае следует ограничиваться лишь симптоматическими заместительными переливаниями эритроцитов, при тромбоцитопении — небольшими дозами преднизолона короткими курсами. При нарастании бластоза целесообразно использовать цитозар с тиогуанином (в течение 5— 7 дней по 100 мг/м2 каждого препарата по 2 раза в сутки; тиогуанин внутрь, цитозар внутривенно или подкожно); другая программа лечения—цитозар по 10—20 мг подкожно 1 раз в день в течение 2 нед.
Ответ на цитостатическую терапию острых лейкозов, начинавшихся с длительной фазы предлейкоза, в целом существенно хуже, чем обычных острых лейкозов.
Одним из признаков будущего острого лейкоза может быть немотивированный моноцитоз, который в отличие от хронического моноцитарногс лейкоза не сопровождается полиморфноклеточной гиперплазией клеток i трепанате костного мозга. Природа такого моноцитоза, появляющегося нередко за несколько лет до развития лейкоза, не совсем ясна. Поскольку в таких случаях затяжного моноцитоза затем развивается миелобластнь или миеломонобластный острый лейкоз, или острый эритромиелоз на фоне предшествующей нейтропении, можно думать, что сами по себе моноциты i этих случаях не лейкемические по природе, и их уровень повышается в результате лейкемического подавления нейтрофилопоэза (сходным образом реактивный моноцитоз развивается при наследственной нейтропении). Впрочем, подобные рассуждения нуждаются в доказательствах.
В заключение необходимо подчеркнуть следующее: во всех классификациях лейкозов существует группа неклассифицируемых опухолей, в основном это ситуации предлейкоза. Во избежание диагностической путаницы неоправданных грубых и ошибочных терапевтических вмешательств следую помнить, что отсрочка лечения острого лейкоза, проделывающего фаз^ предлейкоза, — благо для пациента, а не вред. Разумное ожидание иногда затягивающееся на несколько лет! — не является ни врачебно ошибкой, ни показателем плохо поставленной гематологической службы