Острые лейкозы
Опыт показал, что действительное начало лейкозов не имеет клинической картины: больные чувствуют себя совершенно здоровыми вплоть до повсеместного расееления опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений, связанных с опухолевыми разрастаниями.
Появление лейкозных клеток в костном мозге приводит к угнетению нормального кроветворения. При острых лейкозах обычно развиваются инфекции, обусловленные уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость изза тромбоцитопении, отмечаются слабость, еердцебиение и одышка в связи с анемией. Все эти признаки могут быть лишь поводом для обращения к врачу, но сами по себе они не имеют диагностической ценности и не являются ранними признаками опухолевого роста, хотя нередко больной утверждает, что до их появления он чувствовал себя совершенно здоровым.
Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически — по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге. Скольконибудь характерного начала, какихлибо специфических внешних признаков, свойственных острым лейкозам, найти не удается. Более того, трудно представить состояние, которого могло бы не быть в начале острого лейкоза. Катар верхних дыхательных путей, ангина, воспаление легких, картина менингита или опухоли спинного мозга, упорный тяжелый радикулит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, появление опухоли в глубине подкожной клетчатки или в коже, отчетливая связь появившихся опухолей (чаще лимфатических узлов) с инфекцией, болезненность или полная безболезненность (последнее бывает чаще, но отнюдь не всегда) увеличенных лимфатических узлов, боли в костях, беспричинный субфебрилитет или высокая лихорадка, боли в суставах с характерной для ревматоидного артрита утренней скованностью — все эти явления при острых лейкозах можно встретить в качестве первого признака, заставившего больного обратиться к врачу.
При любом неясном или затянувшемся заболевании необходимо производить исследование крови (полный анализ). Оно может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
Гематологическая картина острых лейкозов может быть двоякого рода. При выходе бластных клеток в кровь в ней встречаются одновременно молодые — бластные — клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты. Однако в мазке крови содержание промиелоцитов и миелоцитов при острых лейкозах невелико и провал в формуле между молодыми и зрелыми клетками сохраняется (В. А. Бейер). Если бластные клетки не обрели еще способность к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к какимто нарушениям в организме, то их достаточно много в костном мозге. При этом, как правило, будут нарушения в составе клеточных элементов кроии: лейкопения, анемия, тромбоцитопения либо панцитопения.
Следует считать обязательным пункционное исследование костного мозга во всех случаях повторно обнаруживаемых непонятных цитопений. При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток практически всегда, если в крови уже обнаруживается цитопения. "исключением из этого правила могут Ъыть редкие случаи затяжного начале острого лейкоза, когда бластные клетки обладают выраженным нитопени ческим эффектом, но еще не успели дать значительных разрастании; точно так же при появлении с самого начала острого лейкоза аутоиммунной цитопении (аутоиммунные цитолитические состояния могут осложнять течение любого лейкоза) процент бластных клеток в костном мозге может быть невелик.
Малопроцентный острый лейкоз характеризуется невысоким содержанием бластных клеток в крови (менее 10—20%) и иногда еще меньшим бластозом в костном мозге. Однако диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно у пожилых людей, не столь уж сложна, так как в периферической крови ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в количестве нескольких процентов не встречаются.
Безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток (нежнохроматиновой — тонкосетчатой с равномерными окраской и калибром нитей хроматина). Никакие узкоплазменные с гомогенной структурой ядра и единичными нуклеолами клетки, никакие так называемые микрогенерации бластов, не имеющих явной структурности и равномерности нитей хроматина, никакие крупные с голубыми нуклеолами, но с толстыми грубыми нитями хроматина клетки, если обнаружены только они и нет классических бластов, не могут быть отнесены
Вместе с тем приходится учитывать, что лейкозные бласты i разнородны даже в оином и том же случае, в оцном мазке. Голь к описанных типичных форм может быть сравнительно немного, а оси
массу клеток опухоли составляют элементы либо со смазанной структ,
либо с грубой и неправильной сетью хроматина, но с нуклеолами, и т. п. Все подобные клетки при счете миелограммы или гемограммы могут относиться к категории оластов лишь тогда, когда настоящие оласты составляют десятки процентов. Во всех остальных случаях атипичные клетки к бластам относить нельзя (никаких мне кажется, по мнению консультанта, профессора и т. п. допускать нельзя, так как настоящий бласт двояко не трактуют): таким клеткам дают словесный портрет — их точно описывают, но не называют бластами.
Все сказанное приобретает особое значение при установлении ремиссии острого лейкоза, при которой процент бластных клеток в костном мозге не должен превышать 5. Завышение, равно как и занижение, процента может иметь роковые последствия. При оценке лимфоидных клеток важно ориентироваться на содержание миелокариоцитов в мазке: при малой его клеточности (например, при агранулоцитозе) могут преобладать молодые с узкой цитоплазмой, иногда с нуклеолой (особенно у детей), но с гомогенной структурой хроматина лимфоидные клетки. Это клетки-предшественницы, но не бласты. Их надо относить к категории лимфоидных клеток. Глыбчатой структуры нормальных лимфоцитов они не имеют. Обнаружение более 20—30 (на 100 миелокариоцитов) круглоядерных, напоминающих бласты клеток в костном мозге обычно приходится расценивать как высокое содержание атипичных, требующих точного морфологического оиисания клеток, но к бластам их относить нельзя.
В некоторых случаях острый миелобластный лейкоз начинается с повышения в крови уровня всех молодых клеток: и бластных, и промиелоцитов, и миелоцитов, и метамиелоцитов, и т. д. В такой ситуации нелегко отвергнуть предположение о начале хронического миелолейкоза, сразу приобретшего черты терминальной стадии — бластного криза. Здесь на помощь приходит хромосомный анализ: в случае острого лейкоза он не обнаруживает Ph хромосомы. Впрочем, там, где хромосомный анализ невозможен, дифференциальная диагностика бластного криза хронического миелолейкоза и острого миелобластного лейкоза не имеет большого практического значения, так как терапия в обоих случаях будет одинаковой.
Значительные трудности в диагностике может представить острый иммунный гемолиз, сопровождающийся резким увеличением уровня ретикулярных клеток в костном мозге —до 10—20%. Эти клетки иногда ошибочно принимают за бласты, хотя они всегда имеют грубую структуру хроматина и крупные синие нуклеолы; кроме того, при анализе в костном мозге резко повышен уровень эритрокариоцитов, а в крови — высокий ретикулоцитоз.
Возможна и такая ситуация, когда наряду с невысоким процентом бластных клеток в пунктате костного мозга имеется обрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне миелоцитов или промиелоцитов, чаще наблюдающийся при иммунной нейтропении или агранулоцитозе. Затруднение в диагностике особенно велико тогда, когда в анализах крови нет бластов и нет тромбоцитопении, а бластные клетки в пунктате костного мозга не отличаются атипизмом и по соотношению ядра и цитоплазмы, отсутствию зернистости в цитоплазме напоминают нормальные клетки-предшественницы в форме бласта. Именно здесь сомнение может разрешить трепанобиопсия, позволяющая обнаружить при остром лейкозе пролифераты молодых клеток.
Иногда врач не может поставить диагноз в связи с цитопеническим синдромом, хотя и подозревает острый лейкоз. В этих случаях приходится ждать несколько недель, месяцев и повторять все исследования снова. Необходимо подчеркнуть, что некоторая часть запоздалых диагнозов обусловлена сокращенными исследованиями крови, когда при анемии оказываются неподсчитанными тромбоциты и ретикулоциты.
В начале острого лейкоза возможна анемия — либо нормохромная, либо несколько гиперхромная — цветовой показатель достигает 1,2—1,3. Особенно выражена тенденция к гиперхромии при остром эритромиелозе;
при этом отмечается значительное число макроцитов. Количество тромбоцитов в большинстве случаев либо снижено, Либо нормально. Однако встречаются очень редкие случаи острых лейкозов (по-видимому, нелимфобластных) с гипертромбоцитозом, достигающим нескольких миллионов в 1 мкл;
обнаруживаются иннеобычайные формы тромбоцитов больших размеров с голубой цитоплазмой.
Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено, но вместе с тем встречаются случаи, когда первым клиническим симптомом является и высокий лейкоцитоз с преобладанием бластных клеток в гемограмме.
Довольно часто при острых лейкозах в крови встречаются единичные эритрокариоциты. Они меют существенное дифференциальнодиагностическое значение: их нет и при реактивных состояниях (исключаяггемолиз, лейке моидные реакции на рак) и инфекционном мононуклеозе.
В отдельных очень редких случаях отмечается эритроцитоз (более 5·106 в 1 мкл), предшествующий развернутой картине острого лейкоза. Если выход в кровь эритрокариоцитов, как и появление в крови миелоцитов и промиелоцитов, может быть связан с нарушением структуры костного мозга, разрастанием бластов (подобная крртина кровиббывает и при метастазах рака в костный мозг), то макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, а также нередко наблюдаемый феномен мегалобластоидности эритрокариоцитов, вероятно, связаны с дефектностью самих предшественников красного ряда, которые, будучи уже лейкозными, сохраняют некоторую способность к дифференцировке.
СОЭ при острых лейкозах нередко увеличена более или менее значительно, но может быть и нормальной.
Описанная картина крови связана с первичным, обусловленным самим лейкозом процессом и существенно меняется под влиянием цитостатической терапии; кроме того, она неодинакова при различнхх формах острого лейкоза.