Классификация лейкозов
Существующие классификации лейкозов основываются на отдельных стабильных ввойствах клтток, которыми представлен лейкоз: это либо клетки — источники лейкоза, либо их более дифференцированное потомство.
Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: острые и хронические [Roux, 1890; Cabot, 1894]. В начале XX века острый лейкоз стали подразделять на лимфобластный, или лимфатический, и ииелобластный, или миелоидный, варианты, причем морфологический и цитохимический критерии дифференциации этих вариантов родились почти одновременоо.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Названия форм острого лейкоза происходят от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобаасты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого.
В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составяяют морфологически зрелые клетки (например, лимфоциты при лимфолейкозе, эритроциты при эритремии).
В прошлом деление лейкозов на острые и хронические отражало в основном течение болезни: больные острым лейкозом, как правило, жили мало, а хроническим — существенно дольше. Однако для конкретного больного диагноз устанавливается не задним числом, поэтому течение болезни нельзя принимать в расчет при отнесении лейкоза к хроническим или острым. Иногда встречаются случаи затяжного течения острых лейкозов (с применением современных цитостатических препаратов это участилось) и, напротив, бурное течение хронических лейкозов. Поскольку диффрренцировка лейкозов на острые и хронические опирается на морфллогию опухолевых клеток, выделение подострых лейкозов (иногда в литературе этот термин встречается) неоправдано, так как клиническая характеристика болезни не принимается в расчет при выделении двух групп лейкозов [Фрейфельд Е. И., 1947].
Морфологическая характеристика миелоидного острого лейкоза появилась после 1900 г., когда Naegeli описал миелобласт. В этом же году Brandenburg (цит. Меуег 1903), в 1903 г. Меуег, применив гваяковую пробу, показали, что миелоидные клетки в отличие от лимфоидных содержат в цитоплазме оксидазу. В 1909 г. Schuttze написал обобщающую работу К дифференциальному диагнозу лейкемии, в которой указывал на необходимость использовать химические методы, в частности, различные пробы на оксидазу, для определения миелобластной или лимфобластной природы острой лейкемии.
В 1913 г. Reshad, SchillingTorgau описали морфологические особенности третьей — монобластной — формы острого лейкоза. Значительно позже стали известны некоторые цитохимические свойства моноцитов и бластных клеток при монобластном лейкозе [Schmalzl, Braunsteiner, 1968].
В 1957 г. Hillestad впервые описан острый промиелоцитарный лейкоз. Специфический цитохимический тест на острый промиелоцитарный лейкоз найден в 1966 г. [Баранов А. Е. и др., 1966; Воробьев А. И. и др., 1968].
В 1964 г. в Кембридже определена цитохимическая характеристика каждой из форм острого лейкоза [Hayhoe et al., 1964], позволившая их классифицировать.
Создание единой объективной классификации стало особенно важным в связи с развитием цитостатической терапии острого лейкоза. Таблица 8. Критерии диагностики отдельных форм острых лейкозов
Форма лейкозаРеакция на пероксидазуРеакция с Суданом черным (на липиды)Реакция на кислую фосфатазуPASреакция (на гликоген)Реакция на альфа нафтилацетат эстеразуРеакция на хлорацетатэстеразуРеакция на кислые сульфатированные мукополисахариды формыострого лейкеуза, выделяемые по гчстохимчческой характеристике
И морфологический, и цитохимический подход к классификации or рается на сопоставление патологических клеток с их нормальными пр< шественниками. Оба подхода правомерны. Однако с введением hobi комплексов цитостатических средств, с появлением длительных ремисс! сменяемых рецидивами, рефракторными к ранее эффективным цитоста! ческим препаратам, стала очевидна изменчивость в первую очередь фор? и величины ядер и цитоплазмы лейкозных клеток [Воробьев А. ] 1968, 1970].
При классификации острых лейкозов необходимо опираться на отн сительно стабильные признаки заболевания, в противном случае разн) стадии одного и того же лейкоза могут оказаться в различных классиф кационных группах. Этому требованию из известных пока более все удовлетворяют классификации, основанные на цитохимических особенн стях патологических клеток.
В табл. 8 приведены основные формы острых лейкозов человека соответствии с данными литературы [Воробьев А. И. и др., 1973; Л рие Ю. И., 1974; Дегтярева М. М., 1974; Файнштейн Ф. Э. и др., 198( и рекомендациями ВОЗ (1976), гистохимические особенности цитоплазм властных клеток, позволяющие определить эти формы, а также некоторь морфологические и клинические их критерии.
В 1976 г. была разработана классификация острых лейкозов гемат логами Франции, Америки и Британии (FAB), основанная на морфолог ческих признаках клеоок, а позже (1980 г.) и на цитохимических. Э классификация, по существу, опирается на те же морфологические и цит химические критерии, что и классификация острых лейкозов, разработан в 1964 г. в Кембридже, и они мало отличаются друг от друга. Как и классификации 1964 г., в FAB выделяются острый миелобластный (острь миелоидный — по FAB), миеломонобластный (острый миеломоноц) тарный — по FAB), промиелоцитарный, монобластный (острый мон цитарный—по FAB), лимфобластный, недифференцируемый лейкозы эритромиелоз. Однако острые миелоидный и моноцитарный лейкозы пo^ разделяются на варианты с созреванием и без созревания бластов в зав симости от наличия в мазке костного мозга более дифференцированны элементов соответствующего ряда; острый лимфобластный лейкоз подразд* ляется на варианты в зависимости от степени полиморфизма представл ющих его бластных клеток и их ядер.
Острые лимфобластные лейкозы по FAB делятся в зависимости о формы ядра и цитоплазмы. Однако так как эти признаки у бластных клето нестабильны, а закономерно меняются в зависимости от стадии лейкоз. основанная на них классификация не очень надежна. Это именно то случай, когда один и тот же процесс оказался в разных клaccификaциo^ ных группах в связи с игнорированием закономерностей опухолевой прс грессии.
Новым в FABклассификации лейкозов является введение так называв мой миелопоэтической дисплазии, включающей, с одной стороны, процес< еще не определимый как сстрый лейкоз — рефракторную анемию без бластс за, с другой — процесс, уже представляющий собой лейкоз — рефрактерну! анемию с бластозом (менее 30%), иными словами, острый малопроцентны лейкоз. К миелопоэтической дисплазии, кроме этих двух, отнесены следу ющие синдромы, перечисленные в классификации (см. с. 186).
Выделение миелопоэтической дисплазии, на наш взгляд, являете:
крайне неудачным. Хотя ряд патологических состояний, предшествующи:
развернутой картине острого лейкоза, иногда классифицировать невозможнс их объединение с хорошо определимым малопроцентным лейкозом или i I началом острого лейкоза, когда высокий (но меньше 30) процент бласто: I. Морфологическая (FAB) классификация острых нелимфобластных лейкозов диагностические критерии (по Mertelsman с соавт., 1980)
Классификация хронических лейкозов, так же как и острых, подчинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особенность:
они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновои доброкачественной опухоли.
Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, и составляющих субстрат опухоли.
Все лейкозы могут сопровождаться развитием соединительной ткани в костном мозге, что обусловливает своеобразие морфологической и отчасти клинической картины болезни. Однако эта особенность — развитие фиброза — свойственна не только лейкозам, но и ракам, и саркомам (негемобластозам) и не определяет формы процесса. Соединительная ткань развивается вторично, в ответ на индукцию со стороны опухолевых клеток. Морфологически клетки фиброзной ткани не несут какихлибо черт атипизма, характеризуются поликлональностью, как показал Fialkow при сублейкемическом миелозе (1978), т. е. не являются опухолевыми. В ремиссии острых лейкозов и хронического миелолейкоза миелофиброз исчезает.
В последние годы существенно изменились сведения обо всей группе лимфатических лейкозов, острых и хронических. Выделены следующие отличающиеся по иммунологическим маркерам и ответу на терапию варианты острого лимфобластного лейкоза: ни Т ни В острый лимфобластный лейкоз, Тлимфобластный острый лейкоз. Влимфобластный острый лейкоз, преВ и преТлимфобластные лейкозы, ни Т ни Влимфобластный острый лейкоз с Рпхромосомой.
В группе хронического лимфолейкоза также выделены новые формы и доказано самостоятельное значение отдельных уже известных, но мало упоминающихся форм в связи с возможностями их лечения. Одни из этих форм в перечне лейкозов мы даем, другие описываем в главе, посвященной хроническому лимфолейкозу.
В настоящее время с помощью моноклональных и поликлональных антисывороток пытаются определить маркеры миелоидных клеток (подобно тому, как были установлены маркеры клеток лимфатической природы) и идентифицировать отдельные формы лейкозов. Оказалось, что такие маркеры у клеток гранулоцитарного и моноцитарного рядов меняются по мере дифференцировки. Маркеров, строго специфичных для клеток этих рядов миелопоэза, пока не выявлено, вместе с тем с помощъта аутолэритрсук.аруюи.итариой сыворотки найдены маркеры, специфичные для клеток красного ряда [van der Reijden et al., 1983].
В. С. ТерГригоров, Л. И. Идельсон с соавт. (1978) показали, что антиген нормальных эритрокариоцитов, выявленный впервые Е. С. Иевлевой в 1974 г., определяется и у эритрокариоцитов при остром эритромиелозе. Вместе с тем и эти авторы, и van der Reijden с соавт. нашли, что в отдельных случаях острого малопроцентного лейкоза, где была доказана миелобластная природа эластов, а также при остром промиелоцитарном лейкозе бластные клетки могут содержать антиген, свойственный эритрокариоцитам. Это не дает основания считать подобные случаи острым эритромиелозом. Появление общих антигенов у дифференцированных миелоидных клеток при напряженном гемопоэзе (реактивном или опухолевом), по-видимому, связано с их происхождением из общей полипотентной миелоидной клетки-предшественницы и с тем, что в условиях патологии эти клетки могут дифференцироваться до зрелых элементов, минуя некоторые стадии созревания (см. главу Кроветворение). Иммунологические методы позволяют обнаружить отдельные антигены лимфатических клеток, например, Тлимфоцитов, на клетках миелоидной природы и, наоборот, Тантигены у клеток Влимфатического ряда [Bettelheim et al., 1982; Schroff, Foon, 1982; van der Reijden et al., 1983].
Несмотря на перекрест признаков, который обнаруживается иногда при иммунологическом, цитологическом и цитохимическом изучении природы кроветворных клеток, в целом эти методы позволяют сегодня выделять достаточно четко отдельные формы лейкозов, и редкие исключения из этого правила, очевидно, не позволяют отрицать возможность идентификации нормальных и опухолевых клеток с помощью данных методов. По-видимому, этих фактов (перекрест миелоидных и лимфатических признаков у одной и той же клетки) недостаточно также для суждения о происхождении какой-либо формы лейкоза на уровне стволовой клетки.
Итак, в прошлом·классификация лейкозов опиралась только на определенные морфологические принципы. Сейчас лейкозы разделяются на формы по морфологическим особенностям, способности клеток секретировать определенный иммуноглобулин, месту их преимущественной пролиферации, возрасту больных, иммунологическим маркерам поверхности опухолевых элементов, и их поведению в культуре, по характеру хромосомных нарушений. Сама классификация превратилась в перечень разнообразных, опухолей, где нередко границы между собственно лейкозом и гематосаркомой становятся трудно определимыми. В данном руководстве мы не говорим о классификации лейкозов, а приводим их перечень. Такой подход избавил авторов от необходимости искать общность поведения или развития гемобластозов и их внешних черт. Конечно, морфологическая основа разделения лейкозов на острые и хронические остается незыблемой и не нуждающейся в дальнейшем обсуждении.
Перечень лейкозов
Острые лейкозы
Острый миелобластный (спонтанный и индуцированный)
Острый миеломонобластный (основная форма и псевдопромиелоцитарный вариант)
Острый монобластный
Острый промиелоцитарный (макрогранулярный, микрогранулярный вариант)
Острый эритромиелоз (острые эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластньш)
Острый мегакариобластный (основная форма, и вариант с миелофиброзом)
Малопроцентный
Острый лимфобластный лейкоз детей (ни Т ни Вформа, Тформа,ппреТформа, Вформа, преВформа, ни Т ни Вформа с Phхромосомой)
Острый лимфобластный. лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей)
Острый плазмобластный
Острый макрофагальный
Острый недифференцируемый
Острый неклассифицируемый
Хронические лейкозы
Хронический миелолейкоз (варианты с Рпхромосомой взрослых, стариков и риант без РЬхромосомы)
Ювенильный хронический миелолейкоз с Рпхромосомой
Детская форма хронического миелолейкоза с Рпхромосомой
Сублейкемический миелоз (собственно сублеикемический миелоз, миел0фиб{ остеомиелосклероз)
Эритремия
Хронический мегакариоцитарный
Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процет базофилов)
Хронический эритромиелоз
Хронический моноцитарный (собственно моноцитарный взрослый и детский миеломоноцитарный)
Хронический макрофагальный
Хронический тучноклеточный
Хронический лимфолейкоз (костномозговая форма, основная прогрессирующ доброкачественная, опухолевая, Тформа, пролимфоцитарная, с секрецией парап] теина)
Волосатоклеточный лейкоз
Болезнь Сезари
Макроглобулинемия Вальденстрема Миеломная болезнь 1 Парапротеинемические Болезни тяжелых цепей | гемобластозы Болезни легких цепей
В некоторых классификациях выделяются .и острый эозинофильнь и острый базофильный лейкозы [Kass, 1982]. Нам не приходилось виде острый лейкоз, зернистость цитоплазмы клеток которого напоминала f эозинофильный миелобласт. Мы наблюдали острый лейкоз с клетка!^ имевшими обильную крупную темную зернистость, отдаленно напоминавши базофил. Гистохимический анализ не обнаружил в этих клетках сульфат рованных кислых мукополисахаридов, зернистость в них вообще не бы. гистохимически определимой и этот случай был отнесен в разряд некла сифицируемых острых лейкозов. Наши наблюдения, естественно, ни в кое случае не позволяют отрицать возможность существования и базофильног и эозинофильного острых лейкозов. В терминальном периоде все лейкоз могут напоминать друг друга.
Известные сейчас группы лейкозов образуют своеобразные семейст] сходный опухолей, не имеющих взаимопереходов, т. е. отличающихс от стадий опухолевой прогрессии.
Семейство хронического м иелолейкоза, т. е. опухолей, cyl страт которых создают прежде всего зрелые и созревающие клетки гранулоцитарнь рядов, состоит из следующих форм: хронический миелолейкоз с Рпхромосомой; xpi нический миелолейкоз без РЬхромосомы; ювенильный хронический миелолейк< без PhxpOMOcoMbi со 100% фетальным гемоглобином в эритроцитах (при другн формах этот признак отсутствует); детская форма хронического миелолейкоза Р^хромосомой, протекающая с увеличением лимфатических узлов и резистен ностью к терапии; хронический миелолейкоз стариков с Рпхромосомой, очень ме; ленно прогрессирующий; сублеикемический миелоз.
Хотя сегодня нельзя точно назвать клетку, из которой возник каждый из эти лейкозов, можно указать уровень клеточных дифференцировок, не ниже которог он появился. Если для всей Рппозитивной группы лейкозов источник лейкозогенеэ лежит не ниже клетки — предшественницы миелопоэза (все эти лейкозы, как правил трехростковые), то для ювенильной формы со 100% фетального гемоглобина источни лейкозогенеэа находится среди тех же клеток, но активное их участие в кроветворени приходится на антенатальный период, так как именно в это время фетальный гемоглобин присутствует почти в 90% эритроцитов. Есть основания думать, что такой трехростковый лейкоз, как сублейкемический миелоз и его гистологические варианты — миелофиброз, остеосклероз и редкие необычные варианты этого лейкоза, имеет свою специфичсскую клеточную основу, которая, по-видимому, функционирует лишь у взрослых, так как в детском и юношеском возрасте этот вид лейкоза не встречается.
Семейство эритрокариоцитарных х ронических л е и к о з о в состоит из двух форм: эритремии простой, где отмечается исключительно эритроцитоз без увеличения содержания других клеток системы миелопоэза в крови и костном мозге, и чаще встречающейся формы и с эритроцитозом, и с одновременным увеличением в крови и костном мозге количества элементов гранулоцитарномегакариоцитарных ростков. Если во втором случае источником лейкозогенеза является клетка — предшественница миелопоэза, то в первом ею может быть уже клетка — предшественница собственно эритропоэза.
Неоднородный источник лейкозогенеэа наблюдается среди острых эритромиелозов. Хотя сейчас чаще всего понятие "острый эритромиелоз" относится ко всей группе острых лейкозов, где субстратом опухоли являются преимущественно эритрокариоциты, в этой группе лейкозов отмечается стабильная неперекрещивающаяся неоднородность.
Наиболее распространен острый эритролейкоз, при котором наряду с молодыми формами эритрокариоцитов встречаются с самого начала (или вскоре) миелобласты. Этот лейкоз возникает из клетки не ниже общей предшественницы граиулоцитов и эритрокариоцитов. При нем мегакариоцитарный и моноцитарный ростки, видимо, не вовлечены в опухолевый рост. Несколько реже встречается собственно эритромиелоз, представленный от начала и до конца процесса молодыми эритрокариоцитами и своеобразными бластами без признаков их принадлежности к гранулоцитарному ростку. Этот лейкоз может иметь своим источником клетку — предшественницу эритропоэза. Третьей формой опухоли является описанный также Ди Гульельмо эритромегакариоцитарный лейкоз, характеризующийся разрастанием аномальных эритрокариоцитов и аномальных мегакариоцитов. Этот редкий вариант лейкоза может иметь своим источником общую предшественницу эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Наконец, возможен эритролейкоз, вовлекающий все 3 ростка миелопоэза и, следовательно, общую клетку — предшественницу миелопоэза (М. М. Дегтярева). Хронический эритромиелоз трудно анализировать, так как он редко встречается.
Семейство хронических и острых моноцитарных лейкозов сейчас разделяют на ряд морфологически неодинаковых форм, не имеющих взаимопереходов. Хронический моноцитарный лейкоз (известны две его формы: редкая — у маленьких детей, более частая — у пожилых людей) обычно протекает с увеличением содержания моноцитов в крови, но без изменения в составе гранулоцитарного ростка. Существенно реже встречается хронический миеломоноцитарный лейкоз с моноцитозом в крови и омоложением состава гранулоцитов.
В группе острого монобластного лейкоза отмечается похожая картина: существует острый монобластный лейкоз и острый миеломонобластный лейкоз. В последнем случае в свою очередь возможны два гистохимических варианта процесса: в одном гранулоцитарные признаки отмечаются в миелобластах, а моноцитарные — в монобластах, в другом и те, и другие бласты несут в себе одновременно признаки обоих ростков. Оказалось, что и созревающи клетки, например, миелоциты, при остром миеломонобластном лейкозе или при хроническом миелолейкозе могут иметь цитохимические признаки и гранулоцитарного, и моноцитарного ряда [Тихонова Л. Ю., 1980]. Все эти факты позволяют предполагать, что моноцитарная группа лейкозов происходит не только из клетки — предшественницы миелопоэза, дифференцирующейся в направлении моноцитопоэза через КОЕГМ или КОЕМ, но и непосредственно из этих клеток схемы кроветворения — КОЕГМ или из собственно КОЕМ.
Подтверждением такого предположения служит анализ двух случаев острого миеломонобластного лейкоза, развившегося у больных, гетерозиготных по ГбФД, проведенный Fialkow и Singer (1979). Моноклональными у данных больных были только лейкоциты, а клетки красного ряда были поликлональным — нелейкозными. Следовательно, как доказывают такие случай, возможно развитие какой-либо из форм миелоидного лейкоза из клетки-предшественницы соответствующего ряда или из бипотенциальной клетки-предшественницы, а не из общей клетки-предшественницы миелопоэза, или лейкоз, действительно, происходит из этой клетки, но по какой-то причине не дифференцирующейся (запрет дифференцировки?) в направлении красно ростка.
Весьма своеобразны взаимоотношения моноцитарного и, по-видимому, достато но редкого макрофагального лейкоза. Степень их родства неясна. Острый макроф гальный лейкоз сопровождается (наблюдение нашей клиники) увеличением селезенк печени, разрастанием в них и костном мозге макрофагов различной степени зрелое" до бластных форм включителнно. В связи с этим можно говорить об острых и хрон| ческих формах этого лейкоза. Макрофагальные лейкозы протекают с выражение гипертермией, вероятно, обусловленной специфической продукцией этих клеток (ма1 рофаги являются продуцентами эндогенного пирогена). Однако никаких переходнь форм между макрофагами и моноцитами при этом лейкозе ни в крови, ни в костно мозге нет, моноцитоз непостоянен, природа его неясна.
Сегодня очень мало фактов для определения клеточного источника макрофагал ного лейкоза. Можно, конечно, допустить, что макрофагальный лейкоз порожден м:
тантным моноцитом — в общемто зрелой клеткой, которая, как это принято считат является предшественницей всей макрофагальной системы. Вместе с тем нельзя исклк чить, что в макрофагальной системе существуют параллельные линии клеточных пре;
шественниц, т. е. макрофаги могут иметь и самостоятельное развитие из своей и общей с моноцитом клетки-предшественницы.
Семейство лимфатических лейкозов. Несмотря на неполнот сегодняшних представлений о кроветворении в лимфатической его части, знание ант генных характеристик отдельных ступеней системы лимфопоэза, умение узнавать эч антигенные маркеры позволили довольно точно определить, какими лимфатическим клетками представлены отдельные формы острых и хронических лейкозов лимфат ческой природы, лимфоцитомы и лимфосаркомы. Показано клеточное представител] ство, установленное для отдельных форм лимфатических гемобластозов.
Формы острого лимфобластного еейкоза перечислены выше. Сходное с ними кл< точное представительство, установленное по антигенным характеристикам, имегс лимфосаркомы.
Из хронических лимфатических лейкозов сегодня известна клеточная характ* ристика хронического лимфолейкоза (Вклеточного и Тклеточного), пролимфоцг тарного (В и Т) [Catovsky et al., 1979; Han et al., 1982]. Когда выяснилось, каким антигенами и рецепторами обладают лимфоцитыхелперы и лимфоцитысупрессорь оказалось, что есть лимфатические Тклеточные опухоли, представленные этими клет ками. Так, лимфоматозы кожи (форма Сезари, грибовидный микоз) оказались пред ставленными Т*клетками — хелперами, сохранившими функциональную активност своих нормальных предшественников. В некоторых случаях болезни Сезари, например клетки опухоли способствуют образованию антител Влимфоцитами. Тлимфоцитарньп лейкоз взрослых (Adult Tcell leukemia — ATL), найденный у японцев [Uchiyama e al., 1977; Hanaoka et al., 1982], протекающий с поражением кожи, имеющий своеоб разную морфологию лимфатических клеток с конволютированной формой ядра, тож1 большей частью представлен клетками с антигенной характеристикой Тлимфоцитов хелперов, но соответствующих супрессорам по своей функциональной активност! [Watanabe et al., 1982]. Иное при Тклеточной форме хронического лимфолейкоза опухолевые лимфоциты там бывают и хелперами, и супрессорами [Aisenberg et al. 1982].
Изучение нормальных и лейкозных лимфоидных клеток позволило обнаружит) у них несколько антигенов, которые являются, по-видимому, антигенами ранних гемо поэтических клеток-предшественниц, так как одни из них были найдены и у В, и } Тлимфоцитов, а другие — у клеток как лимфатической, так и миелоидной природы
Антигенное родство миелоидных и лимфатических клеток, особенно на ранни? стадиях, не случайно, так как система иммунокомпетентных клеток, по-видимому есть производное миелопоэза. Не следует считать опасной ересью возможность существования и общих предшественников (возможно, шунтового типа) для некоторые элементов лимфатического и миелоидного рядов, как это уже доказано для всех рядо! кроветворения в миелоидной группе клеток. Однако случаи смешанных лейкозов (скорее, сочетания лейкозов лимфатической и миелоидной природы), как уже упоминалось, очень редки.
Пока нет надежных оснований для утверждения, что какието формы лейкозов рождаются на уровне стволовой клетки. Можно предполагать появление отдельных форм лейкозов на уровне очень ранних полипотентных клеток-предшественниц, имеющих антигенные маркеры, общие для миелоидных и лимфатических клеток, исчезающие затем в процессе дифференцировки. Вместе с тем, по-видимому, не все клетки схемы кроветворения могут давать начало лейкозам.