Компьютерная томография в гематологии
Томография с использованием ЭВМ (компьютерная томография) представляет собой восстановление с помощью ЭВМ томографической плоскости предмета, т. е. его слоя. Это восстановление основано на множественных измерениях поглощения рентгеновского излучения при его прохождении через объект. Точность конечного результата (изображения) зависит от источника излучения и детекторов, числа и скоротти произведенных измерений, алгоритма восстановления, методов воспроизведения и толкования данных. В принципе восстановление внутренней структуры предмета по его проекциям не является чемто новым, однако его совсем недавно стали применять для медицинских целей. Использовать подобный метод в медицине впервые пытались Oldendorf (1961), Cormach (1963), однако изза отсутствия адекватной техники в то время изображение получалось некачественным, а лучевая нагрузка была огромной. В клинической практике метод стали применять с 1973 г. (США).
Компьютерные томоррафы (КТ) I поколения могли использоваться лишь для исследования головы, так как имели большое время получения томограммы (до 6 мин) и недостаточную разрешающую способность (3х3 мм). В 1977 г. появились КТ III поколения, на которых стало возможным обследование любых участков тела с хорошими результатами; время получения томограммы сократилось до 3—5 с, минимально видимая точка Составляет 0,6х0,6 мм, а чувствительность по контрастности достигла 0,4% между соседними тканями.
В КТIIII поколения источник рентгеновского излучения жестко связан с набором детекторов (300— 600 шт.) и системой сбора данных. Рентгеновская трубка и детекторы находятся в контрпозиции и за 3— 5 с делают полный оборот вокруг тела пациента (рис. 37). При этом испускается импульсное рентгеновское излучение, которое, проходя через тело пациента, ослабляется и улавливается детекторами. Естественно, изза неодоородности тканей организма на каждом детекторе регистрируется различное ослабление первичного рентгеновского луча. Если учесть, что за один оборот испускается 300—550 импульсов, то можно представить огромный массив информации, поступающей в ЭВМ. Первичная матрица ЭВМ, на которой строится изображение, состоит из десятков тысяч полей. Путем анализа зарегистрированных на каждом детекторе ослаблении, полученных со всех проекций, ЭВМ реконструирует поперечный срез. Изображение, подаваемое на врачебный пульт, идентично рентгеновскому: плотные ткани дают затемнение, воздунные — просветление. За ноль принята плотность воды, все ткани плотнее воды будут отмечаться знаком плюс, все менее плотные — знаком минус.
Память ЭВМ хранит информацию о томограмме в 2000 градаций серой шкалы (±1000), поэтому для изучения различных по плотности тканей врач выбирает уровень и ширину окна просмотра специальными кнопками управления. Для детального изучения изображение можно увеличить, вызвать на экран серию томограмм и т. д.
В диагностике помогает возможность промера плотности и среднеквадратичного отклонения среднего арифметического в зоне любой конфигурации и размера, что пззволяет судить о структуре образования. КТ могут выполнять обзорные снимки во фронтальной плоскости и в латеропозиции с большим количеством мягкотканных деталей.
Важной диагностической функцией компьютерных томографов является возможность из набора поперечных срезов реконструировать фронтальные, сагиттальные и косые изображения, позволяющие рассмотреть продольный слой любой заданной толщины без наложения выше и ниже расположенных структур. КТ позволяет визуализировать ткани с разницей по плотности 0,4%, благодаря чему можно видеть паренхиматозные органы и окружающие ткани без специального контрастирования.
В этом смысле применение компьютерной томографии для изучения состояния забрюшинного пространства и брюшной полости весьма перспективно, так как многие органы и ткани отличаются друг от друга по плотности. Не представляет собой исключения и выявление изменений в лимфатическом аппарате, поскольку есть хорошая естественная контрастность между лимфатическими узлами (+32,0 ± 1,02) и жировой клетчаткой (—115,б0± 1,46). Следует подчеркнуть, что неизмененные лимфатические узлы столь малы, что денситометрия над ними неэффективна изза усреднения, поэтому можно изучить лимфатические узлы более 0,5 см. Скиалогически лимфатические узлы представляются в виде мелких круглых либо овальных образований, четко видимых на фоне окружающей клетчатки.
Структура жировой клетчатки на томограммах гомогенная, крупные сосуды и мочеточники выявляются в виде круглых или овальных образований (в зависимости от расположения). Изза небольших размеров дифференцировать по плотности мочеточники от не увеличенных лимфатических узлов не удается, как и крупные сосуды (кроме аорты и нижней полой вены), идущие в ортогональной проекции (рис. 39, 40).
Подготовка пациента к исследовани определяется необходимостью контрастирования желудочнокишечного тракта. Особую важность это приобретает при изучении состояния околоподвэдошных, мезентериальных лимфатических узлов и узлов ворот печени. Подготовка необремеиительна для больного и заключается в высокой очистительной клизме накануне исследования и хорошем заполнении всех петель кишечника рентгеноконтрастным веществом (гастрографии или 2,5% гипак). Мы даем пациенту накануне исследввания 500 мл 2,5% гипака и такое же количество утром в день исследования; это обеспечивает надежное контрастирование всех отделов кишечника.
В настоящее время компьютерную томографию начинают широко применять для выявления метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, при заболеваниях системы крови (лимфоцитома, лимфогранулематоз, лимфосаркома). Кроме того, метод приобретает ведущее значение в контроле за результатами лечения опухолей (лучевая и химиотерапия) и для оптимизации лучевого лечения.
Надежность КТ при диагностике патологических процессов в забрюшинном пространстве отмечают многие исследователи [Габуния Р. И., 1982;
По нашим данным, основным рентгенотомографическим признаком поражения лимфатических узлов является увеличение нескольких узлов до 1 см и более. При это теряется четкость контуров расположенных рядом органов и тканей. В отдельных случаях из конгломерата увеличенных лимфатических узлов не удается выделить крупные сосуды. Большим достоинством метода является то, что одновременно с забрюшинным пространствмм на томограммах визуализируются и паренхиматозные органы данного уровня, что существенно облегчает диагностику.
Например, обследуется пациент с субфебрильной температурой, причину которой установить не удавалось. На компьютерных томограммах: почки не изменены, определяется увеличение парааортальных лимфатических узлов выше цистерны и лимфатических узлов корня брыжейки. Кроме того, выявлено значительное увеличение селезенки и участок поражения внутри нее с нечеткими, неровными контурами (рис. 41). Заподозрен лимфогранулематоз со специфическим поражением селезенки, что в дальнейшем гистологически подтверждено.
Не указывая на причину увеличения лимфатических узлов, КТ позволяет объективно оценить эффективность лечебных мероприятии.
Например, на томограмме пациента через 2/^ года после курса лучевой терапии по поводу лимфосаркомы (диагноз установлен при прямой лимфографии и гистологически верифицирован) лимфатические узлы не увеличены, признаки рецидива не определяются. При исследовании через 4 года после облучения отмечается увеличение группы парааортальных лимфатических узлов на уровне Liii — рецидив. Назначен повторный курс лучевой терапии с оптимизацией полей облучения по данным КТ.
Объективизация информации при определении распространенности процесса оллегчает выбор наилучшей тактики химиотерапии.
Мы неоднократно наблюдали пациентку с лимфосаркомой в процессе нескольких курсов лучевой теаапии. При контрольной КТ выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объема и количества пораженных лимфатических узлов. Это свидетельствовало о генерализации процесса и требовало изменения программы лечения.
Выявление пораженных метастазами лимфатических узлов при органных опухолях имеет большое значение как для прогноза, так и для выбора метода лечения. КТ дает исчерпывающую информацию и позволяет неинвазивно обследовать большое количество пациентов. Компьютерная томография выявляет небольшие метастатически измененные лимфатические узлы (10—12 мм) в труднодоступных для пальпации местах (рис. 42).
Трудно переоценить значение КТ для дифференциальной диагностики патологии верхнего средостения. Известно, что расчленить тень верхнего средостения обычными рентгенологическими методами практически невозможно. КТ благодаря отсутствию суммационного эффекта и высокой поостранственной чувствительности позволяет дифференцировать все структуры.
Неизмененные лимфатические узлы при компьютерной томографии не видны. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах и видны на снимках как дополнительные мягкотканные структуры.
В отдельных, особо сложных, случаях исследование проводится при введении в локтевую вену 100 мл 30% гипака, что позволяет дифференцировать увеличенные лимфатические узлы и сосудистые стволы благодаря возрастанию их денситометричекких показателей.
Что касается подмышечных лимфатических узлов, то компьютерная томография не только документирует их наличие, но и выявляет узлы, прикрытые большой грудной мышцей и др.
Компьютерная томография имеет большое значение как для диагностики, так и для контроля результатов лечения у больных с поражениями лимфатических узлов, может дать сведения о процессе в лимфатической системе при отрицательных результатах прямой рентгеновской лимфографии [Fenerbach et al., 1979]. Вместе с тем компьютерная томография не позволяет судить о природе патологического процесса.
К преимуществам метода следует отнести дополнительную информацию о других органах, ниинвазивность и возможность применения в амбулаторных условиях.