Радионуклидные методы в гематологии исследование системы кроветворения
Масса циркулирующих эритроцитов. Радионуклидное определение массы циркулирующих эритроцитов основано на оценке разведения внутривенно вводимых эритроцитов. Метка клеток осуществляется <in vitro с использованием радиоактивного хрома (^Сг) в форме хромата натрия. Физические характеристики данного радионуклида, принципиальные обоснования метода метки эритроцитов и примеры расчетов подробно представлены в монографии А. 3. Цфасмана. Объем циркулирующих эритроцитов выражается обычно в миллилитрах на килограмм массы тела. В норме она составляет в среднем 30,9 мл/кг. Тест используется для оценки тяжести анемий [Сидора В. Д., 1963], для диагностики и дифференциальной диагностики эритремии и эритроцитозов [Демидова А В., 1970; Сахибов Я. Д., 1980].
Продолжительность жизни эритроцитов. Метод определения продолжительности жизни эритроцитов основан на метке эритроцитов радиоактивным хромом. Принципиальным обоснованием метода служит способность шестивалентного хрома прочно связываться с гемоглобиновым комплексом эритроцитов и не покидать последние вплоть до их гибели. Высвобождающийся после разрушения клеток метчик не реутилизируется, так как внутри эритроцита он переходит в двухвалентную форму. Наблюдая за интенсивностью снижения радиоактивности в эритроцитах, можно судить о скорости их разрушения [Цфасман А. 3., Мешине Е. Н., 1963; Сахибов Я. Д., Арипов А. Я., 1967]. Продолжительность жизни эритроцитов по 51 Сг выражается временем биологического полувыведения радиоактивного хрома (Ту, ^Сг) и составляет в норме 24,7+1,1 дня [Сахибов Я. Д. и др., 1980] .
Выраженное сокращение периода биологического полувыведения ^Сг наблюдается у больных гемолитическими анемиями. При наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии Ti/z ^Cr составляет 10,8—13,6 лня [Сахибов Я. .. и др., 1980], при аутоиммунной гемолитической анемии—9,3—11,7 дня [Сахибов Я. Д., 1978]. При болезни Маркиафавы— Микели в период гемолитических кризов продолжительность жизни эритроцитов по "Сг может составлять всего 4 дня [Сахибов Я. Д., Арипов А. Я.. 1967].
Изучение Ti/z ^Cr у больных с железодефицитными состояниями показало нерезко выраженное укорочение продолжительности жизни эритроцитов, выявляемое лишь при статистическом анализе данных радионуклидного исследования, полученных у достаточно многочисленной группы обследованных [Сахибов Я. Д., 1981].
Секвестрация эритроцитов. Возможность использования s{Cr для объективного определения секвестрации эритроцитов в селезенке и печени с последующим прогнозированием терапевтической эффективности спленэктомии при гемолитических состояниях показали Jandle и соавт. (1956), Lewis и соавт. (I960) и др. Так, если ускоренное разрушение мчченных ^Сг эритроцитов сопровождается прогрессивным увеличением радиоактивности над указанными органами, то селезенка и печень участвуют в чрезмерном разрушении красных кровяных клеток. Возможны следующие варианты секвестрации эритроцитов: при преимущественном внутриселезеночном механизме гемолиза радионуклид избыточно накапливается исключительно в селезенке, а при смешанном селезеночнопеченочном механизме в обоих органах. Преимущественная внутриселезеночная секвестрация эритроцитов характерна для наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии. Секвестрация эритроцитов тем больше, чем выраженное спленомегалия [Сахибов Я. Д. и др., 1980]. Смешанная селезеночнопеченочная секвестрация эритроцитов наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии. Ее выраженность не зависит от размеров селезенки и печени [Сахибов Я. Д., 1978]. Данный тест позволяет внести некоторую объективность в прогнозирование лечебного эффекта спленэктомии при гемолитических состояниях.
Диагностика скрытых желудочнокишечных кровотечений. Метка эритроцитов ^Сг позволяет выявлять и измерять скрытые желудочнокишечные кровотечения. В отличие от известных качественных реакций, данный тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью, кроме того, для него не нужна специальная подготовка больного.
В работах А.З.Цфасмана (1964), Г.А.Толкачевой (1969) показана особенно высокая информативность теста у больных раком желудка, а также кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этих заболеваниях тест позволяет не только диагностировать скрытые желудочнокишечнее кровотечения, но и дифференцировать и природу. Этот тест имеет важное значение для выявления природы многих неясных анемий и в том числе анемий, осложняющих лейкозы [Сахибов Я. Д., 1975].
Интенсивность эритропоэза. Для радионуклидного определения продукции эритроцитов используют радиоактивное железо (^Ре) в цитратноаскорбинатной среде. Наибольшее распространение получили модификации метода внутривенного введения he, предложенного в 1951 г. Hoff et al. [Сахибов Я. Д., 1973; Лапченков В. И. и соавт., 1973]. Суть метода сводится к оценке ежесуточного оборота железа плазмы. С этой целью определяется Ti/2 радиоактивного железа плазмы (в минутах), содержание сывороточного железа (в мкг%), гематокрит (в мм). Используя ряд математических расчетов [Bothwel et al., 1957; Szur, Smit, 1961], определяют суточный оборот железа плазмы в миллиграммах на 100 мл плазмы в сутки. Установив фракцию радионуклида, утилизированного эритроцитами [Сахибов Я. Д., 1973; Канаев С. В. с соавт., 1975], вычисляют ежесуточный оборот железа эритроцитов, отражающий ежесуточный уровень эритроцитарной продукции.
Особенности эритропоэза. Радиометрия областей крестца (костный мозг), селезенки и печени в течение 10 дней после внутривенного ввееения ^Fe позволяет по накоплению и выведению радионуклида судить об участии указанных органов в эритропоэзе [Сахибов Я. Д., Цфасман А. 3., 1972]. Следует отметить, что тест с ^Fe остается практически единственным функциональным тестом, позволяющим изучать in vivo экстрамедуллярный эритропоэз [Сахибов Я. Д., Демидова А. В., 1975, 1976].
Радионуклидное определение интенсивности и особенностей эритропоэза можно широко использовать при различных заболеваниях ситтемы крови с целью как диагностики, так и изучения патогенеза некоторых анемических состояний [Сахибов Я. Д., Волкова М. А., 1974; Корытов С. П., 1973].
Продолжительность жизни тромбоцитов. Радионуклидным методам диагностики доступно исследование продолжительности жизни тромбоцитов и их секвестрации в селезенке и печени. С этой целью можно использовать метку кровяных пластинок ^Сг и ""^(^ [Uchido et al., 1974; Reis et al., 1975].
В норме средняя продолжительность жизни тромбоцитов состввляет 6,9 ± 0,3 дня, при тромбоцитопенической пурпуре 0,7 ± 0,1 дня [Sohuiz et al., 1972].
Всасывание витамина В^. Для определения всасывания витамина b|^, чаще всего используют пробу Шилиинга [Schilling et al., 19531. Больной натощак принимает внутрь 20—40 KBq витамина В^ (кВя — килобеккерель;
37 KBq = 1 микрокюри), меченного ^Со, с содержанием 4 мкг основного вещества в 24 мл воды (1 мл сохраняют как стандарт) и через 2 ч делают инъекцию 1000 мкг стабильного витамина В^. Инъекция неаадиоактивного витамина необходима для того, чтобы блокировать печень и ускорить выведение витамина с мочой. Затем в течение 24—48 ч собирают моч больного, измеряют ее общий объем и определяют радиоактивность ее проб. Затем ведут перерасчет на весь объем мочи, выделенной за 24—48 ч, и по сравнению со стандартом рассчитывают процент ее радиоактивности [Ишмухаметов А. И., 1979]. В нррме экскреция витамина В|д с мочой за 48 ч колеблется от 14,2 до 21,2% [Харатьян А. М., 1971; Трусова В. В., Гггарина Б. П., 1975; Schilling, 1953].
Всасывание железа. Известно 2 метода изучения всасывания железа с помощью радионуклидов: метод с использованием двойной метки — ^Fe и ^Fe [Finch et al., 1953] и прямой метод изучения всасывания железа [Duboch et al., 1948]. Второй тест проще, это облегчает его практическое использование. Обследуемые поуучают ^Ре натощак в количестве 40—80 KBq с носителем Fe04·7140. Тест — количество, растворенное в 100 мл дистиллированной воды, содержит 250 мкг элементарного железа. Фекалии собирают до прекращения выделения активности (в течение 5—б сут). Радиоактивность в каждой суточной порции подсчитывают отдельно.
Гаммасцинтиграфия костного мозга. Радионуклидная или гаммасцинтиграфия — это метод прижизненной визуализации внутренних органов с использованием радиофармпрепаратов, обладюющих тропностью к тем или иным органам и системам, и специальных приборов — гаммакамер и сканеров. Принципиальное обоснование гаммасцинтиграфии костного мозга дали Edwardsen и соавт. (1964), Knisely и соавт. (1966), которые показали возможность прижизненного изображения костного мозга на основе способности фагоцитирующих его клеток к инкорпорации серного коллоида, меченного ""Те.
В последние годы установлено, что все фагоцитирующие клетки относятся к производным кроветворных клеток [Фриденштейн А. Я., Лалыкина К. С., 1973). Следовательно, визуальная информация, полученная по """Тесерному коллоиду, прямо характеризует кроветворение по одному из его ростков — моноцитарномакрофагальному. Однако гистогенетическое единство кроветворной системы позволяет по полученной гаммасцинтиграфической картине в известной мере косвенно судить о топографии костного мозга в целом.
Исследование проводят через 60 мин после внутривенного введения указанного выше меченого соединения. Возможно исследование костного мозга практически всех костей скелета, за исключением ребер грудины, где визуализации кроветворной ткани препятствует чрезмерная инкорпорация радиофармпрепарата в печени и селезенке. Для практических целей вполне достаточно сцинтиграфии поясничного отдела позвоночника, костей таза и нижних конечностей.
В норме с серным коллоидом визуализируется костный мозг позвоночника, костей таза с максимальным накоплением меченого коллоида в области крестца и крестцовоподвздошных сочленений, а также на уровне верхних рретей плечевых и бедренных костей. Весьма показательна сцинтиграфическая картина костного мозга при некоторых формах лейкозов, когда расширено его изображение. В частности, при бластном кризе хронического миелолейкоза костный мозг может визуализироваться на всем протяжении от поясничного отдела позвоночника до костей стоп [Сахибов Я. Д. и др., 1978]. Наблюдается определенная взаимосвязь между данными сцинтиграфии и клиникогематологической картиной болезни при острых лекозах [Сахибов Я. Д., 1981]. Весьма различна сцинтиграфическая картина костного мозга у больных остеомиелосклерозом и миелофиброзмм, — от практически полного отсутствия включения радионуклида в кости до выраженного расширения плацдарма кроветворения по меченому серному коллоиду [Сахибов Я. Д., Демидова А. В., 1982].
Сцинтиграфия селезенки. Серный коллоид, меченный 99mТе, введенный больному с целью визуализации костного мозга, позволяет одновременно провести и сцинтиграфию селезенки. В норме инкорпорация коллоидных частиц фагоцитирующими клетками селезенки весьма невелика, в результате чего не всегда удается получить сцинтиграфическое изображение органа.
Наш опыт использования гаммасцинтиграфии селезенки с 9"" Тесерным коллоидом более чем у 250 больных с различными (преимущественно злокачественными) заболеваниями системы крови показывает возможность получения качественного изображения органа у большинства больных. Применение для обработки полученной информации современных гаммакамер, сопряжённых с компьютерными системами, позволяет не только оценивать положение, форму и размеры органа, но и выявлять интенсивность фиброза в нем.
Сцинтиграфию селезенки можно проводить и с поврежденными эритроцитами, меченными 5 Sr, "" Тспертехнетатом [Арипов А. Я., 1966; 1967; Klopper, 1971; Bull et al., 1972]. Данный тест может играть весьма важную роль в выяснении природы патологических образований в верхнем левом квадранте живота. Описано использование радионуклидной сцинтиграфии (сканирования) для диагностики абсцессов селезенки [Le Rage et al., 1972] и разрывов добавочной селезенки [Pink, 1972].
Сцинтиграфия лимфатических узлов. Радионуклидная сцинтиграфия лимфатических узлов (непрямая лимфография) проводится только мелкодисперсными коллоидными растворами ^Аи с частицами 20 мкм. Для сцинтиграфии (сканирования) лимфатических узлов паховой и подвздошной областей радиофармпрепарат вводят подкожно в межпальцевые промежутки 1 и II пальцев со стороны тыла стопы. Из места введения препарат резорбируется лимфатическими сосудами и транспортируется в лимфатические узлы. Сцинтиграфическая картина разлччных групп лимфатических узлов весьма вариабельна, поэтому целесообразно исследовать узлы симметричных зон. Лимфосцинтиграфия является диагностической методикой исследования путей регионарного лимфатического оттока при выраженных патологических формах. Ранни формы опухолевого поражения лимфатических узлов с помощью данной методик установить практически невозможно [Зубовский Г. А., 1978].