Вторичный (симптоматический) дефицит антитромбина III
Глубокая депрессия уровня AT III в плазме, создающая или усугубляющая тромбогеннуго опасность, чаще связана с интенсивным расходом (потреблением) этого антикоагулянта для инактивации факторов свертывания крови. Наши исследования [Баркаган 3. С. и др., 1976, 1978] и наблюдения других авторов [Sakuragawa et al., 1977; Bick et al., 1977; Schipper et al., 1978] показали, что такое снижение AT III закономерно развивается у больных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. с. 293), причем во многих случаях оно достигает критических цифр (20—40%). Это нарушение способствует прогрессированию внутрисосудистого свертывания крови и развитию выраженной гепаринорезистентности, что имеет самые неблагоприятные последствия и должно учитываться при комплексной терапии ДВСсиндрома.
Столь же закономерно снижается уровень AT III в плазме при массивных тромбозах и тромбоэмболиях, что в остром периоде затрудняет дифференцировку первичной (генетически обусловленной) тромбофилии и вторичнойдепрессии AT III.
Более противоречивы данные о сдвигах AT III при атеросклерозе и ишемическйй болезни сердца, в том числе у больных острым инфарктом миокарда. Сообщения о частом или закономерном снижении уровня AT III в плазме указанных больных [Панченко В. М. и др., 1977; Innerfield, 1976;
Stormorken, Eriksen, 1977] не получили подтверждения в других многочисленных исследованиях [Yue et al., 1976; Cella, Russo, 1977; Patrassi et al., 1979; Knudsen et al., 1980]. Более того, по данным Hedner, Nilsson I. (1973), Yue и соавт. (1976), Patrassi и соавт. (1979), при остром инфаркте миокарда есть достоверная тенденция к повышению уровня AT III. Наши исследования подтвердили, что у большинства больных острым инфарктом миокарда содержание в плазме AT III остается нормальным или слегка возрастает [Баркаган и др., 1981]. Вместе с. тем, как и другие авторы [Cella, Russo, 1977; Raper, Love, 1978; Patrassi et al., 1979], мы отметили, что генариннейтрализующая активность плазмы при остром инфаркте, несмотря на нормальный уровень AT III, закономерно возрастает. Эта повышенная гепаринорезистентность, очевидно, обусловлена нарастанием содержания в крови больных белков острой фазы (а,гликопротеин и др.), блокирующих гепарин.
Значительное снижение содержания в плазме AT III, сопровождающееся предрасположением к тромбозам, наблюдается при нефротическом синдроме, тяжелых заболеваниях печени и некоторых злокачественных новообразованиях [Полянцева Л. Р. и др., 1979; Андреенко Г. В., 1980; Manucci et al., 1973; Odegard et al., 1976; Boneu et al., 1981, 1982; Honegger et al., 1981]. При этих заболеваниях снижение AT III может быть и вторичным, связанным" с имеющимися уже тромбозами и (или) диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Параллельное исследование других параметров коагулограммы (уровня продуктов деградации фибриногена, феномена паракоагуляции, динамики тромбоцитов и фибриногена в крови и др.) позволяет различить эти нарушения.
Физиологическое снижение уровня AT III в крови наблюдается у новорожденных, но оно уравновешивается низким содержанием в плазее прокоагулянтов [Баркаган Л. 3., 1982].
Небольшое, но закономерное уменьшение активности AT III наступает в конце беременности и после родов, в послеоперационном периоде. Эти сдвиги более выражены у больных с А (II) группой крови, при токсикозах и различных осложнениях, а также у пожилых людей.
Из медикаментозных депрессий AT III наиболее важны формы, связанные с приемом синтетических прогестинов с лечебной целью, в качестве противозачаточных средств или для срыва менструального цикла, чем иногда пользуются спортсменки. Эти препараты формируют предтромботическое состояние, поскольку активируют и тромбоцитарный гемостаз. Особенно опасно одновременное применение синтетических гормональных прогестинов (инфекундина, местранола и др.) и еаминокапроновой кислоты. Эта комбинация, используемая иногда для купирования маточных кровотечений при тромбоцитопатиях, болезни Виллебранда и других формах патологии гемостаза, может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию или тромбозам. Тромбогеморрагический синдром в подобных случаях часто своевременно не распознается, а усиление кровоточивости трактуется как проявление основного заболевания и недостаточной эффективности его лечения. Это приводит к грубой ошибке — настойчивому применению прогестинов и еаминокапроновой кислоты, зачастую в нарастающих дозах. В подобных случаях необходимы отмена проводившегося лечения и включение в терапию лиофилизированной плазмы и гепарина. Контроль за системой гемостаза в процессе лечения (см. диагностику диссеминированного внутрисосудистого свертывания) позволяет своевременно распознать это осложнение.
Внутривенное и подкожное введение гепарина обусловливает ускоренную метаболизацию комплекса гепарин — AT III и снижение уровня AT III в плазме [Баркаган 3. С. и др., 1976—1982; Marciniak, Cockerman, 1977:
Conard et al., 1981; Holmgren et al., 1981, и др.]. Выраженность этого снижения и сроки его развития после начала терапии очень различны. Оно существенно ускоряется и усиливается при предшествующем тромбозе ;ли диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, смягчается рансфузиями плазмы. С гепариновои депрессией AT III, повидимому, вязаны давно подмеченные клиницистами рикошетные тромбозы при длительном применении этого антикоагулянта или сразу же вслед за его ггменой. Снижение уровня AT III можноззаподозрить по ослаблению ан·икоагулянтного действия гепарина, т. е. тогда, когда на одной и той же уточной дозе препарата время свертывания крови и плазмы постепенно уменьшается, однако вновь увеличивается после трансфузии лиофилизироанной плазмы. Такая коррекция необходима при длительной и интенсивной "епаринотерапии; она намного повышает общую эффективность лечения громбозов и ишемий органов.
Лечение и профилактика вторичных (симптоматически) депэессий AT III состоит из лечения основного заболевания и применения тех не способов заместительной и коррекционной терапии, какие используются три наследственной тромбофилии.