Гематогенные тромбофилии
Согласно классической концепции Р. Вирхова [Virchow, 1910], в генезе тромбозов ведущая роль принадлежит повреждению сосудистой стенки, снижению ее тромборезистентности, замедлению кровотока и другим нарушениям гемодинамики, изменению свойств крови — ее вязкости и свертываемости.
Работы последующих лет позволили конкретизировать эти представления, определить сущность и значение каждого из перечисленных механизмов в формировании артериальных и венозных тромбозов, вскрыть многие стороны их взаимодействия, выделить важнейшие триггерные факторы тромбогенности. Выяснилось, что причинноследственные отношения между разными тромбогенными сдвигами сложны и неоднозначны в разных ситуациях. Например, данные о важнейшей роли атеросклеротического процесса в формировании тромбогенности подверглись определенному переосмысливангю в свете новых сведении о зависимости развития атеросклероза от простеночного тромбообразования — адгезии тромбоцитов, секреции их ростового фактора и последующей активации и пролиферации гладкомытечных клеток [Климов А. Н., 1980; Баркаган 3. С., Еремин Г. Ф., 1981; Чазов Е. И., 1982; Roth, Glomset, 1976; Harker et al., 1978; Ross, 1979, и др.].
При исследовании системы гемостаза у лиц с множественными рецидивирующими тромбозами также зачастую трудно определить, какие из выявленных нарушений являются предтечей тромбоэмболической болезни и какие — ее следствием. Во многих случаях такие тромбофилические состояния обусловлены сосудистыми заболеваниями — васкулитами инфекционного, иммунного или токсигенного происхождения, повреждением интимы сосудов физическими воздействиями (холод, ожоги, длительная катетеризация и т. д.), атеросклерозом и т. д. Однако в течение последних 15 лет неопровержимо доказано, что изменения свойств самой крови (генетически обусловленные или приобретенные) могут быть первопричиной множественных ррцидивирующих тромбоэмболий.
На этой основе сформировалось учение о гематогенных тромбофилиях — заболеваниях и синдромах, при которых склонность к тромбозам обусловлена нарушениями гемостатического потенциала крови — аномалиями в системах свертывания, фибринолиза или тромбоцитарного гемостаза. При ряде гематогенных тромбофилий резко возрастает опасность диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Изучение тромбофилий позволило выявить большую группу ранее не распознававшихся тромбоэмболических заболеваний и наметить принципиально новые пути их профилактики и лечения, а также привело к коренному пересмотру критериев тромбогенного риска, внесло существенные коррективы в содержание и тактику антитромботической терапии.
По происхождению все гематогенные тромбофилий подразделяются на врожденные (наследственные) и приобретенные (вторичные, симптоматические). По основному патогенетическому механизму можно выделить [Баркаган 3. С. и др., 1979, 1981]: обусловленные дефицитом основных физиологических антикоагулянтов вследствие нарушения их синтеза, ингибиции, интенсивного потребления и повышенной метаболизации (формы истощения); обусловленные дефицитом, аномалиями или ингибицией факторов свертывания крови; обусловленные нарушениями фибринолиза и его активации; обусловленные дисфункцией тромбоцитов и нарушением взаимодействия их с сосудистой стенкой,включая формы, при которых это нарушение связано с дефицитом плазменных ингибиторов агрегации кровяных пластинок (тромботическая тромбоцитопеническая пррпура и др.); сложные формы, обусловленные сопряженными тромбогенными сдвигами в разных звеньях системы гемостаза.
Помимо этого, целесообразно выделять ятрогенные тромбофилий, развивающиеся вследствие лекарственных воздействий (в том числе изза неправильного применения анТитромботических" средств), некоторых видов заместительной трансфузионной терапии и ряда других врачебных вмешательств. В наши дни такие формы бывают очень часто.