Наследственный дефицит фактора Х (болезнь Стюарта—Прауэра)
Существование фактора Х и его наследственного дефицита впервые доказали Telfer и соавт. (1956) и Hougie и соавт. (1957), выявившие в 2 семьях (Прауэра и Стюарта) этот ранее не известный геморрагический диатез.
Болезнь Стюарта—Прауэра — редкое заболевание, наследуемое по неполному аутосомнорецессивному типу.
Клиническая картина. Возможны как очень тяжелые формы (у гомозиготов), так и легкие и латентные разновидности (у гетерозиготов). При очень тяжелых формах концентрация фактора Х в плазме не достигает 1%, при тяжелых находится в пределах 1—2%, среднетяжелых — от 2 до 5%, при легких — от 5 до 10%, при латентных — 10% и выше. Концентрацию фактора X, равную 10%, считают минимально достаточной для полноценного гемостаза.
Если количество фактора Х определить нельзя, то ориентировочное суждение о его дефиците можно составить по удлинению протромбинового времени [Lechler et al., 1965; Rizza, 1976]: при уровне фактора Х менее 1% этот показатель превышает 90 с, при уровне от 1 до 2% составляет 70—90 с, от 2 до 5% — 40—70 с, от 5 до 10% — 15—40 с (норма 12—14 с).
При очень тяжелой форме болезни геморрагии возникают в раннем детском возрасте, часто уже при рождении или в первые месяцы жизни, и обычно быстро приводят к смерти. Непосредственной причиной смерти служат кефалогематомы, повторяющиеся кровоизлияния в мозг и профузные желудочнокишечные кровотечения [Bachman et al., 1958; Girolami et al., 1975].
При тяжелых формах болезни геморрагии возникают несколько позже и не становятся катастрофой. Часты петехиальнопятнистые кровоизлияния в кожу, подкожные гематомы, обильные и длительные носовые и десневые кровотечения и особенно изнуряющие мено и метроррагии. Хирургические вмешательства (от удаления зубов до полостных операций), роды и аборты сопровождаются профузными, угрожающими жизни больных кровотечениями. Внутримышечные кровоизлияния и гемартрозы крайне редки. При среднетяжелой болезни наиболее выражены маточные, носовые и десневые кровотечения, геморрагии в кожу, кровотечения при травмах и операциях. Легкая форма не дает столь выраженной симптоматики, но все же часты меноррагии, кровотечения во время родов и при хирургических вмешательствах. Периодически возникают и беспричинные носовые кровотечения. Легкая болезнь имеет длительные светлые промежутки без какихлибо геморрагий [Папаян Л. П. и др., 1976].
Диагностика. Для болезни Стюарта — Прауэра характерно удлинение протромбинового времени, коррекция которого достигается старой сывороткой, но не адсорбированной сульфатом бария плазмой. Вторая типичная черта дефицита фактора Х — удлинение каолинкефалинового времени свертывания, снижение потребления протромбина, нарушение теста генерации тромбопластина и аутокоагулограммы. Такое одновременное нарушение внешнего и внутреннего механизмов свертывания — важный отличительный признак дефицита фактора Х [Лорие Ю. И., Орлова Л. Д., 1961, и др.].
Однако при легких формах болезни Стюарта—Прауэра с концентрацией фактора Х выше 7—8% тесты внутреннего механизма свертывания могут оставаться почти нормальными. При оценке показаний лабораторных тестов всегда следует учитывать тяжесть заболевания и удлинение протромбинового времени. °
Решающее значение в дифференцировке дефицита факторов Х и VII имеют пробы со змеиными ядами. В смеси с кефалином эти яды нормально свертывают плазму, лишенную фактора VII, тогда как при дефиците фактора Х лебетокскефалиновое и стипвенкефалиновое время удлиняется. Лишь при аномалии фактора Х типа Фриули ядовые тесты утрачивают диагностическое значение.
Надежная диагностика обеспечивается также тестами смешивания исследуемой плазмы с плазмой больных с заведомо известным большим дефицитом факторов Х и VII.
После трансфузий плазмы или PPSB показания протромбинового теста при дефиците фактора Х (период полувыведения более 48 ч) нормализуются на значительно больший срок, чем при дефиците фактора VII, что также имеет большое диагностическое значение [Баркаган Л. 3., 1981].
Лечение. Трансфузионная терапия болезни Стюарта — Прауэра проводится теми же гемопрепаратами(плазма, PPSB) и в тех же дозах, как и заместительная терапия дефицита фактора VII. При дефиците фактора Х трансфузии плазмы в дозе 7—10 мл/кг можно производить один раз в сутки, а PPSB — в дозах 15—20 ед/кг один раз в 2—3 дня. Трансфузионная. терапия показана при всех видах кровотечений, при хирургических вмешательствах (чаще всего с 1го по 10й день после операции), во время родов и в первые 5 дней послеродового периода.
При меноррагиях допустимо применение синтетических гормональных противозачаточных препаратов (инфекундин, местранол и др.) по 3—4 таблетки в первые 2—3 дня менструального цикла с последующим снижением дозы до 1 таблетки в день. При использовании этих препаратов необходим контроль за уровнем фибриногена и продуктов деградации фибриногена в/ плазме, показаниями этанолового и протаминсульфатного тестов. Одновременного назначения прогестинов и PPSB следует избегать изза опасности диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Локально при носовых кровотечениях, геморрагиях из зубных лунок можно применять тромбин, гемостатическую губку, охлажденный 5—10% раствор еаминокапроновой кислоты и другие местные гемостатики.