Лечение тромбоцитопатий
Больные с тромбоцитопатиями подлежат диспансерному наблюдению в гематологических кабинетах. В процессе такого наблюдения и полного клиниколабораторного обследования определяют форму тромбоцитопатий и ее связь с теми или иными заболеваниями или воздействиями. Тщательно изучают семейный анамнез, исследуют функцию и морфологию кровяных пластинок у родственников больного. Желательно обследовать и тех родственников, у которых нет кровоточивости, поскольку тромбоцитопатий бывают бессимптомными или с минимальными геморрагическими явлениями.
Особое внимание уделяют устранению воздействий, способных спровоцировать или усилить кровоточивость. Запрещается прием алкоголя;
из рациона исключают все блюда, содержащие уксус и продукты домашнего консервирования, приготовленные с использованием салицилатов. Пища должна быть богата витаминами С, Р и А, последний особенно показан при частых носовых кровотечениях. Назначают эти витамины и в виде лекарственных препаратов, особенно зимой и весной. Полезно включать в рацион арахис.
При лечении сопутствующих заболеваний следует избегать назначения препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов или свертываемость крови. Особенно опасны салицилаты, бруфен, бутазолидины, индометацин, карбенициллин, аминазин, антикоагулянты непрямого действия, фибринолитики. Гепарин можно назначать только при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Сравнительно небольшие дозы еаминокапроновой кислоты (0,2 г/кг или б—12 г/сут для взрослого больного) значительно уменьшают кровоточивость при многих дизагрегационных тромбоцитопатиях и одновременно повышают показатели коллаген, АДФ. и тромбинагрегации, усиливают реакцию освобождения внутрипластиночных факторов, уменьшают время капиллярного кровотечения. Препарат наиболее эффективен при эссенциальной атромбии, парциальных дизагрегационных тромбоцитопатиях как с нормальной, так и с нарушенной <<реакцией освобождения, при легкой и среднетяжелой болезни Виллебранда. Из симптоматических тромбоцитопатий еаминокапроновая кислота наиболее эффективна при посттрансфузионных формах, гипоэстрогенных маточных кровотечениях, дисфункциях кровяных пластинок лекарственного генеза, лейкозах.
Особенно заметно купирующее влияния еаминокапроновой кислоты на меноррагии (кроме наиболее тяжелых форм тромбастении Гланцманна и болезни Виллебранда), носовые кровотечения. Больным с меноррагиями назначают регулярнйй прием препарата с 1го по 3—6й день каждого менструального цикла. Подбирают минимальную дозу и наиболее короткий курс приема препарата, которые купируют меноррагии. У некоторых больных после курса лечения уаминокапроновой кислотой наступает временная аменорея, не требующая специального лечения, но в подобных случаях должна быть исключена беременность.
Обычно г аминокапроновую кислоту назначают внутрь, причем суточная доза делится на 6—8 приемов (первая доза может быть ударной, двойной). К внутривенным введениям препарата (по 100 мл 5—6% раствора) следует прибегать только по ургентным показаниям. При внутривенном введении трудно добиться беспрерывного действия препарата, возникают тромбозы вен, и при введении больших доз синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Гемостатический эффект еаминокапроновой кислоты объясняется ее комплексным воздействием на разные звенья системы гемостаза — функцию тромбоцитов, фибринолиз, свертывающуюся систему крови. Этим, повидимому, объясняется уменьшение кровоточивости не только при качественных дефектах тромбоцитов, но и при их выраженном дефиците [Мазурин А. В., Плахута Т. Г., 1966; Казначеев В. П., Дзизинский А. А., 1968; Алексеев Г. И., Лещев Л. С., 1974, и др.].
В терапии тромбоцитопатий можно использовать и рддственные еаминокапроновой кислоте циклические аминокислоты антифибринолитического действия — ПАМБА (парааминометилбензойная кислота), транексамовая кислота и др. Они заметно ослабляют кровоточивость микроциркуляторного типа и особенно меноррагии [Лакин К. М. и др., 1977, 1980; Rybo , 1966; Markwardt , Landmann , 1967; Vermylen et al ., 1968, и др.].
Существенно повышают адгезивноагрегационную функцию тромбоиитов синтетические гормональные противозачаточные препараты — инфекундин, местранол и др. [Parbiszewski, Kurowska, 1970; Zuck et al., 1971, и др.]. Они заметно уменьшают кровоточивость при ряде первичных и симптоматических тромбоцитопатий [Баркаган 3. С., 1975; Хейфец С. Н. и др., 1975]. Однако даже тогда, когда имеется глубокая тромбоцитопения или функция тромбоцитов не улучшается, синтетические контрацептивы купируют и предупреждают маточные кровотечения, что ценно при лечении мено и метроррагий у гематологических больных [Баркаган 3. С., Каминская В. М., 1976]. Они вызывают такую же структурную перестройку эндометрия, как и беременность, и менструации либо вообще срываются, либо становятся скудными и кратковременными. Кроме того, синтетические контрацептивы стимулируют и коагуляционный гемостаз — усиливают активацию фактора VII и моста между ним и фактором Хагемана [Мазырко А. В., 1975;
Stormorken, 1974; и др.], усиливают коагулянтную активность фактора 3 кровяных пластинок [Renaud, Gautheron, 1973], ингибируют наиболее мощный физиологический антикоагулянт — антигромбин III [Бишевский К. М. и др., 1976].
Во всех этих особенностях кроются и негативные стороны действия синтетических контрацептивов — их способность повышать вероятность тромбозов, провоцировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При тромбоцитопатиях и тромбоцитопенимх, обусловленных внутрисосудистым свертыванием крови или при высокой вероятности его развития, указанные препараты не следует назначать, так как они могут усилить геморрагии, в том числе маточное кровотечение [Баркаган 3. С., Каминская В. М., 1976]. К таким фоммам относятся промиелоцитарный лейкоз, тромбоцитопатий при миелопролиферативных заболеваниях, коллагенозах, массивных трансфузиях, заболеваниях печени. Опасно совместное применение этих контрацептивов с концентратами факторов свертывания PPSB, криопреципитатом. Мы несколько раз наблюдали при таком лечении разви."че затяжного тяжелого диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Опасно совместное применение контрацептивов и еаминокапровой кислоты. Необходима профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. с. 290). При острых лейкозах важен дифференцированный подход: синтетические контрацептивы можно назначать лишь при отсутствии гипофибриногенеиии и других выраженных коагуляционных нарушений, нормальном содержании в плазме продуктов деградации фибриногена и пластиночного фактора 4, отрицательном этаноловом тесте [3. С. Баркаган и др., 1979].
Синтетические контрацептивы назначают в первый день менструального цикла в суточной дозе от 3 до 6 таблеток, на 2—3й день доза снижается до 2 таблеток в день, а еще через 5—б дней — до 1 таблетки в день. Такая поддерживающая терапия продолжается до 21го дня от начала цикла. Затем препарат отменяют до следующего менструального цикла. Курсы лечения не повторяют, если наступает временная аменорея. Часто после 2—3 курсов меноррагии прекращаются на 6—8 мес и более. Никакой поддерживающей терапии в это время проводить не следует.
В терапии тромбоцитопатий традиционно применяют АТФ (по 2 мл 1 % раствора ежедневно внутримышечно в течение 3—4 не)) при одновременном назначении сульфата магния внутримышечно (по 5—10 мл 25% раствора) в течение 5—10 дней с назначением в дальнейшем тиосульфата магния внутрь (по 0,5 г 3 раза в день до еды). Такая терапия приносит некоторую пользу при парциальных дизагрегационных тромбоцитопатиях с нарушением реакции освобождения, но почти неэффективна при раз* вернутых формах (тромбастения Гланцманна, эссенциальная атромбия) и формах недостаточного накопления компонентов плотных гранул. В последние годы при тромбоцитопатиях с определенным успехом испытывается рибоксин (инозиеF).
Хороший гемостатический эффект как при местном применении, так и при подкожном или внутримышечном введении дает моносемикарбазон адренохрома (адроксон, хромадрен, адреноксил). Препарат стимулирует гемостатическую·функцию тромбоцитов и улучшает микроциркуляторный гемостаз (способствует купированию паренхиматозных кровотечений, кровотечений из слизистых оболочек) и в то же время не активирует свертывание крови, не ингибирует фибринолиз. Это позволяет широко пользоваться адроксоном при любых тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях, в том числе и при формах, сопряженных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Адроксон вводят подкожно или внутримышечно по 1—2 мл 0,025% раствора 2—4 раза в сутки: курс лечения ·может продолжаться 1—2 нед. Препаратом орошают кровоточащую поверхность либо на нее накладывают салфетки, смоченные в растворе адроксона.
При тромбоцитопатических кровотечениях широко применяется также дицинон либо подкожно и внутримышечно, либо в таблетках внутрь.
Имеются сообщения о благоприятном влиянии на функцию тромбоцитов и лечебном эффекте при тромбоцитопатиях карбоната лития в малых дозах внутрь (по 0,1—0,15 г/сут) [Одесская Т. А. и др., 1978; Geerdink, Wessels, 1976, и др.].
Несомненно положительным влиянием при ряде тромбоцитопатий обладают антагонисты брадикинина — пиридинолкарбамат (ангинин, продектин, пармидин). При курсовом приеме их внутрь в дозе 1—3 г/сут уменьшается кровоточивость как при многих тромбоцитопатиях, так и при тромбоцитопениях (йдиопатической, гипопластической, лейкозной и др.). При меноррагиях этот препарат можно сочетать с синтетическими прогестинами, при иммунных тромбоцитопениях — с глюкокортикостероидами. Эффект пиридинолкарбамата реализуется, вероятно, не столько через тромбоциты, сколько путем воздействия на микроциркуляцию и капиллярную стенку.
При болезни Виллебранда высокоэффективно синтетическое производное вазопрессина — 1дезамино8Даргинин, при внутривенном введении вызывающий нарастание активности фактора Виллебранда и коагуляционнсй активности фактора vtii в плазме с остановкой кровотечения [Theiss, Schmidt, 1978; Prowse et al., 1979, и др.]. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,2—0,4 мг/кг дважды в сутки в периоды кровотечений, а также до и после хирургичесиих вмешательств, либо закапывают в нос 4—12 капель в сутки. Его можно сочетать с криопреципитатом и вяминокапроновой кислотой (или трамексановой кислотой).
Гемотрансфузии при большинстве тромбоцитопатий не останавливают кровотечение, а чрезмерно массивные усугубляют дисфункцию тромбоцитов и способствуют развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания с тромбоцитопенией потребления.
Переливания нативной, антигемофильной плазмы и введения криопреципитата остаются основным методом заместительной патогенетической терапии при болезни Виллебранда. Они купируют кровотечения, предупреждают геморрагические осложнения при операциях. Менее понятен, но зо многих случаях несомненно выражен эффект антигемофильной плазмы и криопреципитата при тромбастении Гланцманна, эссециальной атромбии и некоторых вторичных дисфункциях тромбоцитов.
Введения тромбоцитной массы, полученной ня. сепараторе клеток крови или в процессе плазмафереза, используются лишь для ургентной помощи больным — при опасных для жизни кровотечениях, операциях, в родах, а также при формах, вызванных гемобластозами, лучевой и цитостатической терапией и других гипоплазиях костного мозга. Вводят по 4—8·10" клеток (4—8 доз), чем достигается временный гемостатический эффект. Частое и длительное применение таких замещений тромбоцитов не показано, так как вызывает подчас тяжелую вторичную иммунную тромбоцитопению.
Локальная остановка кровотечений обеспечивается орошением кровоточащей поверхности охлажденным до 6—8°С 5% раствором г—аминокапроновой кислоты с последующей аппликацией фибринной пленки с тромбином, нанесением на кровоточащую поверхность адроксона, наложением коллагена или вытяжки из соединительной ткани с тромбином, нанесением на место кровотечения биоклея. По возможности следует избегать тугой тампонады носа, прижигании слизистой оболочки, выскабливании полости матки.
При симптоматических тромбоцитопатиях применяют этиотропную и патогенетическую терапию: при афибриногенемии — внутривенные введения 2—4 г фибриногена, при пернициозной анемии — инъекции витамина В |з, при парапро.теинемиях — плазмаферез, при почечной недостаточности — гемодиализ и т. д.