Тромбоцитопатии
Термин тромбоцитопатии используется для обозначения нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Это группа распространенных заболеваний и синдромов, с которой связаны большинство геморрагий петехиальносинячкового типа, меноррагий неясного генеза, десневых и носовых кровотечений, продолжительные подтекания крови после удаления зубов, при порезах и т. д. Такая кровоточивость при нередко сниженном или нормальном содержании тромбоцитов в крови и малоизмененной коагулограмме всегда должна наводить на мысль о качественной неполноценности кровяных пластинок.
Среди наследственных геморрагических диатезов регистрируемые тромбоцитопатии занимают по частоте первое место — 36% общего числа больных [Баркаган 3. С., 1974, 1980; Иванов Т. X., 1975J. При активном выявлении легких форм этот показатель доходит до 60—65%.
Помимо наследственных форм, в клинической практике часто встречаются всевозможные вторичные дисфункции тромбоцитов, обусловленные гемобластозами, болезнями печени и почек, токсическими и лекарственными воздействияии, массивными гемотрансфузиями, диссеминированным свертыванием крови, активизацией фибринолиза и многими другими причинами.
Распознавание и дифференцировка тромбоцитопатии базируются на комплексном исследовании микроциркуляторного гемостаза, адгезивноагрегационной и коагуляционной функции кровяных пластинок, оценке содержания в них и реакции освобождения тромбоцитарных факторов и гранул, определении числа, размера, морфологии и ряда других свойств этих клеток, а также мегакариоцитов.
Классификация тромбоцитопатии (по 3. С. Баркагану, 1978, с дополнениями)
А. Наследственные и врожденные формы
1. Формы с преимущественным нарушением агрегационнои функции (дизагрегационные). 1.1. Формы с сохраненной реакцией освобождения:
а) с развернутым нарушением агрегационной функции:
— тромбоцитоастения (тромбастения) Гланцмаа I и II типов (молекулярный маркер: отсутствие в мембране гликопротеинов 11в, III),
— эссенциальная атромбия,
— другие формы;
б) парциальные дизагрегациониые тромбоцитопатии:
— с изолированным нарушением коллагенагрегации без макроцитоза и других нарушении,
— аномалия Мея—Хегглина, — формы с изолированным нарушением АДФ и (или) тромбинагрегации,
— аномалия Пирсона—Стоба,
— при наследственной афибриногенемии,
— другие формы.
1.2. формы с нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации — аспириноподобный синдром, эссенциальная атромбия II типа и др.
1.3. Болезни недостаточного пула накопления (недостаточного хранения гранул и их компонентов):
а) с недостатком плотных телец 1 типа и их компонентов — АДФ, серотонина, адреналина:
— с альбинизмом (синдром Хержманского—Пудлака и др.),
— с аплазией лучевой кости,
— при синдроме Чедиака—Хигаси,
, — формы без альбинизма и аномалий скелета (синдром серых тромбоцитов и др.);
б) с недостатком плотных телец II типа (белковых) и их компонентов — фактора 4 (антигепаринового) и его носителя, 6тромбоглобулина, ростового фактора;
в) с изолированным нарушением хранения личосом и кислых гидролаз (?).
2. Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу (без закономерного нарушения физиологических видов агрегации).
2.1. Формы с нарушенной ристоцетинагрегацией;
а) плазменного генеза — болезнь Виллебранда (основная форма, обусловленная парезом синтеза аактора Виллебранда, и некоторые вариантные формы);
б) диспластического тромбоцитарного генеза — макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара—Сулье (молекулярный маркер: дефицит гликопротеина 1);
в) плазменнопластиночного генеза (синдром Виллебранда—Юргенса).
2.2. Формы с нормальной ристоцетинагрегацией:
а) некоторые молекулярные варианты болезни Виллебранда;
б) формы с изолированным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену.
3. Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3 (без существенного нарушения адгезивноагрегационной функции).
3.1. С генетически обусловленным дефицитом фактора 3 — врожденные дефицитные тромбопатии по Bowie, Owen.
3.2. С нарушением доступности (освобождении) фактора 3 при адгезии и агрегации — функциональные тромбопатии по Bowie, Owen.
4. Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами.
4.1. При иммунных нарушениях — синдром Вискотта—Олдрича (с микротромбоцитопенией).
4.2. При ферментопатиях — гликогенозы I и II типа и др.
4.3. При дисплазиях соединительной ткани: синдромы Элерса—Данло, Марфана, пролабирование клапанов сердца, гиперэластоз кожи, ангиодисплазия желудка, телеангиэктазии и артериовенозные соустья и др.
4.4. При врожденных пороках сердца — см. также формы 1.1 и 1.3 (а).
5. Недостаточно идентифицированные формы.
5.1. Средиземноморская макротромбоцитопатическая тромбоцитопения с врожденным нефритом и глухотой.
5.2. Тромбоцитопеническая тромбоцитоастения.
5.3. Другие формы.
Б. Приобретенные тромбоцитопатии
1. При гемобластозах:
а) дизагрегационные гипорегенераторные;
б) формы потребления (при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
в) смешанного типа.
2. При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.
3. При витамин В ^дефицитной анемии. 4. При уремии (нарушение адгезивноагрегационной функции тромбоцитов, доступности фактора 3, реже — ретракции сгустка).
5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени (нарушения адгезивноагрегационной функции тромбоцитов вследствие метаболических нарушении, секвестрация тромбоцитов в портальной системе, потребление кровяных пластинок пр развитии диссеминированного свертывания крови).
6. При других видах синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и активации фибринолиза — быстрое потребление тромбоцитов и блокада их функций продуктами расщепления фибриногена.
7. Блокада тромбоцитов макро и парапротеинами (миеломная .болезнь, болезнь Вальденстрема, моно и поликлоновые ·упатии и др.).
8. При цинге (нарушение АДФагрегации).
9. При гормональных нарушениях — гипо и дистиреозах, гипоэстрогении и др.
10. Лекарственные и токсигенные (при лечении ацетилсалицилово кислотой, пиразолоновыми производными, бутазолидинами, бруфеном, |1адреноблокаторами, дипиридамолом, большими дозами папаверина и некоторыми антибиотиками — карбецциллином, пенициллином, транквилизирующими средствами, мочегонными препаратами, нитрофуранами, антигистаминами, цитостатиками и другими средствами).
11. При лучевой болезни.
12. При массивных гемотрансфузиях.
13. При больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).
Многие из перечисленных выше тромбоцитопатии могут сопровождаться более или менее выраженной (постоянной или перемежающейся) тромбоцитопенией, а также снижением активности фактора 3 этих клеток. Оба эти нарушения отражаются в диагнозе.
Иногда трудно установить последовательность тромбоцитопатии и тромбоцитопении в формулировке диагноза, т. е. какое из этих нарушений ведущее. Принято руквводствоваться следующими положениями: к тромбоцитопатиям относят все те формы патологии, при которых выявляются стабильны (при наследственных формах генетически обусловленные) функциональные, морфологические и биохимические нарушения в тромбоцитах, не исчезающие при, нормализации количества клеток в крови. Для тромбоцитопатии характерно несоответствие выраженности геморрагического синдрома и степени тромбоцитопении; генетически обусловленные формы патологии тромбоцитов обычно относятся к тромбоцитопатиям, особенно при сочетании с другими врожденными дефектами — альбинизмом, дисплазиями соединительной ткани (в том числе и скелета), аномалиями других клеток крови, ферментопатиями и т. д„ если качественный дефект тромбоцитов непостоянен, неоднороден и ослабляется или полностью исчезает после ликвидации тромооцитопении, то тромбоцитопатия вторичная, все дисфункции тромбоцитов при иммунных тромбоцитопениях рассматриваются как вторичные нарушения.