Идиопатические, аутоиммунные тромбоцитопений
По данным MttllerEckhardt (1976), на 100000 населения приходится 4,5 лица мужского и 7,5 лица женского пола, ттрадающих идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, которая, повидимому, в большинстве случаев является аутоиммунной.
Патогенез. В 1915 г. Frank рредположил, что в основе болезни лежит нарушение созревания мегакариоцитов какимто фактором, возможно, находящимся в селезенке. Dameshek, Miller (1946) показали, что количество мегакариоцитов при тромбоцитопенической пурпуре увеличено. Они не видели тромбоцитов, окружающих мегакариоциты, и на этом основании предположили, что нарушена отшнуровка тромбоцитов от мегакариоцитов. В 1916 г. Kaznelson предположил при тромбоцитопенической пурпуре повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке. Гипотеза Франка многие годы была более популярной. Казалось, в ее пользу свидетельствуют присутствие в костном мозге большого количества молддых мегакариоцитов и отсутствие венчика из тромбоцитов вокруг мегакариоцита.
Однако исследования с меткой тромбоцитов показали, что во всех случаях тромбоцитопенической пурпуры резко укорочена продолжительность жизни клеток — до нескольких часов вместо 7—10 дней [Торубарова Н. А., 1969; Жамов В. В., 1973;
Островская Л. В., 1973; Harker, 1970; Gehrmann, Heck, 1973].
Доказано, что в большинстве случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени, не уменьшается, как прддполагали раньше, а значительно увеличивается по сраэнению с нормой — в 2—6 раз [Branehog et al., 1974; Gehrmann, Heck, 1975]. Увеличение количества мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов связаны с увеличением количества тромбоцитопоэтинов в ответ на малое количество тромбоцитов.
Число деятельных мегакариоцитов не уменьшено, а увеличено. Большое количество молодых мегакариоцитов, быстрое отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и быстрый их выход в циркуляцию создают ошибочное впечатление, что мегакариоциты при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре недеятельны.
При наследственных формах тромбоцитопенической пурпуры укорочение продолжительности жизни тромбоцитов обусловлено дефектом структуры их мембраны или дефектом энергетики тромбоцитов в связи с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса. При иммунных тромбоцитопениях разрушение тромбоцитов — следствие воздействия на них антител.
Если количество антитромбоцитарных антител очень велико или антитела направлены против антигена мегакариоцитов, отсутствующего на поверхности тромбоцитов, то возможно нарушение производства мегакариоцитов.
Определение антитромбоцитарных антител сопряжено с большими методическими трудностями, что обусловило большинство расхождений в классификациях тромбоцитопений. Так, во многих работах [Цепа Л. П. и др., 1976; Stefanini, Dameshek, 1951] болезнь Верльгофа делят на иммунную и неиммунную формы. Для доказательства иммунной формы болезни Верльгофа авторы определяют тромбоагтлютинины сыворотки. Однако антитела при иммунных тромбэцитопениях чаще бывают неполными, они фиксируются на тромбоцитах, нарушают их функцию, способствуют их гибели, но не вызывают агглютинации. Метод тромбоагглютинации выявляет лишь полные антитела, вызывающие агглютинацию при смешивании сыворотки больного с тромбоцитами донора. Кроме того, антитела чаще обнаруживаются на поверхности клеток, а не в сыворотке, и проба на тромбоагглютинацию крайне редко дает положительный результат при четком отрицательном контроле. Нередко агглютинация возникает при воздействии не только опытной, но и контрольной сыворотки. Это связано со способностью тромбоцитов агрегировать, и их агрегация практически неотличима от агглютинации. В связи с этим оказалось невозможным использовать для определения антитромбоцитарных антител не только тромбоагглютинацию, но и прямую и непрямую пробу Кумбса.
Тест Штеффена, основанный на определении потребления антиглобулина, широко использовали для определения антитромбоцитарных антител, однако его чувствительность оказалась незначительной в связи с малочувствительным методом тестирования антиглобулина. Кроме того, этот тест чаще ставился в непрямом варианте, и для определения использовалась сыворотка больных.^ Результаты часто оказывались ложноположительными и при использовании донорской сыворотки и сыворотки больных с другими заболеваниями.
За последние годы были предложены новые, более чувствительные и более надежные, пробы для определения антитромбоцитарных антител. Часть методов основана на определении способности антител сыворотки больного повреждать тромбоциты здоровых людей и на определении продуктов распада тромбоцитов. Так, по методу Karpatkin, Siskind (1971 определяют скорость освобождения фактора 3 пластинок. Авторы показали, что у 65% больных тромбоцитопенической пурпурой в сыворотке обнаруживаются антитела, относящиеся к классу IgG (3го субкласса). Они установили также, что эти антитела можно элюировать из экстрактов селезенки, удаленной у больного тромбоцитопенической пурпурой. Hirschman, Shulman (1973) использовали тест освобождения меченого серотонина из тромбоцитов под влиянием сыворотки больных. Aster, Enright (1969) использовали в качестве тестклеток тромбоциты больных с болезнью Маркиафавы—Микели, меченные по ^Сг. Они пытались выявить антитромбоцитарные антитела сыворотки больных тромбоцитопениями по скорости освобождения хрома из тромбоцитов. Все эти методы определяют лишь сывороточные антитела, что, вопервых, снижает чувствительность, так как в сыворотке далеко не у всех больных имеются антитела, а вовторых, не позволяет дифференцировать аллои аутоантитела.
Наибольший интерес представляет метод Диксона и соавт. (1975), в основе которого лежит количественное определение антител на поверхности тромбоцитов. Доказано, что в норме на поверхности тромбоцитов содержится определенное количество иммуноглобулина класса G. По данным В. Г. Савченко, Л. И. Идельсона, на поверхности тромбоцитов здорового человека содержится до 14·Ю"15 г/тромбоцит иммуноглобулина класса G. При иммунных тромбоцитопениях его количество возрастает до 20—250·Ю^15 г/тромбоцит.
Метод Диксона с соавт., повидимому, наиболее информативен, но трудоемок и не может быть рекомендован для широкой практики. К тому же существует определенная нижняя граница количества тромбоцитов, при которой можно исследовать антитела на их поверхности. При очень низких цифрах (ниже 10я/л) метод Диксона неприемлем.
В обзоре, посвященном исследованию антитромбоцитарных антител, Engelfriet с соавт. (1982) рекомендовали 3 методических подхода киих определению. Первый — это метод Диксона с соавт., второй — использование меченых очищенных антител и третий — иммунофлюоресцентный. Последний принцип очень . прост, но на нормальных тромбоцитах содержатся иммуноглобулины, поэтому очень трудно отличить норму от патологии. Использование параформальдегида, по данным van dem Borne, гасит неспецифическое свечение, оставляя лишь связанное с антителами. Gudano, Miller (1981), Hansen с соавт. (1982) сообщили о новом, сравнительно несложном, методе определения антитромбоцитарных антител при помощи метода ферментмеченых антител. 11ри помощи всех перечисленных методов на поверхности тромбоцитов у большинства больных тромбоцитопенической пурпурой выявляются антитромбоцитарные антитела.
В ряде случаев тромбоцитопенической пурпуры можно получить либо бласттрансформацию лимфоцитов [Picssens et al., 1970; Wybern, Pudenberg, 1972], либо торможение миграции макрофагов под влиянием собственных тромбоцитов больных [Claney, 1972; Morimoto et al., 1977].
Селезенка — основное место выработки антитромбоцитарных антител [Karpatkin et al., 1977].. Авторы показали, что в результате культивирования срезов селезенки в среде, содержащей меченые аминокислоты, вырабатывается глобулин, который в 5 раз активнее адсорбируется на поверхности донорских тромбоцитов, чем глобулин, полученный при культивировании контрольных селезенок. Антитромбоцитарные антитела элюированы из экстрактов селезенки 11 из 13 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Аналогичные данные получили McMillan и соавт. Они показали, что биосинтез глобулинов в культуре ткани селезенки в 5 раз выше, чемв культуре, не стимулированной антигеном селезеночной ткани. В случае антигенной стимуляции контрольной ткани синтез глобулинов становился приблизительно таким же, как при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
McMillan и соавт. выявили, что макрофаги селезенки от 12 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой фагоцитировали гомологичные тромбоциты, меченные по радиоактивному хрому. Степень фагоцитоза in vitro коррелировала с эффективностью глюкокортикостероидной терапии.
Вопрос о специфичности антител при аутоиммунных тромбоцитопениях остается открытым. Donnel и соавт. (1976) стремились определить, направлены ли антитела при всех аутоиммунных тромбоцитопениях против одного антигена или против разных. Они воспользовались антителами, которые вырабатывались клетками селезенок разных больных в культуре. Установлено, что антитела от разных больных направлены против различных антигенов.
Van Leeuven с соавт. (1982) сообщили об одинаковой специфичности антител при тромбоцитопенической пурпуре. Они элюировали антитела с поверхности тром. боцитов у больных аутоиммунной тромбоцитопенией и показали, что эти антитела связываются с тромбоцитамиддоноров, но не могут фиксироваться на поверхности тромбоцитов больных, страдающих тромбастенией Гланцмана. Следовательно, по всей вероятности, белок, отсутствующий на поверхности тромбоцитов при тромбастении Гланцмана — это антиген, против которого и направлены антитела при аутоиммунной тоомбоцитопении.
Клиническая картина. Болезнь иногда начинается исподволь, но чаще остро и всегда бывает либо рецидивирующей, либо затяжной.
В некоторых классификациях используется традиционная терминология в определении различных форм тромбоцитопенической пурпуры: ее делят на острую и хроническую. Под хронической формой идиопатической тромбоцитопении подразумевается по существу аутоиммунная, а под острой формой — гетероиммунная тромбоцитопения. Указанную терминологию нельзя признать удачной, поскольку первые клинические проявления заболевания не позволяют отнести конкретный случай идиопатической тромбопенической пурпуры к определенной нозологической форме. Наши данные [Савченко В. Г., Идельсон Л. И., 1983] показали, что не только во всех случаях г&тероиммунной тромбоцитопении болезнь начиналась остро и бурно, но и больше чем у половины больных аутоиммунной тромбоцитопенией первые клинические проявления были острыми.
Идиопатическая форма болезни развивается без явной связи с какимлибо предшествующим заболеванием, а симптоматические формы наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, хроническом активном гепатите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Идиопатическая и симптоматическая тромбоцитопения в связи с общностью патогенеза протекает часто одинаково, но нозологическая форма всетаки влияет на клиническую картину. Тромбоцитопенический геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек. Кожные кровоизлияния могут иметь вид экхимозов: они чаще наблюдаются на конечностях и туловище, главным образом по передней поверхности; часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. Кровоизлияния бывают иногда на лице, в конъюнктиве, на губах Появление таких геморрагий считается серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияний в мозг.
Doan и соавт. (1960), наблюдавшие 271 больного с идиопатической тромбоцитопеническои пурпурой, обнаружили у 9 больных (3,3%) кровоизлияния в мозг. Реже наблюдаются кровотечения из желудочнокишечного тракта, гематурия, кровохарканье.
Кровотечения при удалении зубов возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней. Однако после остановки они, как правило, не возобновляются, чем олличаются от рецидивирующих кровотечений при гемофилиях.
Пробы на ломкость капилляров часто положительны. Увеличение селезенки нехарактерно для идиопатической тромбоцитопеническои пурпуры и бывает при некоторых симптоматических формах аутоиммунной тромбоцитопении, связанных с гемобластозами, лимфолейкозом, хроническим гепатитом и другими заболеваниями. Нередко селезенка увеличена и у больных, у которых тромбоцитопения сочетается с аутоиммунной гемолитической анемией.
Увеличение печен не свойственно тромбоцитопении.
У некоторых больных в период обострения болезни слегка увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области шеи, температура становится субфебрильной. Лимфаденопатия, артралгический синдром и увеличение СОЭ требуют исключения системной красной волчанки, которая может дебютировать аутоиммунной тромбоцитопенией.
Морфологическое исследование селезенки обнаруживает гиперплазию лимфоидной ткани, выражающуюся в расширении зародышевых центров фолликулов, появление широкой перифолликулярной зоны из молодых лимфоидных элементов [Анохина Ю. В., 1972].
При лабораторном исследовании периферической крови регистрируется снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения) при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. Вряд ли можно говорить о критической цифре тоомбоцитов, при которо появляются признаки геморрагического диатеза. Эта цифра зависит от поражения функционального состояния тромбоцитов. Если содержание тромбоцитов превышает 50·10°/л, то геморрагический диатез наблюдается редко.
Часто обнаруживаются морфологические изменения в тромбоцитах:
увеличение их размеров, появление малозернистых голубых клеток. Иногда бывают и малые формы пластинок, отмечается их пойкилоцитоз. Уменьшается количество отростчатых форм, выявляемых при фазовоконтрастном исследовании [Золотницкая Р. П., 1955; Лакина С. К., Данилина 3. А., 1972].
Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Иногда наблюдается постгеморрагическая анемия. У некоторых больных аутоиммунная тромбоцитопения сочетается с аутоиммунной гемолииической анемией. Морфология эритроцитов зависит от того, имеется ли у больного анемия и какого она происхождения. Увеличение количества ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери или гемолиза. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличенное. Лейкопения наблюдается при сочетанном поражении 2 или 3 ростков кроветворения. У части больных выявляется эоцинофилия.
В костном мозге у большинства больных увеличено количество мегакариоцитов, иногда оно остается в пределах нормы. Лишь при обострении болезни временно снижается количество мегакариоцитов, вплоть до полного их исчезновения. Часто обнаруживаются увеличение мегакариоциты, преобладают молодые формы. По данным Г. А. Алексеева (1970), мегакариоциты при тромбоцитопенической пурпуре ничем не отличаются от обычных, за исключением того, что вокруг них редко видны тромбоциты. Иногда в костном мозге обнаруживается раздражение красного ростка, связанное с кровотечением или повышенным гемолизом.
В гистологическом препарате костного мозга у большинства больных обнаруживается нормальное соотношение между жиром и кроветворной тканью. Количество мегакариоцитов обычно увеличивается.
По данным А. В. Мазурина, Л. В. Островской, в тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, уменьшена активность лактатдегидрогеназы, ГбФД, повышена активность кислой фосфатазы.
Время кровотечения по Дьюку, а особенно по Айви в модификации ^архгревинка часто бывает удлиненным. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость кровиуу большинства больных нормальная. Не изменены каолинкефалиновый и аутокоагуляционный тесты. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов. У ряда больных уменьшается их адгезия к стеклу, нарушена АДФ, тромбин и коллагенагрегация.
Диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры строится на осноаании характерной клинической картины и лабораторных тестах.
Прежде всего исключаются аплазия кроветворения, гемобластоз, болезнь Маркиафавы—Микели, витамин В ^дефицитная анемия, метастазы рака, для чего производят стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, исследуют гемосидерин в моче.
При болезни Маркиафавы—Микели в костном мозге в результате соматической мутации образуются тромбоциты, эритроциты и лейкоциты с неполноценной мембраной, легко разрушающиеся в периферической крови под влиянием комплемента. Несмотря на тромбоцитопению, .иногда выраженную при этой болезни, кровоточивость наблюдается редко, имеется склонность к тромботическим осложнениям.
Тромбоцитопения в сочетании с макроцитарной гиперхромной анемией наблюдается при дефиците витамина В ^ или фолиевой кислоты в результате изменения деления всех клеток костного мозга изза нарушения образования ДНК. Тромбоцитопения при этом чаще выражена нерезко и, за редчайшим исключением, кровоточивости у больных нет.
Особую группу составляют троббоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Эти процессы вызывают интенсивную убыль из циркуляции тромбоцитов и фибриногена. В большинстве случаев анамнез и данные обследования позволяют определить симптоматическую тромбоцитопению, но возможны и большие диагностические трудности. Тромбоцитопенический синдром на определенном этапе может быть единственным проявлением скрытого троббоза или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Происхождение дефицита кровяных пластинок уточняют в ходе динамического наблюдения за больными и лечения.
В дифференцировке нозологических форм в группе наследственных и иммунных тромбоцитопении семейный анамнез в некоторых случаях может быть подспорьем, однако иногда, особенно при рецессивно наследуемых формах, (доследуемый больной остается единственным человеком, страдающим этой болезнью в семье.
Существенную роль в диагностике наследственных форм тромбоцитопенической пурпуры играют морфологический анализ тромбоцитов, определение их величины, структуры, функциональных свойств, а также другие лабораторные и клинические проявления наследственной патологии, присущие некоторым формам тромбоцитопатии с тромбоцитопеническим синдромом.
Функциональное состояние тромбоцитов нарушается как при наследственных, так и при иммунных формах тромбоцитопенической пурпуры, поскольку антитела не только укорачивают продолжительность жизни тромбоцитов, но и нарушают их функцию [Иванова Т. X., 1975].
Число мегакариоцитов в пунктате и трепанате костного мозга в большинстве случаев нормально или повышено, лишь изредка в периоды обострения болезни или при ее особо тяжелых формах оно уменьшено (антимегакариоцитарные антитела).
Таким образом, диагностика аутоиммунной тромбоцитопении основывается на отсутствии признаков болезни в раннем детстве, отсутствии морфологических и лабораторных признаков наследственных форм тромбоцитопении, отсутствии клинических или лабораторных признаков болезни у кровных родственников, эффективности глюкокортикостероидной терапии достаточными дозами (с нередкими рецидивами при отмене препаратов), обнаружении, если это возможно, антитромбоцитарных антител методом Диксона или другими корректными методами.
Об аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре косвенно свидетельствуют сочетание тромбоцитопении с аутоиммунной гемолитической анемией, выявление антиэритроцитарных антител при помощи пробы Кумбса или агрегатгемагглютинационной пробы. Однако отсутствие признаков гемолитической анемии не исключает аутоиммунного происхождения тромбоцитопении.
Во всех случаях аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры следует исключить симптоматические формы, связанные с хроническим лимфолейкозом, системной красной волчанкой, хроническим активным гепатитом или другими заболеваниями.
Лечение. Патогенетическая терапия аутоиммунных тромбоцитопении любого генеза складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и лечении иммунодепрессантами.
Начинают лечение всегда с назначения преднизолона в средней дозе 1 мг/кг. В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, тогда через 5—7 дней ее повышают в l/^— раза. Эффект терапии обычно проявляется в первые дни лечения. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинается увеличение числа тромбоцитов. Первые порции кровяных пластинок почти целиком уходят на подкормку эндотелия. Лечение продолжается до получения полного эффекта. Затем начинают снижать дозы и1 постепенно, медленно отменяют глюкокортикостероиды.
В ряде случаев один такой курс может привести к окончательному излечению. Однако чаще после отмены гормонов или даже при попытке снизить дозу наступает рецидив, требующий возврата к исходным высоким дозам препарата. Приблизительно у 10% больных эффект глюкокортикостероидной терапии вообще отсутствует или оказывается неполным: кровоточивость прекращается, а тромбоцитопения остается.
При неполном и нестабильном эффекте лечения глюкокортикостероидными гормонами (обычно через 3—4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Более чем у 75% больных с аутоиммунной тромбоцитопенией спленэктомия приводит к практическому выздоровлению, особенно если глюкокортикостероидные гормоны дают хороший, но нестойкий эффект. Результаты спленэктомии были лучше тогда, когда нормализация тромбоцитов наступала от небольшой дозы преднизолона. Ремиссия после спленэктомии бывает стойкой·практически всегда, если в первые дни после спленэктомии содержание тромбоцитов повышается до 1000·Ю^/л и более [Савченко В. Г., Идельсон Л.ИИ, 1983].
Спленэктомию обычно производят на фоне глюкокортикостероидной терапии, причем за 4—5 дней до операции дозу преднизолона повышают с тем, чтобы уровень тромбоцитов стал по возможности нормальным или субнормальным. За 1—2 дня до операции независимо от того, удалось или не удалось нормализовать уровень тромбоцитов, дозу преднизолона удваивают. В связи с более быстрой элиминацией из организма преднизолона, введенного парентерально, внутримышечно следует назначать дозу преднизолона в 2 раза большую, чем для приема внутрь, а при внутривенном введении — в 3 раза большую. Таким образом, в день операции следует вводить внутримышечно преднизолон в дозе, превышающей исходную в 4 раза. Это обеспечивает улучшение гемостаза во время и после вмешательства. С 3го дня после спленэктомии дозу преднизолона быстро снижают и к 5—6му дню послеоперационного периода доводят до исходной, а затем в зависимости от эффекта операции начинают медленное снижение дозы и постепенную отмену глюкокортикостероидных гормонов. При уменьшении количества тромбоцитов на фоне снижения преднизолона его замедляют.
Даже при неэффективной спленэктомии более чем у половины больных кровоточивость исчезает, хотя уровень тромбоцитов остается низким. У части из них наблюдается отсроченный эффект операции — медленное повышение уровня тромбоцитов в последующие 5—6 мес и более. Нередко после удаления селезенки проявляется терапевтическое действие ранее неэффективных глюкокортикостероидов, причем удается долго использовать прерывистые курсы сравнительно малых доз гормонов.
Наибольшие трудности в терапевтическом плане представляют собой больные аутоиммунными тромбоцитопениями после неэффективоой спленэктомии, у которых возврат к гормональной терапии оказывается безрезультатным или дает временный и нестойкий эффект даже при применении высоких доз гормонов. Этим больным показана терапия цитостатическими иммунодепрессантами в сочетании с глюкокортикостероидными гормонами. Эффект иммунодепрессивной химиотерапии проявляется через I/s— 2 мес, после чего постепенно отменяют глюкокортикостероидные гормоны.
В качестве иммунодепрессантов применяют имуран (азотиоприн) по 2—3 мг/(кг·сут), продолжительность курса до 3—5 мес, циклофосфан (циклофосфамид) по 200 мг/сут (чаще 400 мг/сут), на курс около 6—8 г;
винкристин по 1—2 мг/м2 1 раз в неделю, продолжительность курса 1/2—2 мес.
По данным Б. В. Афанасьева и соавт. (1978), Ahn и соавт. (1974), винкристин имеет некоторое преимущество перед другими иммунодепрессантными препаратами, но он иногда вызывает полиневриты. Ann с соавт. предложили использовать для лечения тромбоцитопении при неэффективной спленэктомии тромбоциты, нагруженные винбластином. Эти тромбоциты быстро уничтожаются макрофагами, и в макрофаги избирательно попадает винбластин, который нарушает их функцию и приводит их к гиеели. Было показано преимущество винкристина перед винбластином. Agnelli (1982) получил хороший эффект у 3 из 9 больных и некоторое улучшение еще у 2. Wautier с соавт. использовали метод лечения у 13 больных, у 3 была получена ремиссия, у 5 — улучшение.
При симптоматических аутоиммунных тромбоцитопениях, осложняющих системную красную волчанку и другие коллагенозы, гемобластозы, лечение иммунодепрессантами начинают рано, спленэктомию производят обычно только при неэффективности цитостатических средств и выраженном re ;
моррагическом синдроме, иногда по витальным показаниям. Указанная тактика касаегся только тяжелых форм коллагеоозов; при стертых формах болезни, особенно у молодых людей, более рациональная спленэктомия с последующим лечением цитостатическими средствами при отсутствии эффекта от операции и применения глюкокортикостероидных гормонов.
Применение иммунодепрессантов до спленэктомии при аутоиммунной тромбоцитопении нерационально. Цитостатическое лечение требует индивидуального подбора эффективного препарата, так как никаких критериев, позволяющих предвидеть действенность определенного средства, нет. В результате больные получают высокие дозы цитостатических средств и глюкокортикостероидных гормонов в течение многих месяцев. Такое лечение резко ухудшает условия для последующей спленэттомии, без которой не удается обойтись более чем у половины больных. Эффективность иммунодепрессантной терапии значительно ниже, чем спленэктомии. Наконец, у детей и молодых людей цитостатическое лечение чревато мутагенным эффектом, бесплодием или патологией в потомстве. Исходя из этих соображений, спленэктомию следует считать средством выбора при лечении идиопатической тромбоцитопении, а цитостатическое лечение — методом отчаяния при неэффективной спленэктомии.
Лечение приобретенных тромбоцитопении неиммунного генеза состоит в терапии основного заболевания.
Симптоматическое лечение геморрагического синдрома при тромбоцитопении включает местные и общие гемостатические средства. Рационально применение еаминокапроновой кислоты, эстрогенов, прогестинов, адроксона и других средств (см. Тромбоцитопатии). Назначение хлорида кальция, викасола лишено смысла.
Местно, особенно при носовых кровотечениях, широко используют гемостатическую губку, окисленную целлюлозу, адроксон, местную криотерапию, еаминокапроновую кислоту.
Гемотрансфузии, особенно массивные, резко снижают агрегационные свойства пластинок, нередко приводит к усуглублению тромбоцитопенической пурпуры в связи с потреблением молодых пластинок в микротромбах. Показания к гемотрансфузиям строго ограничены (глубокая острая анемия), причем во избежание повторной иммунизации больного лейкоцитарным и тромбоцитарным детритмм переливают только, отмытые эритроциты, подобранные индивидуально. При всех разновидностях аутоиммунных тромбоцитопении вливание тромбоцитов не показано, так как оно грозит усугублением тромЬоцитолиза.
Больные должны тщательно исключить все вещества и медикаменты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов.
Аутоиммунная тромбоцттопения у беременных. Беременность в большинстве случаев не обостряет аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, но тромбоцитопения может повлиять на ее течение. По данным Kenker, Pilishuk, 33% беременностей у больных тромбоцитопенией заканчивается самопроизвольным выкидышем. Однако у большинства женщин беременность при тромбоцитопениях протекает нормально, и в родах, если принимаются необходимые меры (Л. С. Цепа), кровотечения бывают редко. Значительная опасность грозит ребенку, у которого после рождения нередко бывают признаки разрушения тромбоцитов антителами, проникшими через плаценту.
В большинстве работ обсуждается тактика врача при тромбоцитопениях у беременных. При спокойном течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза в большинстве случаев удается воздержаться от глюкокортикостероидных гормонов, угрожающих гипотрофией коры надпочечников у ребенка. В родах в этих случаях целесообразно применение преднизолона. Его можно назначить за несколько дней до предполагаемых родов, особенно если ранее глюкокортикостероидные гормоны давали хороший, хотя и нестойкий эффект. После родов дозу преднизолона можно снизить под контролем количества тромбоцитов. В связи с тем, что антитела могут содержаться в молоке и частично всасываться, рекомендуется избегать грудного вскармливания. Вопрос о спленэктомии в этих случаях решается так же, как и у других больных тромбоцитопенической пурпурой. В ряде работ рекомендуется спленэктомия во время беременности [Laros, Sweet, 1975; Laley, Penner, 1977]. Мы считаем, что прибегнуть до родов к этой операции можно лишь по жизненным показаниям.
Широко обсуждается ведение родов при тромбоцитопенической пурпуре. Territo с соавт. (1976) считают, что для профилактики тяжелых травм у ребенка, у которого может быть тромбоцитопения, целесообразно прибегать к кесареву сечению.
Jones с соавт. (1977), обобщив данные по ведению родов у 29 женщин, страдающих тромбоцитопенической пурпурой, пришли к выводу о целесообразности консервативного ведения родов.
В самых тяжелых случаях тромбоцитопенической пурпуры, не поддающихся в предродовой период лечению адекватными дозами преднизолона, с выраженной кровоточивостью у женщины, может возникнуть вопрос одновременно о двух операциях — о кесаревом сечении и спленэктомии. Однако опасность такого вмешательства несомненно велика.
Особенности течения и лечения тромбоцитопеничеккой пурпуры при тиреотоксикозе. Имеется ряд сообщений о сравнительно частом сочетании тромбоцитопенической пурпуры и тиреотоксикоза [Егоров П. И., 1957;
Caldweel, Meikle, 1953; Dunlap et al., 1974]. Разногласия касаются связи между этими двумя заболеваниями — является ли тромбоцитопения следствием тиреотоксикоза или это два следствия одной причины. В некоторых работах описана тромбоцитопения, возникшая на фоне выраженного тиреотоксикоза, в других оба процесса возникали одновременно. Клинические проявления тромбоцитопении могут быть от нерезко выраженных до тяжелых.
В ряде сообщений говорится об эффективности лечения преднизолоном тромбоцитопенической пурпуры на фоне тиреотоксикоза, описаны случаи успешной спленэктомии. Однако имеются данные об излечении тромбоцитопенической пурпуры после ликвидации тиреотоксикоза. Описаны случаи неполного эффекта спленэктомии, а выздоровление от тромбоцитопенической пурпуры наступало после удаления щитовидной железы или лечения радиоактивным йодом. Dunlap с соавт. (1974) описали больную 47 лет, у которой в сыворотке были обнаружены антитромбоцитарные антитела одновременно с гуморальным фактором, относящимся к иммуноглобулинам класса G, оказывающим стимулирующее действие на щитовидную железу. Спленэктомия у больной дала неполный и временный эффект. Стойкое улучшение получено после лечения радиоактивным йодом и тиреостатическими препаратами, иммуноглобулин исчез.
Хотя имеются серьезные основания предполагать аутоиммунный мехаиизм тромбоцитопении при тиреотоксикозе, не исключается, что она может быть гетероиммунной.