Заподозрена гемофилия.
План аальнейшего обследования: 1) коррекционные пробы для установления вида гемофилии; 2) количественное определение дефицитного фактора. В коррекционных тестах нормализация свертывания произошла под влиянием нормальной старой сыворотки, а не адсорбированной плазмы (заключение: гемофилия В), количественное определение фактора IX в плазме — 1%.
Диагноз: гемофилия В, тяжелая форма.
В данном случае клиника была настолько отчетливой, что диагностика могла быть осуществлена в 3 этапа с применением минимального числа тестов: I этап — ориентировочные тесты (активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое и протромбиновое время), II этап — коррекционные пробы на базе аутокоагуляционного теста (установление вида гемофилии), III этап — количественное определение дефицитного фактора. Необходимости развернутого исследования других звеньев свертывающей системы, тромбоцитарного гемостаза, фибринолитической системы, паракоагуляционных тестов не было.
Больная К. Г., 25 лет, в течение последнего года страдает меноррагиями, отмечает повторное появление точечных кровоизлиянии и синяков на коже (спонтанно и при легких ушибах), 3 раза было носовое кровотечение. Ранеемменструации были нормальными, никаких геморрагий не было (в том числе при удалении зубов и при тонзиллэктомии в 17летнем возрасте). Констатирована кровоточивость петехиальнопятнистого (синячкового) типа, вероятно, приобретенная. Время кровотечения по Дьюку 20 мин, манжеточная проба резко положительная. Кровь: гипохромная анемия, число тромбоцитов 5·10Ул. Миелограмма нормальная. Аутокоагуляционный тест, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое и тромбиновое время нормальны. Лейкоцитарная формула без особенностей.
Установлено, что кровоточивость связана с тромбоцитопенией. После исключения на основании детального клиниколабораторного обследования всех видов симптоматических тромбоцитопений диагностирована идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма.
При лечении преднизолоном кровоточивость прекратилась, количество тромбоцитов в крови повысилось до 160·/л.
Больная В. И. 17 лет, с менархе страдает профузными менструальными кровотечениями (по 10—15 дней и более), приводящими к тяжелой постгеморрагической анемии; с раннего детства отмечается постоянная синяковость, по 3—4 раза в год бывают носовые кровотечения. В 8 лет после падения возникла большая гематома в области грудной клетки, дважды образовывались гематомы после инъекций. Дед по отцовской линии страдал кровоточивостью, умер в 40 лет от желудочного кровотечения. У отца больной часто бывают носовые кровотечения.
Заподозрена наследственная кровоточивость смешанного типа. Ориентировочное исследование системы гемостаза: сосудистые пробы слабоположительные; время кровотечения резко удлинено (более 40 мин), содержание тромбоцитов в крови, их размер и морфология нормальны, адгезивность пластинок к стеклу резко снижена, все виды агрегации нормальны, кроме ристомициновой (0), коагуляционный гемостаз — протромбиновое и тромбиновое время нормальны, аутокоагуляционный тест и активированное парциальное тромбопластиновое время указывают на наличие выраженной гипокоагуляции, установлена неполноценность тромбоцитарного гемостаза и внутреннего механизма свертывания. Характер этих науушений (удлинение времени кровотечения, нарушение адгезивности и ристомицинагрегации тромбоцитов при сохранении их других функций, дефект начальной фазы свертывания) с наибольшей вероятностью говорит о болезни Виллебранда.
После идентификации и опрдделения выраженности основных нарушений установлено: фактор Виллебранда — 3%, фактор VIII — 5% (дефект исправляется адсорбированной плазмой). После трансфузии антигемофильной плазмы (300 мл) ристомицинагрегация, активированное парциальное тромбопластиновоеввремя и аутокоагуляциннный тест нормализовались более чем на 24 ч. Такая длительная коррекция характерна для болезни Виллебранда.
Диагноз: болезнь Виллебранда, классическая форма, тяжелое течение.
Больная В. Е., 37 лет, поступила в клинику в связи с ознобами, лихорадкой до 40° С ремиттирующего типа, необильными кровянистыми выделениями из матки, синяками на месте инъекций (вводили пенициллин). Заподозрены криминальный аборт, подтвержденный гинекологическим обследованием, сепсис, начальная фаза септического диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Основной диагноз подтвержден бактериологическим исследованиемккрови и выделений из матки (стафилококк), анализом крови — анемия, лейкоцитоз (17·Ю^/л) со сдвигом формулы влево и токсогенной зернистостью, увеличение СОЭддо 45 мм/ч.
Исследование гемостаза было направлено на изучение общих параметров и идентификацию синдрома диссеминированнооо внутрисосудистого свертывания. Результаты: небольшая гипокоагуляция (аутокоагуляционный тест, активированное парциальное тромбопластиновое время) при укороченном протромбиновом времени и резко выраженной гиперкоагуляции в тесте с ядом эфы; фибриноген 6,3 г/л, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны, продукты деградации фибриногена U,4 г/л(40 мг%) (норма до 10 мг"/о), тест склеивания стафллококков резко положительный, антитромбин III — 72%, XIIaзависимый фибринолиз 40 мин (норма до 12 мин), уровень антиплазминов в крови резко повышен (400%), число тромбоцитов 150·10 /л. Заключение: затяжной септический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Дальнейшее наблюдение подтвердило диагноз, к концу первых суток пребывания в больнице развилась острая почечная недостаточность (олигурия, белок, цилиндры и эритроциты в моче), на второй день, несмотря на проводившееся лечение, возникла обильная кровавая рвота. Интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра, антистафилококковым углобулином, трансфузиями размороженной плазмы с малыми дозами гепарина, фуросемидом и реополиглюкином позволило купировать сепсис и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ликвидироват почечную недостаточность. Показатели гемостаза нормализовались.
Больной 3. В., 3 лет, внезапно без видммой причиныппокрылся кровоизлияниями (петехии, синяки, кровоподтеки), за день до поступления в больнццу начались гематурия и профузное носовое кровотечение. К моменту поступления ребенок резко анемизирован (гемоглобин 40 г/л). На коже множество петехии и синяков, а в области поясницы и ягодиц большие, резко болезненные гематомы. Родственники кровоточивостью не страдают; у больного ранее геморрагических явлений не было.
Констатирована кровоточивость смешанного типа, вероятно, приобретенная (наследственный генез не исключен). Возможны синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (исключить гемобластоз и другие причины!), дефицит или ингибиция плазменных факторов.
Ориентировочное исследование системы гемостаза: содержание тромбоцитов в крови и их адгезивноагрегационная функция существенно не нарушены, сосудистые пробы положительны, время кровотечения незначительно удлинено, коагуляционный гемостаз — тромбиновое время нормальное,, фактор XIII 100%, протромбиновое время резко удлинено (протромбиновый индекс 7%), показания аутокоагуляционного теста и активированного парциального тромбопластинового времени резко изменены (30% нормы); этаноловый тест положительный, протаминсульфатный отрицательный, уровень в плазме продуктов деградации фибриногена слегка повышен — 0,16 г/л (16 мг%), фибриноген 3 г/л (300 мг%).
Установлено, что нарушены как внешний (значительно больше), так и внутренний механизм образования трммбина при нормальном конечном этапе свертывания. Неполноценность внешнего механизма исключает все виды гемофилии. Тромбоцитарный гемостаз без существенных нарушений. Имеются признаки внутрисосудистой активации свертывания и фибринолиза, но они нерезкие и не соответствуют тяжести геморрагического синдрома, не сопровождаются тробмоцитопенией (почти обязательный признак острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и нарушением конечной фазы свертывания (тромбинового времени, уровня фибриногена) при незначительном повышении уровня продуктов деградации фибриногена. Из этого следует, что основной формой патологии в данном случае диссеминированное внутрисосудистое свертывание не является. Наиболее вероятен дефицит факторов протромбинового комплекса [Квитаминозависимых: VII, X, IX, II и (или) V].
При уточнении механизма нарушения свертываемости крови коррекционными тестами установлено, что протромбиновое время и активированное парциальное тромбопластиновое время полностью нормализуются только при добавлении свежей и старой (без факторов V и VIII) плазмы. Во всех остальных смесях протромбиновый показатель остается значительно сниженным. В пробе с ядом гюрзы нет нормализации.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушение свертываемости вызвано дефицитом Квитаминозависимых факторов (VII, IX, Х и II).
Из возможных причин этого нарушения по совокупности клиниколабораторных данных исключены механическая желтуха, тяжелое поражение печени и кишечный дисбактериоз, при котором геморрагии и нарушения свертываемости, как правило, легкие, и заподозрено отравление антикоагулянтами непрямого действия (антивитаминами К)— кумаринами, варфарином, индандионом. Дополнительный расспрос родителей позволил установить, что бабушка больного лечится пелентаном и хранит лекарство в прикроватном столике. Среди игрушек ребенка найдена пустая упаковка, из которой бесследно исчезло 10 таблеток препарата.
Диагноз: геморрагический синдром, обусловленный дефицитом Квитаминоэависимых факторов вследствие приема большой дозы пелентана. внутривенные введения викасола и плазмы быстро купировали геморрагический синдром, нормализовали все параметры гемостаза.
Несмотря на сложность и необычность данного случая, природа кровоточивости была установлена в течение I/g ч после начала обследования на основании ограниченного числа легко выполнимых тестов.
Приведенные примеры показывают, что распознавание нарушений гемостаза намного облегчается и ускоряется правильным анализом клинической ситуации, логически обоснованным составлением диагностического алгоритма, внесением в него коррективов по данным выполненных анализов. Это не только повышает эффективность диагностики, но и освобождает лабораторную службу от огромного числа ненужных анализов.