Клинические ориентиры и цели исследования
Направленность и объем исследования ристемы гемостаза определяются: L) целью исследования, 2) анамнестическими данными о возможной природе заболевания; 3) анализом клинической ситуации, в которой возникли те или иные нарушения гемостаза.
Цели исследования: 1) нозооогическое или синдромное распознавание геморрагического диатеза, определение его тяжести; 2) выявление предтромботического (тромбофилического) состояния, сдвигов в системе гемостаза при тромбоэмболиях; 3) диагностика, определение вида и фазы развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания; 4) выяснение участия гуморального звена системы гемостаза в генезе и прогрессировании локальных геморрагий, ишемий и инфарктов органов (мозга, сердца, почек и др.), а также органных нарушений микроциркуляции при шоковом легком, острой почечной недостаточности, гепаторенальном синдроме и др.; 5) распознавание нарушений гемостаза при микротромбоваскулитах (болезни Шенлейна — Геноха, узловатой эритеме, гломерулонефрите и др.), нарушениях гемодинамики и реологических свойств крови (недостаточности кровообращения, полицитемии и полиглобулиях, парапротеинемиях, синдромах повышенной вязкости, криоглобулинемии и др.); 6) контроль за функцией органов и тканей, синтезирующих компоненты системы гемостаза, например печени и желчеотделения по уровню в плазме факторов V, II, VII, Х и IX, синтезируемых гепатоцитами, состояния эндотелия по выработке в нем фактора Виллебранда, простациклина, эндотелиальных активаторов фибринолиза и т. д.; 7) контроль за эффективностью и достаточностью гемостатической, заместительнотрансфузионной и антитромботической терапии; 8) контроль за системой гемостаза в процессе применения крове и плазмозаменяющих растворов, при проведении плазма и цитафереза, гемосорбции, использовании аппаратов экстракорпорального кровообращения, гемодиализа, при протезировании сосудов и клапанов сердца, а также во всех других ситуациях, в которых кровь вступает в контакт с чужеродной поверхностью; 9) контроль и своевременная коррекция системы гемостаза при нарушениях, связанных с воздействием на эту систему бактериальных киназ, змеиных ядов, продуктов деструкции тканей и клеток, а также многих других экзо и эндогенных активаторов свертывания крови.
Многообразие целей исследования предопределяет дифференцированный отбор минимального количества методик для ответа на вопросы клиницистов. Нередко для этого достаточно 3—4 правильно подобранных ннализов.
Анамнестические данные позволяют уточнить наследственный или приобретенный генез заболевания, его наследование и пенетрантность (выраженность у разных членов семьи), сочетание (у пробанда и в семье) с другими генетическими дефектами. Например, известны связи геморрагических диатезов с другими генетическими аномалиями: тромбоцитопатий — с нарушениями пигментного обмена и аномалиями скелета (а в ряде случаев и иммунной патологией), телеангиэктазий—с гиперэластозом кожи, слабостью связочного аппарата, пролабированием клапанов сердца и другими проявлениями дисмезенхимоза, гемофилии — с нарушениями цветового зрения и т. д.
Выясняется связь нарушений гемостаза с различными патогенными воздействиями и фоновыми заболеваниями.
Особое значение имеет детально собранный геморрагический или тромбофилический анамнез — время появления и клинические особенности кровоточивости (или склонности к тромбозам) у больного и его родственников, причины их усиления, эффективность применявшегося лечения. Уточняют тип кровоточивости (см. ниже). Важны правильная оценка меноррагического синдрома, кровотечений при травмах и операциях (в том числе при порезах, смене и удалении зубов, тонзиллэктомии), идентификация нераспознанных носовых и желудччнокишечных кровотечений (заглатывание крови, мелена) и т. д.
Объективное обследование больного должно дать исчерпывающую характеристику геморрагического (или тромботического) синдрома, состояния тех органов, поражение которых могло привести к его развитию, в первую очередь кроветворной системы, печени, селезенки, кровеносных сосудов. Важное значение имеет определение резистентности микрососудов, времени кровотечения, нарушений свойств кожи (альбинизм, гиперэластоз), опорнодвигательного аппарата (гемартрозы, контрактуры, слабость связочного аппарата с разболтанностью суставов и частыми вывихами, укорочение сухожилий: гиперостозы, атрофия мышц и т. д.), сердца (пролабирование створок клапанов). Особое внимание следует обращать на телеангиэктазии, ангиомы, парез микрососудов.
Определение типа кровоточивости. При различных геморрагических диатезах и синдромах проявления кровоточивости неодинаковы, в связи с чем важное значение имеет их типирование по данным анамнеза и обследования, По 3. С. Баркагану (1975) выделяют 5 типов кровоточивости:
1) гематомный, 2) петехиальнопятнистый (синячковый), 3) смешанный (синячковогематомный), 4) васкулитнопурпурный, 5) аигиоматозный.
При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряженные^ и очень болезненные кровоизлияния в суставы, мышцы, под апоневрозы, в подкожную и забрюшинную клетчатку, а также в брюшину и субсерозу кишечника (имитируются абдоминальные катастрофы — аппендицит, кишечная непроходимость, колика, перитонит и т. д.). Крупные суставы деформированы, их контуры сглажены, подвижность часто ограничена, мышцы конечностей в большей или меньшей степени атрофированы. Походка часто нарушена, бывает хромота, больные пользуются палками, костылями, колясками. Гематомы могут разрушать хрящевую и костную ткань, создавая на рентгенограмме картину, напоминающую костную опухоль (псевдоопухоли). Легко возникают гематомы в местах инъекций, особенно внутримышечных. Петехиальной кровоточивости нет, манжеточная и баночная пробы отрицательны. Пробы на длительность кровотечения (Дьюка и др.) нормальны или почти нормальны.
Гематомный синдром часто сочетается с профузными спонтанными, посттравматическими и послеоперационными кровотечениями (почечными, желудочнокишечными и др.). Эти кровотечения могут быть поздними — возникают не сразу после травмы или операции, а через несколько часов после них.
Изолированный гематомный тип кровоточивости характерен для гемофилии А и В и при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX.
Петехиальн оп ятнистый (синячковый)тип характеризуется появлением мелких безболезненных точечных или пятнистых, не напряженных и не расслаивающих ткани геморрагий на коже, часто сочетающихся с меноррагиями, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, реже с кровоизлияниями в сетчатку глаза, в оболочки мозга и желудочными кровотечениями. Геморрагии легко провоцируются травмированием микрососудов — трением одежды, мытьем в бане, сжатием конечности манжетой (при измерении артериального давления) или резинками от чулок, а тажже подкожными инъекциями, легкими ушибами. Пробы на ломкость микрососудов (щипка, укола, манжеточная, баночная) в большинствесслучаев положительны, время кровотечения часто (но не обязательно) удлинено.
Тяжесть этого типа кровоточивости может быть от очень малой, когда больных беспокои лишь пятнистость кожи, заставляющая даже летом закрывать одеждой руки и ноги, отказываться от посещения пляжеи и бассейнов, до выраженной с развитием железодефицитной анемии и снижением трудоспособности. Особенно мучительны профузные маточные кровотечения, иногда требующие экстирпации матки, а также кровоизлияния в сетчатку глаза с потерей зрения, упорно повторяющиеся носовые и желудочные кровотечения, кровоизлияния в мозг и его оболочки.
Кровоточивость петехиальнопятнистого типа сопровождает тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов (тромбоцитопатии), а также ряд наследственных и вторичных гипо и дисфибриногенемий, умеренный дефицит факторов V, VII, X, II и XIII (более глубокий дефицит факторов VII и XIII дает кровоточивость смешанного типа).
Смешанный (синячков ог ематомный) тип кровоточивости обусловливает сочетание признаков двух описанных выше видов геморрагического синдрома, но имеет ряд качественных отличий. От гематомного он отличается очень редким и нетяжелым поражением суставов, преобладанием гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке, в брыжейке, субсерозе кишечника (иногда с развитием его непроходимости) и внутренних органах. От петехиальнопятнистого типа рассматриваемая форма отличается обширностью кровоподтеков, уплотнением кожи в местах геморрагического пропитывания. Эти кровоподтеки занимают как бы промежуточное место между синяками и гематомами. В других местах выявляются обычные петехии и синячки.
При детальном изучении анамнеза в случае кровоточивости смешанного типа почти всегда мелкие геморрагии (петехии и синячки, особенно на метте инъекции, а также повторяющиеся необильные носовые кровотечения) предшествуют появлению гематом. Гематомы чаще немногочисленны, но могут быть очень обширными, приводить к тяжелой анемии. Геморрагический синдром может дебютировать также прффузными маточными, желудочнокишечными, почечными и носовыми кровотечениями.
Кровоточивость смешанного типа наблюдается при тяжелых формах болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда — Юргенса, для которых характерны нарушения как в тромбоцитарном, так и в коагуляционном звене системы гемостаза, при тяжелых формах дефицита факторов VII и XIII, а также при ряде ширкко распространенных приобретенных (вторичных) геморрагических диатезов, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражениями печени и дефицитом витамина К (механическая желтуха, кишечные дисбактериозы), при передозировке антикоагулянтов и препаратов фибринолитического действия.
Васкулитн оп урпурный т и п кровоточивости объединяет геморрагии, обусловленные воспалительными изменениями в микрососудах и в периваскулярной ткани. Эти изменения чаще обусловлены иммунным поражением сосудов (геморрагический микрттромбоваскулит Шенлейна — Геноха, узловатая эритема и др.) или инфекциями (геморрагические лихорадки, вирусные и септические микроваскулиты). Геморрагии возникают на фоне местных экссудативновоспалительных изменений, в связи с чем элементы сыпи слегка возвышаются над уровнем кожи, уплотнены, нередко окружены ободком пигментированной инфильтрации, в некоторых случаях некротизируются, покрываются корочками. Гистологическое исследование подтверждай. микротромбоваскулит с фибриноидноклеточной периваскулярной инфильтрацией. Элементы сыпи при ряде форм претерпевают медленное обратное развитие, с длительным сохранением пигмннтации и остаточной инфильтрации. Часто процесс сопровождается другими иммунными, аллергическими или инфекционнотоксическими проявлениями: эритемой, крапивницей, отеком Квинке, лихорадкой, артралгиями, ревматоидным синдромом, поражением почек (гломерулонефрит, иногда с нефротическим синдромом), кишечника (картина острого живота, мелена) и легких, увеличением селезенки. П всем этим признакам кровоточивость васкулитнопурпурного типа легко отличить от других форм геморрагического синдрома.
Ангиоматозный тип бывает при сосудистых дисплазиях наследственного или приобретенного генеза — телеангиэктазии (болезни Рандю — Ослера, ЛуиБар и др., вторичные формы при циррозах печеии) и микроангиоматозах. Он отличается упорными, повторяющимися кровотечениями из дисплазированных сосудов, чаще определенной локализации, без кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку и другие ткани.
Наиболее часты, обильны и опасны носовые кровотечения. Реже бывают рецидивирующие кровотечения из телеангиэктазии в желудке, кишечнике, мочевыводящих путях, легких. Истччником профузных легочных кровотечений могут стать и артериовенозные соустья, имитирующие на рентгенограммах различные опухоли или туберкулез.
При кровоточивости ангиоматозного типа лабораторное исследование не выявляет первичных нарушений в гуморальном звене системы гемостаза. Исключение составляют лишь редкие формы семейного геморрагического ангиоматоза с тромбоцитопенией [Еремин Г. Ф. и др., 1974], гигантские гемангиомы Казабаха — Мерритта с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления и постагональная микроангиодисплазия с тромоцитопенией [Баркаган 3. С., 1982].
Ниже приведены данные об основных типах кровоточивости и показаниях важнейших лабораторных тестов при них. Они могут служить ключом для первичной дифференциации наиболее частых геморрагических заболеваний и синдромов.
Приводим примеры практического использования изложенных выше принципов распознавания нарушенийггемостаза.
Больной В. П., 9 лет, страдает кровотоиивостью с раннего детства: в грудном возрасте после падения образовалась обширная гематома в области спины, затем наблюдались носовые кровотечения и кровоизлияния в области ягодиц. В 3летнем возрасте было обильное и длительное кровотечение из места прикуса языка, изза чего был госпитализирован, получал переливания крови. С 4 лет наблюдаются повторные очень болезненные кровоизлияния в голеностопные и коленные суставы. Суставы отечны, деформированы.
Диагноз: наследственный геморрагический диатез гематомного типа (гемофилия?).
Лабораторное исследование: время свертывания крови и активированное парциальное тромбопластиновое время резко удлинены при нормальном тромбиновом и протромбиновом времени свертывания.