Прижизненное гистологическое исследование костного мозга
В настоящее время биопсия костного мозга стала обязательным метотом диагностики в гематологии, так как она позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге, в частности, выявлять гипоплазию или гиперплазию тех или иных клеточных серий, организацию атипичных структур, в том числе лейкозные инфильтраты и раковые метастазы [Шардаков В. И., Мачульский Л. М., 1981; Капланская И. Б., Хохлова Р. Н„ 1982J, фиброз [Duhamel et al., 1981] и другую патологию, которую нельзя выявить иным путем. Весьма значительный опыт изучения структур костного мозга накоплен в СССР.
Прижизненное гистологическое изучение костного мозга началось работами Rustizki (1872), Chedini (1908) и Seyfarth (1923), описавших общую картину костного мозга в норме и при некоторых лейкозах. Авторы использовали методы открытого (оперативного) доступа к костям, что усложняло процедуру биопсии. Чрескожная трепанобиопсия
В 1954 г. Л. М. Мачульский предложил полую цилиндрическую фрезутроакар Для биопсии костного мозга. В 1955 г. М. Г. Абрамов модифицировал этот инструмент и детально описал методику биопсии костного мозга подвздошной кости, названную И. А. Кассирским трепанобиопсией. Троакар со стилетом вводили через верхнюю часть передней зоны гребня подвздошной кости, в плоскости ее крыла. Предложенная методика была сравнительно простой, но н& свободной от недостатков: нередко трепанат костного мозга оказывался поврежденным при извлечении из инструмента (особенно при остеомиелосклерозе); как правило, при этом терялась значительная часть жидкого содержимого костного мозга; иногда трепан после извлечения из кости вообще оказывался пустым.
В трепанатах, взятых этим способом, был массивный кортикальный слой. В суженных костномозговых полостях, прилежащих к компактному слою, костный мозг гипопластичен, особенно у пожилых; нередко жировая ткань составляет 80—90%. При поверхностном взятии материала могло сложиться ложное впечатление о гипоплазии костного мозга.
Применение мандрена для выталкивания костного биоптата из иглы могло приводить к значительному повреждению — сплющиванию и механическому разрушению его структур. При этом неизбежно появлялись артефакты, нарушалось исходное состояние костной и кроветворной тканей, а в гистологическом препарате могли наблюдаться обломки костных балок, окруженные волокнами выпавшего фибрина, выпоты фибрина, пропитывающие паренхиму костного мозга как в виде волокон, так и в виде бесструктурных белковых масс, имитирующих отек или плазморрагию; искусственно созданные зоны опустошения или гиперплазии.
При недостаточном опыте эти артефакты можно принять за грубоволокнистую костную ткань, миелофиброз, очаги ложной гипоплазии и гиперплазии костного мозга. Нередко трепанобиопсию приходилось повторять изза невозможности достаточно объективно оценить состояние костной и кроветворной ткани.
Предлагались многочисленные модификации инструментов и методики биопсии костного мозга [Ершов В. И., Климков Н. П., 1966; Лаврик С. С. и др., 1971; Светличный И. С., 1981; Notter, Labhart, 1953; Bartelheimer, SchmittRohde, 1957; Stheglitz, Stobbe, 1967; Duhamel, 1973], которые, однако, не позволяли полностью исключить указанные недостатки метода.
Применяемая с 1969 г. методика поперечной трепанобиопсии гребня (или бугристости) подвздошной кости и трепаны с переменным внутренним диаметром (внутренний диаметр режущей части на 0,1 мм меньше диаметра основной полости) (рис. 33) позволили исключить технический брак и уменьшить болезненность трепанобиопсии [Smirnov, Baranov, 1971; Колесникова А. И., Смирнов А. Н., Баранов А. Е., 1974; Byers, Smith, 1967]. Внутренний диаметр используемого трепана 2,1—2,2 мм, что обеспечивает получение неповрежденных костномозговых ячеек; внешний диаметр равен 3,0— 3,2 мм, длина режущей части составляет 65—80 мм. Трепан не имеет мандрена.
Методика. Режущую часть стерилизуют кипячением и фиксируют в зажиме рукоятки гайкой. Затем в области передневерхней ости подвздошной кости (несколько кзади от нее) выполняют местную инфильтрационную и поднадкостничную анестезию 2% раствором новокаина (8—10 мл) циркулярно по гребню в зоне предполагаемой биопсии, затем глазным скальпелем делают кожный надрез длиной около 3 мм. После этого к гребню подвздошной кости подводят режущую часть трепана, ее продольную ось устанавливают перпендикулярно плоскости крыла и вращательнопоступательными движениями последовательно проводят режущую часть через надкостницу, наружный компактный слой, губчатое вещество, внутренний компактный слой и надкостницу, тупо отодвигая при этом тазовую фасцию кнутри. Затем инструмент извлекают, режущую часть освобождают из зажима и извлекают из нее трепанат легким выталкиванием с помощью мандрена, вводимого со стороны режущего конца. Делают отпечатки костного мозга.
Затем отодвигают складку, и через тот же надрез пунктируют иглой Кассирского сверху гребень подвздошной кости в зоне новокиновой инфильтрации и приготавливают цитологические препараты костного мозга. Не рекомендуется делать аспирацию костного мозга раньше трепанобиопсии (чтобы исключить артифициальные геморрагии в трепанате). Опыт более 3000 трепанобиопсий показывает достаточную информатив иость и безопасность данной методики. При глубокой тромбоцитопенш может возникнуть гематома в области биопсии, в этом случае показань давящая повязка и местно холод.
Полученный при поперечной биопсии трепанат обычно имеет вид ров ного столбика с кортикальными слоями на концах и губчатой частью ] средней зоне, которая в норме имеет красноватый цвет. При гиперплази] спонгиозная часть биоптата костного мозга сочнокрасного цвета, при апла ?ии она желтоватобеловатая, при остеомиелофиброзе может выглядет] суховатой. Во всех случаях делают мазкиотпечатки с губчатой части дл;
цитологического (а при необходимости и гистохимического) исследо вания.
Затем костный мозг фиксируют 1—2 ч в 10% нейтральном формалине декальцинируют 2 сут в 25—28% хелатоне (при 37°С), заливают, как пра вило, в парафин по обычной методике.ППолученные срезы окрашиваю гематоксилином и эозином, при необходимости — азокармином, Суданом, п< ВанГизону и т. д.
По мере снижения концентрации используемого хелатона время де кальцинации увеличивается. Использование кислоты для декальцинаци] не рекомендуется, так как влечет за собой деформацию структур кост ного мозга.
Соотношение паренхима—жир оценивают при микроскопии с окулярно] сеткой (ув. 50). Компактный слой на трепанатах, полученных методо! поперечной биопсии, относительно нетолст, костный мозг в центрально его части достаточно клеточен.
Паренхима костного мозга ооладает большей клеточностью в центра:) ной зоне столбика и значительно меньшей клеточностью в субкортикал ных областях. По-видимому, это следует учитывать при интерпретащ гистологической картины в препаратах, полученных способом Мачульс го — Абрамова, где длина кусочка костномозговой ткани получается npoi вольной и материал может содержать только кортикальный и субкортика. ный слои губчатой части кости.
В губчатой части поперечного трепаната видны многочисленные i поврежденные костные балки извитой формы с заключенными в их ячейк костномозговыми клетками. В тонких срезах удается четко различать клет гранулоцитарного роттка. Эритрокариоциты иногда трудно отличимы от ли фоцитарных элементов. Однако в гистологическом препарате мы считаем возможным сосчитывать миелограмму по трепанату, как пред. гают П. Д. Османлиев (1961), А. Ф. Томилов (1970), главным образ изза трудности дифференцировки нормоцитов, лимфоцитов и миелоцит Заливка в полиакриламид [Lambernard et al., 1969; Burkhardt, 1966] приготовление срезов толщиной 1 мкм и менее позволяют подсчит, гистомиелограмму.
В норме соотношение кроветворных клеток и жира приблизител! 1 : 1. В трепанате хорошо различимы мегакариоциты, эозинофилы, плаз! тические клетки (рис. 34). С неменьшим успехом делают трепанобиопс бугристости подвздошной кости [Clarke, 1966] в зоне задневерхней ос
Методика. У больного, лежащего на животе, послойно анестезируют 2% paci ром новокаина кожу, подкожную клетчатку и надкостницу в зоне подвздошной f ристости (см. рис. 33). После кожного надреза к кости подводят режущую часть i пана и вращательнопоступательными движениями проводят ее через спонгиоз! часть кости, несколько отклоняя при этом рукоятку инструмента к срединной ли тела, чтобы не повредить крестцовоподвздошное сочленение. После извлечения пана рядом с биопсийным отверстием выполняют пункцию костного мозга удлш ной иглой Кассирского без щитка.
Впподвздошной бугристости, как правило, костный мозг богаче клетками, чем в передней ости гребня подвздошной кости.
При необходимости выполняют трепанобиопсию тела грудины, бугристости большеберцовой кости (у детей младшего возраста).
Хорошее представление о гистологических структурах костного мозга можно получить, исследуя фиксированный формалином и залитый в парафин костномозговой аспират, полученный с помощью иглы Кассирского. Аспират помещают на фильтровальную бумагу, лучше — в кусочек ситца, который погружают в узкий флакон с нейтральным формалином для фиксации.