Пункционная диагностика
Пункция органов требует соблюдения правил асептики. Пункционные иглы и шприцы с хорошо притертыми поршнями стерилизуют сухим методом или кипячением в течение не менее 40 мин. В последнем случае горячий шприц с насаженной пункционной иглой тщательно обезвоживают промыванием 96° спиртом, а затем эфиром. Место прокола смазывают раствором йода и протирают спиртом.
Пункция костного мозга относится к амбулаторным процедурам. Описаны различные способы получения костного мозга, но все они уступают методу, предложенному в 1927 г. М. И. Аринкиным. Сравнительно сложные, методы были заменены технически простой и легкодоступной пункцией грудины. Грудину прокалывают иглой Кассирского. Вместо грудины можно прокалывать гребень подвздошной кости (лучше бугристость подвздошной кости).
Пункцию грудины далают на уровне третьего — четвертого межреберья или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал. После извлечения мандрена на иглу насаживают 10—20миллилитровый шприц. При аспирации, даже после анестезии 2% раствором новокаина, пациент испытывает краткорременную боль (косвенный признак удачного прокола). Во избежание большой примеси крови к костному мозгу в шприц необхддимо набирать как можно меньше материала (несколько капель). Соблюдение этих правил обеспечивает полную безопасность пункции грудины
Наряду с наиболее распространенным у нас способом приготовления мазка из пунктата костного мозга (капелька, нанесенная на предметное стекло, растягивается по нему, увлекаемая шлифованным стеклом, как это делается при приготовлении мазка крови) существуют и другие способы, дающие несколько иную информаци о составе пунктата. Можно делать мазок костного мозга с помощью тонкой деревянной палочки, которая размазывает по предметному стеклу только крошки пунктата, содержащие больше кееток, чем пунктат в целом, значительно разбавленный кровью. Однако такой мазок из крошки, имея большую клеточнрсть имеет и большую толщину, что мешает хорошей оценке клеточной структуры. При апластических анемиях такой мазок может быть удобен.
Другой способ заключается в нанесении небольшой капли костного мозга на шлифованное стекло, котороеппокрывается также шлифованным стеклом. Костный мозг между стеклами равномерно растекается, после чего стекла растягиваются в разные стороны. В результате получаются равномерные тонкие мазки костного мозга, существенно лучше сохраняющие исходную структуру, чем обычный мазок (можно видеть эритробластические островки, крупные лимфоидные скопления и др.). Целесообразно использовать разные способы приготовления мазков в одном и том же случае.
Пункция лимфатических узлов производится с помощью 10миллилитрового шприца. Перед пункцией необходимо проверить плотность прилегания поршня и проходимость иглы. Проколу предшествует тщательное пальпаторное исследование лимфатического узла, намеченного для прокола. При подкожном расположении небольшого лимфатического узла его иногда должен фиксировать ассистент (например, при пункции легко узкользающих изпод пальцев лимфатических узлов в подмышечной впадине).
Диаметр и длина иглы зависят от величины узла и глубины его залегания в тканях. Опыт показывает, что для исследования достаточно минимального объема пунктата в просвете иглы, поэтому часто используют тонкие иглы. При проколах мелких лимфатических или иных (метастатических) узлов производят несколько колебательных и вращательных движений иглой, надетой на шприц. При этом пальцами левой руки, фиксирующими узел, исследователь ощущает смещение узла при движении кончика иглы. Эта манипуляция— легкое разминание паренхимы узла — одновременно обеспечивает и получение необходимого количества пунктата. После нескольких насасывательных движений иглу извлекают; предварительно ее следует разъединить со шприцем. В противном случае возможно насасывание пунктата из просвета иглы в шприц, что исключает перенесение материала на предметное стекло для приготовления мазков.
Пункция селезенки. Используют 2—5миллилитровые шприцы и хорошо заточенные (без зазубрин) иглы. Пункцию производят в палате с предварительным тщательным пальпаторным, а при необходимости и инструментальным исследованием селезенки. Нередко за селезенку принимают опухоль левой почки, желудка и даже кисту поджелудочной железы. Описаны случаи, когда за селезенку принимали ретроперитонеальную саркому, а также пораженную патологическим процессом левую долю печени.
Больного следует проинструктировать о спокойном поведении в момент прокола, предупредить о необходимости задержать на несколько секунд дыхание на высоте вдоха.
После обработки кожи спиртом и йодом, нащупав левой рукой край увеличенной селезенки, правой рукой производят через брюшную стенку прокол в заранее намеченное место. Иглу вводят на глубину 4—6 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Сделав 1—2 насасывающих движения, иглу, быстро разъединив со шприцем, извлекают из органа. При небольшом увеличении селезенки лучше пооизводить межреберную пункцию, т. е. сделать прокол в десятом межреберье по левой средней подмышечной линии, предварительно тщательно проверив в этой области зону притупления перкуторного звука.
При пункции селезенки и других внутренних органов необходимо соблюдение следующих правил: 1) игла должна быть возможно более тонкой и острой; 2) процедура должна быть быстрой — не более нескольких секунд; 3) иглу вводят под кожу, а затем — при задержке дыхания — в селезенку; 4) после пункции больной должен находиться в постели несколько часов (до суток). После прокола необходимо положить на живот пузырь со льдом. Пункция не должна производиться при глубокой тромбоцитопении и нарушениях гуморального гемостаза, когда имеется опасность кровотечения. Недопустима пункция селезенки в амбулаторных условиях и в стационарах без хирургического отделения.
Пункция печени технически сходна с пункцией селезенки. При дифузном процессе возможен прокол в любом месте органа, при очаговом — в пальпируемом узле. Тщательная пальпация необходима во избежание прокола желчного пузыря. Но если в шприце при аспирации показалась желчь, то ее надо отсосать полностью, а потом удалить иглу; больного в этом случае необходимо передать под наблюдение хирурга. Местом прокола печени должно быть девятое — десятое межреберье по средней подмышечной линии, особенно если печень незначительно выступает из подреберья или не пальпируется. Перед проколом необходимо тщательно проверить зону печеночной тупости.
Для получения гистологических препаратов печени используется чрескожная пункционная биопсия. Наиболее безопасным представляется использование метода и иглы Менгини, позволяющей произвести аспирацию кусочка ткани, органа, а не скусывание, как в дуугих иглах для биопсии. Важной особенностью иглы Менгини является очень тонкая стенка (90 мкм) и сравнительно большой просвет. При длине 7 см иглы Менгини имеют диаметр от 1 до 1,6 мм. Они приспособлены к шприцу типа Рекорд. В просвет иглы вставлен укороченный мандрен — стержень с фиксирующим сплющенным концом, играющим роль клапана и обеспечивающим целостность полученного биоптата. Конец иглы скошен под тупым углом.
Аспирационную биопсию производят у больного, лежащего в постели на спине. Прокол производят в девятом или десятом межреберье ближе к задней аксиллярной линии (необходима предварительная тщательная перкуссия и определение перкутонной тупости на месте прокола). Кожу, подкожную клетчатку и мышцы по ходу предполагаемой пункции иглой Менгини обезболивают 1—2% раствором новокаина. После анестезии прокалывают кожу и подлежащие ткани специальным стилетом, приложенным к набору, доводя стилет до печени.
В приготовленный таким образом проход вводят пункционную иглу, насаженную на шприц со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Нагнетанием раствора обеспечивают проходимость иглы, т. е. исключают попадание в ее просвет элементов кожи и подкожной клетчатки. Когда игладдостигает (на ощупь) печени, больного просят задержать дыхание. Иглу быстрым движением вводят в печень с одновременной аспирацией поршнем. В следующую секунду, сохраняя вакуум в шприце, иглу извлекают. Вся манипуляция должна быть тщательно отработана.
По извлечении иглы из органа движением поршня и оставшимся в шприце раствором из просвета иглы выталкивают цилиндрический столбик печени длиной 0,5—3 см и погружают его в фиксирующую жидкость. Методика обработки материала зависит от целей и задач исследования.