Методы исследования коагуляционного гемостаза
Вначале необходимо оценить конечный этап свертывания крови, поскольку при его нарушении искажаются показания всех остальных коагуляционных проб. Исследование этого этапа включает в себя определение тромбинового времени (ТВ), свертывания крови, содержания в плазме фибриногена и стабилизации фибрина фактором XIII.
Тромбиновое время плазмы или крови дает общее представление о состоянии конечного этапа свертывания. Используется раствор тромбина, вызывающий при смешивании с равным объемом нормальной плазмы свертывание за 15 ± 1 с (при 37°С). Более слабые растворы тромбина дают менее точные и стабильные результаты. Некоторые авторыппользуются 10секундным тромбином. Увеличение тромбинового времени может быть обусловлено следующими причинами: 1) выраженной гипофибриногенемией—менее 1—0,7 г/л (100—70 мг%); 2) избытком в крови гепарина;
3) накоплением в плазме продуктов деградации фибриногена с антикоагулянтным и антиполимеразным действием (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, массивные тромбоэмболии, лечение стрептокиназой и другими фибринолитиками); 4) молекулярными аномалиями фибриногена, наследственными или вторичными (при заболеваниях печени);
5) парапротеинемией при миеломной болезни, болезни Вальденстрема и других заболеваниях, поскольку некоторые виды парапротеинов нарушают полимеризацию фибринмономеров.
Количественное о пределение ф ибриногена в плазме осуществляется либо коагуляционными пробами, либо методами высаливания. В первом случае фибриноген свертывают путем добавления к плазме тромбина или тромбопластина, а затем подсушивают и взвешивают (метод Р. А. Рутберг, 1961) либо сгусток отмывают, растворяют и колориметрически определяют концентрацию белка в растворе. Из последних методик чаще всего используется способ Бидвелл в модификации Г. В. Андреенко (1975) или метод Т. Н. Горшковой и X. Д. Ломазовой (1965). Норма составляет 2—4 г/л (200—400 мг%).
Снижение содержания фибриногена в плазме наблюдается при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (вплоть до полного или почти полного исчезновения свертывающегося фибриногена). Это легко устанавливается и по тому, что в теряемой больным крови, а также в ее образцах, полученных из вены, образуются не полноценные сгустки, а лишь небольшие свертки или мелкие хлопья фибрина. Однако в этот же период другими способами (высаливанием, коагуляцией рептилазой и т. д.) нередко выявляется значительно большая 0,5—2 г/л (50— 200 мг%) концентрация фибриногена. Такой плохо свертывающийся (заблокированный) фибриноген или растворимый фибрин является одним из признаков массивного внутрисосудистого свертывания крови.
Уровень фибриногена в плазме закономерно снижается при фибринолитической терапии и лечении препаратами дефибринирующего действия (арвин, анкрод, рептилаза и др.), причем это снижение также сопровождается нарастанием в плазме уровня фибринмономерных комплексов и заблокированного фибриногена/фибрина.
В отличие от этого при хронических, затяжных и подострых синдромах диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно инфекционносептического генеза, а также при системных микротромбоваскулитах (болезнь Шенлейна — Геноха и др.) содержание в плазме фибриногена может быть не только нормальным, но и повышенным.
Низкий уровень фибриногена в плазме выявляется также при наследственных а(гипо)фибриногенемиях и многих видах дисфибриногенемии.
Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых и затяжных воспалительных, иммунных и деструктивных процессах (пневмония, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, инфаркт миокарда и др.), а также во время беременности.
Определение фибриногена коггуляционными методами затруднено или невозможно во время лечения гепарином, когда свертываемость крови резко нарушается уг не образуются полноценные сгустки. В этих случаях точное определение возможно при использовании коагулаз некоторых змеиных ядов, не блокируемых гепарином, — рептилазы, ботропклотазы, ядов щитомордника и эфы [Баркаган 3. С., 1975, 1977; Цывкина Л. П. и др., 1977, и др.]. Яды гюрзы и гадюки Рассела (стипвен) для таких определении непригодны.
Определение фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII) ориентировочно проводится путем инкубации сгустков исследуемой плазмы в 5—7 М щавелевокислой мочевине. Сгустки, не стабилизированные фактором XIII, растворяются в мочевине за 30—50 мин, а при небольшом содержании фактора XIII (менее 2% нормы) — за 60—90 мин. При концентрации фактора XIII выше 10—15% сгустки уже не растворяются. Для количественного определения фактора XIII его ингибируют нарастающими количествами монойодуксусной кислоты. Определяют скорость и степень лизиса и по калибровочным кривым или таблицам устанавливают уровень фактора XIII [Балуда В. П. и др., 1965, Sigg, 19661.
Фактор XIII снижен при его наследственном дефиците и как вторичное явление при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, лучевой болезни, сепсисе, тяжелых хирургических вмешательствах и других формах патологии. Повышение концентрации фактора XIII наблюдается нередко в тех же ситуациях, что и Гиперфибриногенемия. Значение этого феномена пока не ясно.
Вслед за исследованием конечного этапа свертывания крови выполняют ориентировочные (скрининговые) тесты, характеризующие внутренний и внешний механизмы формирования протромбиназной и тромбиновой активности. При нормальном тромбиновом времени нарушения говорят о неполноценности более ранних этапов свертывания крови. Если тромбиновое время удлинено, то для выявления сдвигов на более ранних фазах процесса используют так называемые двухступенчатые методики, в которых из исследуемой плазмы (крови) предварительно удаляется фибриноген (тепловой денатурацией, сильным разведением буферным раствором или другими способами). В этом случае активация свертывающей системы доходит в исследуемой плазме до образования не сгустка, а только тромбина. Его активность в разные сроки тестируется .(вторым этапом) на растворе нормального фибриногена или его заменителя (например, на плазме, адсорбированной сульфатом бария). Двухступенчатые пробы более точны и информативны, но трудоемки.