Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Под гемолитической болезнью плода и новорожденного понимают гемолитическую анемию, возникающую в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери против этого антигена, проникновением антител через плаценту и разрушением эритроцитов плода или ребенка, под влиянием этих антител. Чаще всего антитела направлены против антигенов системы резус, против антигена D у резусположительного ребенка. Они вырабатываются иммунной системой резусотрицательной женщины. Реже антитела направлены против групповых антигенов А или В ребенка и вырабатываются в организме матери группы 0. Еще реже антитела направлены против антигенов системы резус С, с, Е.
В 1938 г. Ruth Darrow описала клинику гемолитической болезни новорожденного и впервые предположила, что в основе гемолитической анемии лежит иммунологический конфликт между матерью и ребенком. Однако она считала, что антитела направлены против фетального гемоглобина. В 1939 г. Levine, Stetson описали женщину, которой в связи с большой кровопотерей в родах перелили кровь мужа, совместимую по системе АВО. Тяжелая посттрансфузионная реакция заставила исследовать сыворотку родильницы. Оказалось, что она агглютинирует эритроциты мужа и эритроциты 80% одногруппных доноров. Авторы предположили, что женщина была иммунизирована эритроцитами плода, унаследовавшего от отца антиген, отсутствующий у матери. В 1940 г. Landsteiner, Wiener иммунизировавшие кролика эритроцитами макаки резус, обнаружили на их поверхности антиген, общий с антигеном, присутствующим на поверхности эритроцитов большого количества людей. Авторы назвали его Rhантигеном. В 1940 гг Wiener, Peters показали, что антитела, направленные против Rhантигена, могут быть причиной реакций при гемотрансфузиях, а в 1941 г. Levine с соавт. установили связь между резусантителами и гемолитической болезнью новорожденного. В этой же статье авторы писали о том, что если мать ребенка с резуснесовместимостью нуждается в гемотрансфузиях, то ей следует переливать резусотрицательную кровь, так же как и ребенку. В 1944 г. Wiener, а затем Race показали, что сывороточные антитела матерей, родивших детей с гемолитической болззнью, сами не агглютинируют эритроциты резусположительных доноров. Антитела были названы неполными. В 1945 г. Coombs с соавт. описали выявление неполных антител при помощи антиглобулиновой сыворотки. В 1947 г. Morton, Pickles применили для выявления сывороточных антител обработку трипсином эритроцитов донора. Оба меюда, особенно метод Кумбса, нашли широкое применение в практике.
С того времени началось широкое изучение гемолитической болезни новорожденного. 3 Советском Союзе этой проблеме были посвящены работы В. А. Таболина (1967), Л. С. Персианинова, В. М. Сидельниковой, И. П. Елизаровой (1981).
Патогенез. Гемолитическая болезнь новорожденного чаще всего связана с несовместимостью матери и плода по антигену D, реже по антигенам системы АВО, еще реже — по антигенам с, С и др. Гемолитическая болезнь, связанная с резуснесовместимостью, развивается в результате проникновения антител матери через плаценту. Эти антитела фиксируются на поверхности эритроцитов плода, вследствие чего разрушаются макрофагами. Развивается Гемолитическая анемия с очагами экстрамедулярного кроветворения, увеличением количества непрямого билирубина, высокотоксичного для плода ,или ребенка.
Иммунизация матери резусположитлльными эритроцитами плода происходит в родах, значительно реже женщина иммунизируется до беременности, обычно при трансфузии эритроцитов с отсутствующим у женщин антигеном. Было показано, что вероятность иммунизации женщины значительно выше тогда, когда муж и жена имеют одну и ту же группу крови по системе АВО. По данным Bowman (1975), вероятность резусмммунизации при одной и той же группе крови у жены и мужа не более 3%, если проникает 0,1 мл крови, 25% — при проникновении 0,25—1мл, 65% — при проникновении более 5 мл эритроцитов ребенка. Эти данные получены методом Kleihauer с соавт. (1957), позволяющие отличить в циркуляции у женщины эритроциты плода по фетальному гемоглобину. У большинства рожавших женщин (75%) в кровоток проникает не более 0,1 мл крови плода, чего недостаточно для иммунизации, у 3% женщин проникает 15 мл крови ребенка. В общей сложности риск резусиммунизации при резусположительном ребенке у резусотрицательной матери с несовпадающей по системе АВО группой крови составляет 2—3%, а при совпадающей — 15%. Это связано с тем, что одногруппные эритроциты ребенка, попадая в кровоток матери, остаются там и иммунизируют ее, тогда как эритроциты другой группы агглютинируются естественными агглютининами системы АВО матери, до того как они успевают ее иммунизировать.
Термин гемолитическая болезнь новорожденных часто используют для обозначения анемии, связанной с резуснесовместимостью. Однако этот термин подразумевает и другие формы гемолитической анемии, в частности гемолитическую анемию, связанную с нссовместимостью по системе АВО, которая существует приблизительно в 20% всех беременностей. Лишь в 10% беременностей, несовместимых по системе АВО, антитела матери влияют на плод. Гемолитическая болезнь АВО встречается у детей, матери которых имеют группу крови 0. Нормальные изоагглютинины АВО принадлежат к классу IgM. Они не проходят через плаценту. Однако у 10% здоровых людей группы 0 имеются антитела против антигенов А и В, относящиеся к классу IgG. Такие антитела обнаруживаются как у женщин, так и у мужчин и не зависят от предшествующей иммунизации. Эти антитела проходят через плаценту и могут вызывать гемолитическую анемию у плода или новорожденного. Среди детейпервенцев гемолитическая анемия АВО встречаьтся так же часто, как и средидетей, рожденных от вторых и третьих родов. Частота гемолитической болезни новорожденных,связанная с резуснесовместимостью, возрастает с каждыми последующими родами.
Клиническая картина гемолитической болезни различается в зависимости от количества антител, проникающих через плаценту. В самых тяжелых случаях у плода развиваются обширные отеки, асцит, появляется транссудат в плевральной полости. Ребенок может родиться мертвым или в крайне тяжелом состоянии. Резкий отек связывают с недостаточностью кровообращения вследствие тяжелой анемии. При менее тяжелых формах у детей при рождении оказываются увеличенными печень и селезенка, кожа бледна. Желтуха развивается в первые сутки. В связи с малокровием возникают кардиомегалия и недостаточность кровообращения.
Одним из наиболее опасных симптомов гемолитической болезни новорожденных является ядерная желтуха с симптомами поражения нервной системы: нистагмом, судорожными поддергиваниями, гипертонусом, криком высокой тональности, в самых тяжелых случаях — генерализованными судорогами. В дальнейшем у детей, выживших после тяжелой желтухи, развиваются необратимые изменения нервной системы: глухота, асимметричная спастичность. Иногда в дальнейшем страдают интеллект, познавательные функции. Критический уровень непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха, 310—344 мкмоль/л [Таболин В. А., 1967; Персианинов Л. С. и др., 1981].
Встречается также легкая форма болезни, при которой отмечается бледность кожи почти без желтушности, снижается уровень гемоглобина и эритроцитов, слегка увеличивается печень и селезенка.
При несовместимости по системе АВО клиническая картина болезни значительно легче, чем при резуснесовместимости. Редко бывает значите чьное увеличение печени и селезенки, гораздо меньше выражены анемия, гипербилирубинемия. Ядерная желтуха не характерна для гемолг.гической болезни АВО, но описаны ее единичные случаи.
Картина крови зависит от тяжести заболевания. Содержание гемоглобина при тяжелых формах болезни снижается при рождении до 60—80 г/л. Значительно повышено содержание ретикулоцитов (до 10— 15%), в периферической крови большое количество эритрокариоцитов. Увеличено содержание лейкоцитов, характерен нейтрофильный сдвиг влево. Л. С. Персианинов с соавт. по тяжести делят гемолитическую болезнь новорожденных на 3 степени. В качестве критерия используют 2 лабораторных показателя (гемоглобин и билирубин) и один клинический (отечность). При I степени тяжести содержание гемоглобина превышает 150 г/л, концентрация билирубина не выше 86 мкмоль/л и отмечается лшшь пастозность подкожной клетчатки; при II — уровень гемоглобина колеблется в пределах от 100 до 150 г/л, билирубина — в пределах от 80 до 137 мкмоль/л и обнаруживаются отечность и асцит; при III — содержание гемоглобина ниже 100 г/л, билирубина — выше 139 мкмоль/л, выявляется универсальный отек. Постепенно содержание гемоглобина снижается, иногда до 30—40 г/л, появляются выраженный эритрокариоцитоз, иногда мегалобласты. В редких случаях обнаруживаются клетки, очень напоминающие бласты. Бывают выраженный анизоцитоз, полихромазия. Для резуснесовместимости не характерно присутствие сфероцитов. В самых тяжелых случаях снижается уровень тромбоцитов.
При несовместимости по системе АВО анемия значительно легче, чем при резуснесовместимости. Однако при этом также повышен уровень ретикулоцитов. В периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты, хотя их немного (5—10 на 100 лейкоцитов). При этой форме появляются сфероциты, которые неотличимы от сфероцитов при наследственном микросфероцитозе.
Лабораторная диагностика. Исследования следует проводить, когда у новорожденного снижается уровень гемоглобина, повышается содержание непрямого билирубина. Эритроциты ребенка содержат антитела, выявляемые по прямой пробе Кумбса. Сыворотка матери содержит неполные антитела, выявляемые по непрямой пробе Кумбса с пулом донорских резусположительных эритроцитов той же группы или группы 0. Если резуспринадлежность ребенка и матери совпадают или ребенок резусотрицательный, у матери группа крови 0, а у ребенка А, В или АВ и имеются признаки гемолитической анемии, то возникает предположение о несовместимости по системе АВО. В пользу этого говорит обнаружение у матери в сыворотке антител против антигенов А или В (в зависимости от группы крови ребенка), относящихся к классу IgG. Проба на <<иммунные изоагглютинины, дающие гемолиз при 37°С в присутствии комплеметта, недостаточно специфична, так как его могут давать иногда антитела класса IgM, не имеющие отношения к гемолитической болезни новорожденного. Имеет, значение отрицательный результат пробы, а также определение в сыворотке ребенка группы А антител против этого антигена, а у ребенка группы В — антител против антигена В. Иногда бывает положительной прямая проба Кумбса, но антигены А и В на эритроцитах новорожденного находятся на большом расстоянии, поэтому у ряда больных прямая проба Кумбса оказывается отрицательной.
Антенатальная диагностика гемолитической болезни новорожденного, связанной с резуснесовместимостью, прежде всего предполагает динамическое исследование антител в сыворотке матери против резусантигена (D). Нарастание титра антител в течении беременности говорит о возможности резуснесовместимости у плода. Для антенатальной диагностики используется трансабдоминальный амниоцентез. По мнению Л. С. Персианинова с соавт. (1981), эту процедуру можно проводить лишь после ультразвукового определения места плаценты.
Имеют значение нарастание уровня билирубина и, следовательно, динамическое исследование этого показателя. Хотя в большинстве случаев трансабдоминальный амниоцентез безопасен и Л. С. Персианинов с соавт. почти не наблюдали осложнений, в литературе описываются осложнения как у матери (эмболия околоплодными водами), так и у плода (тампонада сердца в результате гемоперикарда). По данным Л. С. Персианинова с соавт., динамическое исследование околоплодных вод позволяет в 93,3% случаев в антенатальном периоде поставить правильный диагноз гемолитической болезни, определить ее тяжесть и прогноз для плода.
Дифференциальная диагностика гемолитической болезни новорожденного проводится с другими видами анемий у новорожденных, прежде всего с неонатальной анемией вследствие кровопотери от различных причин, в том числе при проникновении крови от плода к матери или межблизнецовой трансфузии, когда у одного близнеца может быть анемия, а у другого эритроцитоз. При острой кровопотере наблюдаются нормохромная анемия и шок, при хронической — выраженная гипохромная анемия с повышением уровня ретикулоцитов и появлением эритрокариоцитов. Не характерны увеличение селезенки, повышение уровня билирубина. Фетоматеринское кровотечение подтверждается обнаружением в крови матери большого количества фетального гемоглобина, выявляемого как химически, так и гистохимически по методу Клейхауэра. Гемолитическую болезнь приходится дифференцировать с другими видами гемолитической анемии у мальчиков с дефицитом активности Г6ФД.. Использование женщиной перед родами лекарств, способных вызвать гемолиз при дефиците активности ГбФД, смазывание пуповины такими лекарствами могут привести к гемолитическому кризу у ребенка с резким падением гемоглобина, повышением уровня ретикулоцитов и эритрокариоцитов, увеличением селезенки. При этом прямая проба Кумбса кказывается отрицательной, у матери не находят антител против эритроцитарных антигенов ребенка. Диагностике помогает качественное определение активности ГбФД. Следует только помнить, что для качественных проб берут определенное количество крови (например, для пробы Бернштейна 0,02 мл). При выраженной анемии в этом количестве крови оказывается очень мало эритроцитов, а следовательно, и фермента, и краска не обесцвечивается, хотя активность фермента нормальная. Ставится ошибочный диагноз дефицита активности ГбФД, хотя у ребенка существует аллоиммунный конфликт.
Лечение гемолитической болезни новорожденного — сложная задача. В тяжелых случаях на первом месте стоят борьба с асфиксией и коррекция ацидоза. Основным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных остаются обменные переливания крови. В 1927 г. впервые применили трансфузию эритроцитов при гемолитической болезни новорожденных. В тот период переливали кровь, совместимую лишь по системе АВО, и часто использовали кровь отца. Смертность в тяжелых случаях составляла 40%. По данным Clarke (1982), после открытия резусфактора и выяснения причин гемолитической болезни новорожденного детям начали переливать резусотрицательную кровь, что снизило летальность до 30%. Затем женщин стали родоразрешать на 2—3 нед раньше положенного срока и переливать резусотрицательную кровь; смертность снизилась до 20%, а после введения в практику обменных переливаний крови смертность составляет около 10%.
Л. С. Персианинов с соавт. (1981) советуют вначале вводить альбумин или концентрированный раствор сухой плазмы (20 мл) для связывания билирубина. После этого дробными порциями (по 20 мл) выводят кровь ребенка и в том же объеме вводят кровь донора. На одну заменную трансфузию требуется крови 150—180 мл/кг. Лучше использовать цитратную, а не гепаринизированную кровь, поскольку гепарин связывается с альбумином и уменьшает количество свободного альбумина, необходимого для связывания билирубина. На 150 мл перелитой крови для нейтрализации цитрата вводят 3 мл 10% раствора глюконата кальция. На одну заменную трансфузию требуется 500—600 мл крови донора. В конце трансфузии для коррекции ацидоза необходимо ввести 10 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Для профилактики сепсиса вводят антибиотики.
Следует отметить, что заменные трансфузии нередко дают серьезные осложнения, в первую очередь при нарушении техники трансфузий. Необходимо использовать только свежую кровь, хранившуюся ни в коем случае не более 4 дней (лучше не более 2 дней). Вводить кровь следует не очень быстро, не быстрее Л мл/мин. Иногда причиной смерти становится воздушная эмболия. Введение холодной крови может привести к остановке сердца, приступу асфиксии. Одним из осложнений заменных трасфузий может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, как при массивных гемотрансфузиях. На первом этапе этого синдрома возможны тромботические осложнения, в том числе тромбозы портальных вен, затем может развиться выраженная кровоточивость с падением уровня тромбоцитов. Недостаточная асептика оожет вызвать септические осложнения. Как и все трансфузии, заменные трансфузии чреваты опасностью сывороточного гепатита. Заменную трансфузию, спасающую много новорожденных, можно использовать лишь при серьезных показаниях. Для их определения следят за уровнем непрямого билирубина, исследуют его прирост. У доношенных детей прирост, превышающий 5,2 мкмоль/л, а у недоношенных — 1,7 мкмоль/л, требует заменного переливания крови. При несовместимости по системе АВО к заменным трансфузиям прибегают крайне редко. Следует иметь в виду, что максимальный уровень билирубина при этой форме наблюдается на 3—4й день болезни. Заменные трансфузии следует делать лишь при повышении уровня билирубина до 250—300 мкмоль/л. Используется кровь группы 0, совпадающая с резуспринадлежностью ребенка.
У доношенных новорожденных гемолитическа анемия, связанная с резуснесовместимостью, часто тяжелее, чем у детей, рожденных за 2—3 нед до срока. Это связано с меньшим количеством резусантигена на поверхности эритроцитов у недоношенного ребенка. В отличие от резусконфликта, при болезни АВО никогда не прибегают к досрочному родоразрешению.
При нетяжелых формах гемолитической болезни новорожденного, связанной как с резуснесовместимостью, так и с несовместимостью по системе АВО, можно использовать фенобарбитал, активирующий фермент глюкокуронилтрансферазу, необходимый для глюкуронирования билирубина. Иногда фенобарбитал назначают женщине в течение 2 нед до родов, но чаще лечение фенобарбиталом проводят новорожденному с нерезкой гипербилирубинемией в дозе 4 мг/(кг сут). В нетяжелых случаях гемолитической болезни новорожденного используется светотерапия. Электромагнитные волны видимой части спектра (420—460 ммк) переводят непрямой билирубин в безвредные, растворимые в воде дипиролы, которые легко выделяются из организма. Эффективность та^ой терапии невелика. Нельзя ждать успеха от лечения этим методом тяжелобольных, но при легких формах гемолитической анемии новорожденных, особенно при несовместимости по системе АВО, светотерапию можно использовать.
Профилактика резу си ммунизации — в первую очередь осторожность при гемотрансфузиях у девочек, девушек, молодых женщин, когда ошибочно может быть введена резусположительная кровь. Это возможно при небрежном определении резуспринадлежности, а также получении ложноположительных результатов от желатиновой пробы у больных с легкими формами аутоиммунной гемолитической анемии (см. с. 103). Однако несовместимость бывает не только по антигену D, но и по другим антигенам. При трансфузиях, кроме системы АВО, учитывается лишь антиген D, и нередко наступает иммунизация какимито отсутствующими у девушки антигенами. В дальнейшем это приводит к гемолитической болезни новорожденного: Следовательно, трансфузии должны использоваться строго по жизненным показаниям. Однако чаще всего иммунизация женщин наступает в родах, и в настоящее время разработана профилактика резуснесовместимости в родах. Работами Clarke и сотр. (1961, 1963) показано, что введение в родах резусотрицательным женщинам, у которых муж резусположительный, резусантител, относящихся к классу IgG, знччительно уменьшает иммунизацию женщины эритроцитами резусположительного ребенка. Скорее всего, механизм действия этих антител простой — они фиксируются к эритроцитам ребенка, проникшим в ток крови матери, уничтожают их и не позволяют иммунной системе матери выработать антитела.
Этот метод профилактики резусконфликтной анемии в настоящее время широко используется. В 1974 г. были опубликованы результаты введения с целью профилактики иммуноглобулина, направленного против антигена D. Его вводили однократно 1б?0 женщинам, разделенным на 4 группы по 400 человек в зависимости от дозы иммуноглобулина (20—200 мкг). Максимальный эффект давала доза 200 мкг, но 20 мкг тоже окааались эффективными [Clarke, 1974].
По данным Davey (1971), в Австралии через полгода после родов были исследованы 3903 резусотрицательные женщины, получившие профилактическую иммунизацию резусфактором. Частота сенсибилизации составила 2,74%, в контрольной группе она была равна 16%.
Hollan (1971) в ВНР вводила женщинам однократно 300 мкг антител к антигену D. Через б мес обследовано 420 женщин, и антитела обнаружены у 2. По данным Л. С. Персианинова с соавт., из 300 женщин, получивших антиОиммуноглобули,, антирезусные антитела выявлены у 2 (0,66%). В контрольной группе антитела обнаружены у 9 человек (7,5%).
Bowman, Pollock (1982) сравнивали эффективность профилактики в зависимости от того, когда вводятся антирезусные антитела. Хотя большинство женщин иммунизируются в родах, у /4 женщин чувствительные методы выявили антитела на 28—34й неделе беременности. Авторы проводят профилактику резуснесовместимости не после родов, а на 28й неделе беременности и рекомендуют повторное введение антител через полгода после родов. Эффективность такой профилактики, по данным Bowman, Pollock, приближается к 99%.
Таким образом, антирезусный иммуноглобулин значительно уменьшает опасность гемолитической болезни новорожденного.
Болезнь Маркиафавы — Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)
Болезнь Маркиафавы — Микели — сравнительно редкая приобретенная форма гемолитической анемии, связанная с изменением структуры эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, протекающая с признаками внутрисосудистого гемолиза, при котором наблюдаются гемоглобинурия, гемосидеринурия, повышение свободного гемоглобина плазмы. Болезнь нередко осложняется тромбозами периферических вен и сосудов внутренних органов.
Первое описание болезни принадлежит Striibing (1882). Болезнь была подробно описана в11928 г. Markiafava под названием гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией, затем в том же году Micheli и названа болезнью Маркиафавы — Микели. Heilmeyer в 1959 г. предложил называть эту болезнь анемией Штрюбинга — Маркиафаны. Этим же названием пользуются Г. А. Алексеев, Г. Б. Берлинер. Общераспространенное название заболевания пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). Это название мало соответствует сути заболевания, так как при этой болезни нет ни настоящих пароксизмов, ни обязательной гемоглобинурии.
Внутрисосудистый гемолиз с гемосидеринурией, кроме болезни Маркиафавы — Микели, наблюдается при ряде других заболеваний. Он обнаруживается при многих формах аутоиммунной гемолитической анемии как с тепловыми, так и с холодовыми антителами, особенно при формах с тепловыми гемолизинами; постоянный внутрисосудистый гемолиз выявляется при некоторых формах наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением структуры мембраны эритроцита.
Болезнь Маркиафавы — Микели относится к числу редких форм гемолитической анемии. По данным Crosby, 1 случай болезни встречается на 500 000 здоровых лиц, она поражает людей различного возраста. Этой болезни посвящено много обзоров [Алексеев Г. А., Соболева С. С., 1980; Dacie, 1967; Rosse, 1972].
Патогенез. В настоящее время не вызывает сомнений, что при болезни Маркиафавы — Микели причиной повышенного разрушения эритроцитов является их дефект. Эт было доказано при трансфузии донорских эритроцитов больным и эритроцитов больных здоровым людям [Dacie, Molliso, 1949; Nakao et a]., 1961;Корчмару, 1965].
Эритроциты больных болезнью Маркиафавы — Микели легко разрушаются комплементом при оптимаььных условиях для его действия либо при подкислении сыворотки, либо при увеличении его концентрации вокруг эритроцита изза низкой концентрации ионов в сахарозной среде [Hinz, 1966; Hartman, Jenkins, 1966]. Эритроциты больных имеют повышенную чувствительность к воздействию антител агглютининов и особенно гемолизинов [Берлинер Г. Б., ДыгинВ. П., 1963; Dacie, 1953].
При болезни Маркиафавы — Микели поражаются не только эритроциты, но и лейкоциты и тромбоциты. Уменьшение количества этих форменных элементов связано, с одной стороны, с некоторым уменьшением их производства, с другой — с нарушением их структуры и ускоренным разрушением [Crosby, 1953; Nassey, Dawson, 1956; Vaida et al., 1959; Penny, Galton, 1966]. Aster, Enright (1969) показали, что тромбоциты и лейкоциты больных болезнью Маркиафавы — Микели обладают повышенной чувствительностью к воздействию комплемента как при подкислении сыворотки, так и в сахарозной среде с низкой ионной силой. Они во много раз чувствительнее к действию изоагглютининов, чем донорские тромбоциты и лейкоциты. Другими словами, тромбоциты и лейкоциты имеют тот же дефект мембраны, что и эритроциты.
аа поверхности, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов не удается обнаружить иммуноглобулинов самыми чувствительными методами и таким образом показать принадлежность болезни Маркиафавы — Микели к группе иутоагрессивных заболеваний.
Убедительно доказано существование двух самостоятельных популяций эритроцитов при болезни Маркиафавы — Микели. Наиболее стойкие клетки у здорового человека, ретикулоциты, оказываются наиболее хрупкими при болезни Маркиафавы — Микели. Это говорит о том, что патологическая популяция эритроцитов просто не доживает до созревания, а более старые, созревшие эритроциты относятся к здоровой или почти здоровой популяции. Существование двух отдельных популяций подтвердили Oni с соавт. (1970), обнаружив в Африке женщину, страдающую болезнью Маркиафавы — Микели. Ее эритроциты содержали 2 нормальных электрофоретических варианта Г6ФД: вариант А, распространенный среди населения Африки, и вариант В, свойственный населению Европы.
После разрушения (гемолиза) патологических эритроцитов оказалось, что они содержали лишь один вариант ГбФД, а оставшиеся нормальные эритроциты содержали оба электрофоретических варианта фермента. Следовательно, гемолизированные эритроциты происходили от одной клетки.
Это с большой достоверностью говорит о существовании двух популяций, различающихся не только функционально, как, например, при микросфероцитозе, но и по происхождению; другими словами, есть патологический клон клеток, соматическая мутация. Идентичность поражения мембраны эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов указывает на то, что патологическую информацию скорее всего получает клетка, следующая за стволовой — общая клеткапредшественница миелопоэза. Бластомный рост не характерен для болезни Маркиафавы — Микели. Описаны лишь единичные случаи развития быстрого лейкоза на фоне этой болезни. Тем не менее можно предположить, что болезнь Маркиафавы — Микели — это вариант доброкачественной опухоли системы крови, долго на дающей опухолевой пролиферации, свойственной другим формам лейкоза.
Пока не ясен механизм развития комплементчувствительности при болезни Маркиафавы — Микели. Существенных изменений активности ферментов гликолиза и пентозофосфатного цикла нет.
Снижается активность фермента ацетилхолинэстеразы эритроцитов [Дервиз Г. В., 1962; Савина Л. С., 1974; de Sandro, Giotto, 1956]. Однако скорее всего понижение активности фермента становится следствием нарушения структуры мембраны эритроцитов, так как фермент располагается на поверхности мембраны и легко нарушается при ее поражении. Известно, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы не влияют на выживаемость эритроцитов. Описана семья с наследственным дефектом активности ацетилхолинэстеразы без признаков гемолиза и с отрицательной пробой Хема. Активность ацетилхолинэстеразы снижена при другхх формах гемолитических анемий, .него не может объяснить феномен повышенной комплементчувствительности.
Имеются данные об изменении жирнокислотного состава мембраны эритроцитов при болезни Маркиафавы — Микели — небольшое увеличение количества непредельных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов. Отмечено увеличение эйкозодиеновой кислоты в мембране [Идельсон Л. И. и др., 1977], возможно, что изменения в липидах—лишь отражение других изменений в структуре мембраны эритроцита.
Главную роль в патогенезе тромботических осложнений приписывают внутрисосудистому распаду эритроцитов и стимуляции свертывания факторами, освобождающимися из клеток во время их распада. Quick (1954) показал, что ретикулоциты содержат большое количество факторов, способствующих свертыванию крови. При болезни Маркиафавы — Микели разрушаются в основном ретикулоциты; может быть, этим следует объяснить высокую частоту тромботических осложнений при болезни Маркиафавы — Микели и сравнительную редкость таких осложнений при других формах гемолитических анемий с выраженным внутрисосудистым гемолизом.
Клиническая картина. Болезнь чаще начинается исподволь. Больной жалуется на слабость, недомогание, головокружение. Иногда больные обращают внимание на небольшую желтизну склер. Нередко одной из первых жалоб становятся головная боль, боли в живтте различной локализации. Иногда лишь склонность к повышенному тромбообразованию заставляет больного обратиться к врачу. Гемоглобинурия редко бывает первым симптомом болезни.
В 1967 г. Dacie показал, чо гемоглобинурия может вообще отсутствовать при болезни Маркиафавы — Микели. Описан ряд больных, у которых гемоглобинурия впервые появилась через 2—3 года или даже через 10 лет после начала болезни [Лорие Ю. И., 1965; Chrobak et al., 1964].
Приступы боли в животе — один из характерных признаков болезни Маркиафавы—Микели. Локализация боли может быть самой различной. Описаны операции в связи с подозрением на острый аппендицит, язву желудка, желчекаменную болезнь вплоть до гастрэктомии у таких больных". Вне криза болей в животе, как правило, не бывает. Нередко к болям в /кивоте присоединяется рвота. Вероятно, боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных сосудов. Нередко наблюдаются тромбозы периферических сосудов. Тромбофлебит встречается у 12% больнхх с болезнью Маркиафавы — Микели, обычно они поражают вены нижних и верхних конечностей. Описаны тромбозы сосудов почек. Тромботические осложнения — наиболее частая причина смерти при болезни Маркиафавы — Микели.
При обследовании больного выявляются бледность с небольшим желтушным оттенком, одутловатость лица, иногда излишняя полнота.
Небольшое увеличение селезенки возможно, но не обязательно. Пччень нередко увеличена, хотя это также не является специфическим признаком болезни.
Болезнь Маркиафавы — Микели сопровождается признаками внутрисосудистого гемолиза, в первую очередь повышением свободного гемоглобина плазмы, наблюдаемым почти у всех больных. Однако выраженность такого повышения различна и зависит от того, в какой период болезни проводилось исследование. В период криза этот показатель значительно возрастает, увеличивается также количеттво метальбумина плазмы. Уровень свободного гемоглобина зависит и от содержания гаптоглобина, фильтрации гемоглобина в почках, скорости разрушения комплекса гемоглобин — гаптоглобин. Уровень гемоглобина в моче зависит от содержания свободного гемоглобина плазмы и уровня гаптоглобина. При небольшом гемолизе уровень свободного еемоглобина плазмы будет недостаточным для егопрохождения через почечный фильтр, и гемоглобинурия не является обязательным признаком болезни. При прохождении через канальцы почек гемоглобин частично разрушается, откладывается в эпителии канальцев, что приводит к выделению с мочой гемосидерина у большинства больных. Это важный признак болезни. Иногда гемосидеринурия выявляется не сразу, лишь в процессе динамического наблюдения за больным. Следует также отметить, что гемосидерин выделяется с мочой при ряде других заболеваний.
Картина крови. Содержание гемоглобина у больных с болезнью Маркиафавы — Микели колеблется от 30 до 50 г/л в период обострения, до нормы в период ремиссии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемоглобина. Цветовой показатель долго остается близким к единице. Если больной теряет много железа с мочой в виде гемосидерина и гемоглобина, то содержание железа постепенно падает. Низкий цветовой показатель наблюдается приблизительно у половины больных. Иногда повышен уровень гемоглобина F, особенно при обострении [Козинец Г. И. и др., 1980]. У значительной части больных содержание ретикулоцитов бывает повышенным, но сравнительно невысоким (2—4%). Иногда в эритроцитах обнаруживаются точечные дефекты (рис. 161). Количество лейкоцитов при болезни Маркиафавы — Микели в большинстве случаев снижено. У большинства больных количество лейкоцитов составляет 1,5—3,0·10^/л, но иногда снижается до очень низких цифр (077—0,8·Ю^л). Лейкопения у большинства больных обусловлена уменьшением количества нейтрофилов. Однако иногда при болезни Маркиафавы — Микели содержание лейкоцитов бывает нормальным и редко повышенным до 10—11·10 /л.
По данным Е. А. Михайловой с соавт. (1980), при болезни Маркиафавы — Микели снижается фагоцитарная активность нейтрофилов. Тромбоцигопения также часто встречается, однако снижения агрегации не наблюдается. Вероятно, с этим связана редкость геморрагических осложнений, хотя
количество тромбоцитов иногда падает до очень низких цифр (10—20·10°/л). Обычно у большинства больных содержание тромбоцитов колеблется от 50 до 100·10я/л. Нормальное количество тромбоцитов не исключает болезни Маркиафавы — Микели.
Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемолитическои анемии — раздражение красного ростка при нормальном количестве миелокариоцитов. У ряда больных несколько снижено количество мегакариоцитов.
На вскрытии в костном мозге при болезни Маркиафавы—Микели может быть различная картина в зависимости от фазы заболевания. Ю. И. Лорие, Л. А. Данилова (1964) на основании гистологического исследования костного мозга умерших пришли к выводу, что морфология зависит от того, на каком этапе наступила смерть. Они считают, что на первом этапе болезниный костный мозг с отчетливой гиперплазией красного ростка; затем, по их данным, появляются очаги опустошения и, наконец, наступает диффузная гипоплазия. У наблюдавшихся нами больных на первом этапе болезни при трепанобиопсии костного мозга отмечено резкое преобладание жира над кроветворным костным мозгом. В дальнейшем у части этих больных аплазия сменилась гиперплазией, повысилось содержание гемоглобина и усилились признаки гемолиза.
Уровень железа сыворотки при болезни Маркиафавы — Микели зависит от стадии болезни, выраженности внутрисосудистого гемолиза и активности кроветворения. Постоянная и частая гемоглобинурия, когда гемосидерин постоянно обнаруживается в моче, снижает содержание железа в организме, а следовательно, и в сыворотке, иногда очень значительно. В ряде случаев болезнь Маркиафавы — Микели начинается с признаков гипоплазии. Запасы железа в организме у больного зависят, с одной стороны, от потери железа с мочой,, с другой — от интенсивности эритропоэза. В частности, это не позволяет считать дефицит железа диагностическим признаком болезни Маркиафавы — Микели.
Уровень билирубина сыворотки при болезни Маркиафавы—Микели повышается в большинстве случаев нерезко или нормальный. Обычный средний уровень билирубина — 20 до 27 мкмоль/л, главным образом за счет непрямого. Следует помнить, что при внутрисосудистом распаде гемоглобина образуется гемоглобингаптоглобиновый комплекс, который в конечном итоге тоже распадается .с образованием билирубина.
Болезнь Маркиафавы—Микели может протекать поразному. При одном из вариантов общее состояние больных вне криза удовлетворительное, содержание гемоглобина около 80—90 г/л. Периодически, чаще после инфекции, но иногда спонтанно, возникают острые гемолитические кризы с выделением черной мочи: в этот период появляются сильные боли в животе, повышается температура до фебрильных цифр и резко падает содержание гемоглобина. Затем криз проходит, содержание гемоглобина повышается до обычных для больного цифр.
При другом, также типичном, варианте общее состояние больных вне криза нарушается значительно больше. Уровень гемоглобина постоянно низкий — 40—50 г/л. За все время болезни может не быть черной мочи, а если и бывает, то после трансфузии плазмы или свежих .неотмытых эритроцитов. Кроме этих двух вараантов, существует ряд переходных форм, когда вначале имеются гемолитические кризы, а затем при прогрессировании анемии они сглаживаются. У некоторых больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводят к выраженной постоянной анемии. Кризы часто сопровождаются тромботическими осложнениями. У некоторых больных картина болезни в основном определяется тромбозами, а уровень гемоглобина держится около 9,5—100 г/л.
У части больных болезнь Маркиафавы—Микели начинается с апластической анемии. Имеется много подобных описаний [Файнштейн Ф. И., Турбина Н. С., 1971; Алексеев Г. А., Берлинер Г. И., 1972; Nussey, 1956; Rsss, Rosenberg, 1964; Lewis, Dacie, 1967].
По данным Dacie (1966), у 13 из 50 больных болезнь Маркиафавы— Микели дебютировала гипоплазией. У 11 наблюдавшихся нами больных на первом этапе болезни была выявлена аплазия костного мозга. Анализ собственных наблюдений и данных литературы указывает на признаки болезни Маркиафавы—Микели (раздражение красного ростка костного мозга, ретикулоцитоз, боли в животе, непостоянное выделение с мочой гомосидерина с самого начала болезни). В ряде случаев апластической анемии на определенном этапе появляются антитела в сыворотке (тепловые гемолизины), которые in vitro вызывают гемолиз донорских эритроцитов, и у больных также бывают положительными сахарозная проба и проба Хема. Необходимо разделить гемолизиновую форму аутоиммунной гемолитической анемии и соматическую мутацию, свойственную болезни Маркиафавы— Микели. В последнем случае можно предположить, что клон патологических клеток, появившийся при этой болезни, вначале подавляет дифференцировку нормальной стволовой клетки, как при лейкозах [Воробьев А. И., 1965], Urube, Fujoka (1982) исследовали образование эритроидных колоний костного мозга у больных ПНГ. Они показали, что у 2 из 8 обследованных больных колонии практически не образовывались: эффективность колониеобразования у остальных была близка к норме или несколько превышала ее, хотя в целом была значительно ниже, чем у больных с другими формами гемолитических анемий.
При болезни Маркиафавы—Микели нарушена структура оболочки эритроцитов, что проявляется ее повышенной чувствительностью к воздействию комплемента, выявляемой либо пробой Хема, либо более чувствительной сахарозной пробой [Hartman, Jenkins, 1966]. Сахарозная проба может быть положительной и при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии. Гемолизины фиксируются к поверхности собственных эритроцитов и в присутствии комплемента разрушают их в сахарозной среде. Для дифференциальной диагностики ставят 3 варианта сахарозной пробы, а также пробу Кумбса и агрегатгемагглютинационную пробу (см. с. 104). Нельзя использовать в качестве донорской сыворотку больного с какимлибо другим заболеванием, так как она может содержать гемолизины и проба окажется ложноположительной. Отрицательные пробы возможны тогда, когда в качестве источника комплемента используется сыворотка самого больного или больных циррозом печени, ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой или другими заболеваниями со снижением рровня комплемента. Сахарозная проба и проба Хема становятся менее выраженными, если при взятии крови у больного в качестве антикоагулянта используется гепарин, а не цитрат натрия. После гемолитического криза интенсивность пробы Хема и сахарозноиппробы снижается, но они не становятся отрицательными.
Под влиянием комплемента при болезни Маркиафавы—Микели разрушаются не только эритроциты, но и нейтрофилы и тромбоциты [Rosse, 1966, Kabacci et al., 1972; Hinz, 1976].
Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний в зависимости от того, на какой симптом болезни врач обратил внимание.
Если у больного бывает черная моча, а в лаборатории не вызывает затруднений идентификация гемосидерина в моче, то диагностика облегчается. Круг болезней с внутрисосудистым гемолизом ограничен, поэтому правильный диагноз ставят довольно быстро.
Чаще, однако, внимание врача привлеаают другие симптомы болезни: боли в животе, тромбозы периферических сосудов, анемия. Нередко это заставляет заподозрить злокачественное новообразование желудочнокишечного тракта. У таких больных проводят рентгенологические исследования желудка, кишечника, а если видят красную мочу, то исследуют почки.
Нередко врачи обращают внимание на высокий белок в моче и предполагают какоелибо заболевание почек. При этом не учитывается, что выраженная протеинурия, темный цвет мочи и отсутствие в ней эритроцитов чаще бывают при гемоглобинуриях, поскольку гемоглобин — это тоже белок.
В этих случаях целесообразно выполнить бензидиновую пробу Грегерсена с мочой, если в ней нет эритроцитов. Кроме гемоглобина, положи тельную пробу Грегерсена может обусловить миоглобин, однако миоглобинурии бывают значительно реже, чем гемоглобинурия, и при них содержание гемоглобина не снижается.
Выраженная панцитопения при болезни Маркиафавы—Микели приводит к диагностике апластической анемии. Однако для этой группы заболеваний не характерны повышение количества ретикулоцитов, раздражение красного ростка костного мозга, внутрисосудистый гемолиз.
Наибольшие трудности возникают при дифференцировке болезни Маркиафавы—Микели с гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии. Они практически почти не различаются по клинической картине, но количество лейкоцитов при болезни Маркиафавы—Микели чаще снижено, а преднизолон практически неэффективен, тогда как при аутоиммунной гемолитической анемии лейкоциты чаще повышены, а при ее гемолизиновых формах преднизолон часто дает хороший эффект. Диагностике помогают выявление гемолизинов сыворотки по стандартной методике и по модификациям сахарозной пробы (см. с. 104), а также выявление на поверхности эритроцитов антиэритроцитарных антител.
Выделение с мочой гемосидерина в сочетании с болями в животе, гипохромной анемией, тромбоцитопенийй наблюдается иногда при тяжелой свинцовой интоксикации. Однако в этих случаях бывает полиневритиееский синдром, отсутствующий при болезни Маркиафавы—Микели; кооме того, для болезни Маркиафавы—Микели характерны положительные сахарозная и проба Хема. При свинцовом отравлении они отрицательные. Свинцовое отравление сопровождается резким повышением содержания fiаминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче
Лечение. Патогенетических методов лечения не существует. Глубина анемии при болезни Марк"афавы—Микели определяется выраженностью, с одной стороны, гипоплазии, а с другой — гемолиза. Тяжелое общее состояние больного и низкий уровень гемоглобина служат показателями для гемотрансфузий. Больным целесообразно назначать переливание отмытых эритроцитов, особенно размороженных [Dacie, 1966]. Менее эффективна эритроцитная масса, выдержанная не менее недели рри 4°С [Лорие Ю. И., Киселев А. Е., 1959].
Число гемотрансфузии определяется состоянием больного, быстротой повышения уровня гемоглобина. Во всех случаях при ПНГ желательно избежать гемотрансфузии, но обычно это не удается. Многие больные постоянно нуждаются в трансфззиях с интервалами от 3—4 дней до нескольких месяцев. Вначале больные хорошо переносят трансфузии, но после нескольких месяцев или лет болезни у них нередко развиваются тяжелые реакции даже на тщательно отмытые эритроциты. Это требует подбора эритроцитов по непрямой пробе Кумбса.
Gardner, Pringle (1961) сообщили о применении анаболического гормона у 3 больных болезнью Маркиафавы—Микели, у 2 был получен удовлетворительный эффект. В дальнейшем Hartman (1966) сообщил о хорошем результате терапии анаболическими гормонами у нескольких больных. Положительный опыт терапии нероболом имеет .. А. Лавров (1969). Большинство больных получают неробол по 5 мг 4 раза в день с некоторым эффектом. Неробол следует применять в течение нескольких месяцев под контролем функции печени в связи с возможностью развития холестатического гепатита. Действие препарата пролонгированного действия, ретаболила, слабее.
Анаполон (оксиметалон) значительно менее токсичен, чем неробол, назначается по 150—200 мг/сут; холестатический эффект блльших доз препарата значительно меньше, чем у нерббола. Анаполон применяется по 150—200 мг/сут в течение 3—4 мес.
В связи с повышенной способностью к образованию перекисей непредельных жирных кислот в мембране эритроцитов больных болезнью Маркиафавы—Микели возникает вопрос о применении препаратов токоферола. Витамин Е обладает антиоксидантными свойствами, т. е. способен противостоять действию окислителей. Старые препараты токоферола пользы больным ПНГ не приносили. Современный препарат эревит содержит больше токоферола, чем другие. В дозе 3—4 мл/сут (0,15—0,2 мкг ацетата токоферола) препарат оказывает определенное антиоксйдантное действие. В частности, его можно использовать для профилактики гемолитического криза при применении препаратов железа.
Препараты железа показаны при его значительной потере и выраженном дефиците. Еще со времени Strubing (1882) известно, что препараты железа иногда провоцируют тяжелые гемолитические кризы, особенно если вводят парентерально. Предполагалось, что обострение гемолиза связано с повышением перекисного окисления мембраны эритроцитов под влиянием железа. Однако в настоящее время считают такое обострение результатом некоторого избытка эритроцитов в циркуляции, разрушающихся под влиянием комплемента [Rosse, Guterman, 1970; Rosse, 1982]. Создается впечатление, что у некоторых больных неробол, у других — токоферол уменьшают гемолиз, возникающий под влиянием препаратов железа, но убедительных доказательств этому не получено.
Сложен вопрос об использовании преднизолона. Так, Rosse в одном из последних обзоров (1982) пишет о благоприяном влиянии преднизолона в больших дозах (1 мг/кг) на гемолитические киизы у отдельных больных с болезнью Маркиафавы—Микели. Нам представляется, что скорее это гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии, которую часто трудно отличить от болезни Маркиафавы—Микели. Это относится и к использованию при ПНГ иммунодепрессантных препаратов. Так, Е. А. Михайлова, Н. С. Турбина (1979) сообщили об использовании циклофосфана у 7 больных с болезнью Маркиафавы—Микели для возможной эрадикации патологического клона клеток. У больных получено небольшое улучшение. Следует .отметить слабое влияние циклофосфана на миелоидный росток, пораженный при болезни Маркиафавы—Микели. Однако если среди описанных больных были страдавшие гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии, то эффект циклофосфана вполне понятен.
Спленэктомия, эффективная при гемолизнновых формах аутоиммунной гемолитической анемии, практически не приносит улучшения при болезни Маркиафавы—Микели. Если спленэктомия необходима (частые инфаркты селезенки, ее большие размеры, разрыв), то в оослеоперационном периоде должна проводиться тщательная профилактика тромботических осложнений.
Для борьбы с тромбозами при болезни Маркиафавы—Микели используют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2—3 раза в день в кожу живота), а также антикоагулянты непрямого действия.
Прогноз. Продолжительность жизни больных колеблется от 1 до 7 лет, описаны больные, жившие 30 лет [Dacie, 1966]. В редких случаях наблюдается полная ремиссия и даже выздоровление [Идельсон Л. И., 1975; Dacie, 1966]. Полная клиническая ремиссия у больных говорит о принципиальной возможности обратного развития процесса.