Серологическая диагностика
Серологическая диагностика аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепловыми агглютининами. Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой Кумбса, которая помогает, как правило, выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
Раньше предполагалось, что неполные антитела имеют одну валентность и поэтому не могут объединить два эритроцита. В настоящее время известно, что неполные тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах, имеют две валентности. Отсутствие агглютинации эритроцитов в солевой среде объясняют существованием ионного облака вокруг эритроцита и так называемым zпотенциалом. Отталкивание отрицательно заряженных эритроцитов противодействует незначительному притяжению эритроцитов, вызываемому неполными антителами, и в большинстве случеев неполные тепловы антитела не приводят к аутоагглютинации. Иногда в тяжелых случаях наблюдается аутоагглюти нация у больных с тепловыми антителами. Это может привести к ошибке при определении группы крови. Прибавление к эритроцитам белка (альбумин, желатин) ведет к рассеиванию ионного облака и агглютинации эритроцитов, на которых фиксированы антитела. Как известно, на этом основано определение резуспринадлежности. Иногда прибавление раствора желатина ведет к агглютинации эритроцитов, на которых фиксированы аутоиммунные антитела. Однако, пользоваться желатиновым методом для выявления антител не рекомендуется, так как можно выявить лишь небольшую часть больных аутоиммунной гемолитической анемией. Тем не менее недооценка этого феномена нередко ведет к определению ложноположительной резуспринадлежности.
Фиксированные на эритроцитах неполные антитела обычно определяют прямой антиглобулиновой пробой. Антисыворотка, полученная путем иммунизации кроликов углобулином сыворотки человека, не вызывает агглютинации отмытых нормальных эритроцитов. Присоединение антиглобулиновой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные антитела, ведет к укрупнению белковых молекул и в конечном итоге к агглютинации клеток.
Положительная прямая проба Кумбса наблюдается в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии.
Следует помнить, что отрицательная проба Кумбса не исключает аутоиммунную гемолитическую анемию [ Дульцин М. С., 1963; Лорие Ю. И., 1967; Evans, Weiser, 1975; Gilleland et al., 1971; Leddy, 1971]. Отрицательная проба возможна в период наибольшей остроты заболевания в связи с разрушением всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое количество антител. У нескольких больных мы обнаружили отрицательную пробу Кумбса при резком обострении гемолиза и резко положительную — на фоне массивной глюкокортикостероидной терапии. Отрицательная проба Кумбса может быть следствием недостаточного количества антител при мягком хроническом течении заболевания. Gilleland с соавт. (1971) разработали метод, позволяющий приблизительно определить количество IgG, фиксированного на эритроцитах. Авторы показали, что проба Кумбса оказывается положительной тогда, когда на поверхности одного эритроцита содержится не менее 500 молекул IgG. Они наблюдали 8 больных с отрицательной пробой Кумбса, у которых удалось элюировать антитела с большого количества эритроцитов и при помощи непрямой пробы Кумбса доказать, что эти антитела относятся к классу IgG.
Чувствительность пробы Кумбса удается повысить методом агрегатгемагглютинации [Словников А. И. и др., 1974; Идельсон Л. И. и др., 1974;
Койфман М. М., 1975]. В предлагаемом методе используются так называемые тестэритроциты, к поверхности которых ковалентно пришиты с помощью глютаральдегида агрегированные глютаральдегидом белки иммунной сыворотки какоголибо животного, например козы, в том числе антитела, специфически связывающиеся с углобулином животного другого вида (например, кролика). После инкубации ссследуемых рритроцитов с антиглобулиновой сывороткой кролика кроличьи антитела связываются с аутоантителами, находящимися на поверхности клеток. Если аутоантител много, то наступает агглютинация эритроцитов. В этих случаях говорят о положительной прямой пробе Кумбса. Если антител мало, то агглютинация не происходит. В этих случаях эритроциты отмывают от изыытка кроличьей сыворотки и прибавляют к ним суспензию тестэритроцитов, склеивающихся с эритроцитами больного, на поверхности которых содержится кроличий углобулин. Наступает·агглютинация эритроцитов (рис. 160).
Положительная прямая проба Кумб са, так же, как и, повидимому, агрегат гемагглютинационная проба, не является обязательным показателем аутоиммунной гемолитической анемии. Прежде всего это касается фиксации на эритроцитах белков, не относящихся к классу имму ноглобулинов. Такое явление наблюдает ся иногда при свинцовом отравлении, а также, по данным Е. А. Зотикова (1962), при выраженном ретикулоцитозе за счет фиксации трансферрина. У лю дей, в отличие от мышей, такое явление практически установить не удается [Амирханян Е. С., 1973].
Как ложноположительная, так и ложноотрицательная проба Кумбса, а тем более агрегатгемагглютинационная, может быть следствием плохого качества анти сыворотки. Недостаточная сорбция гете роантител приводит к ложноположитель ным результатам, а малый титр анти тел — к ложноотрицательным результатам. При исследовании всегда следует иметь свежие донорские эритроциты для отрицательного контроля и хотя бы 1 раз в месяц проверять качество антисыворотки по положительному контролю (донорские резусположительные эритроциты, сенсибилизированные малым количеством антирезусных антител).
У большинства больных антитела относятся к классу IgG. В редких случаях при помощи агрегатгемагглютинационной пробы на поверхности эритроцитов выявляется IgA. Аутоиммунные гемолитические анемии, антитела при которых принадлежат к классу А иммуноглобулинов, встречаются очень редко. Они были описаны Engelfriet с соавт. (1968), Stratton с соавт. (1972).
Непрямая проба Кумбса не имеет значения в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии. При постановке непрямой пробы Кумбса эритроциты донора инкубируют с сывороткой больного, отмывают их, а затем при помощи антиглобулиновой сыворотки определяют, имеются ли на поверхности донорских эритроциоов неполные тепловые антитела. Антитела в сыворотке больного могут быть как аутоантителами, так и изоантителами. Говорить об аутоантителах можно лишь тогда, когда они направлены против того же антигена, против которого направлены антитела, обнаруженные на поверхности эритроцитов больного.
Диагностика аутоиммуной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами основана на определении этих тепловых гемолизинов в сыворотке больных. Прямая проба Кумбса часто оказывается отрицательной. Сыворотка больного в слабокислой среде вызывает гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Положительная сахарозная проба, которая считается характерной для болезни Маркиафавы — Микели, может быть положительной и при гемолизиновой форме аутоиммуной гемолитической анемии. Сахарозная проба основана на разрушении эритро;
цитов комплементом. В классическом варианте этой пробы к эритроцитам больного прибавляют свежую сыворотку одногруппного донора и раствор сахарозы в кислом буфере. При болезни Маркиафавы — Микели комплемент в присутствии сахарозы разрушает эритроциты с патологически измененной мембраной. При гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии разрушение клеток связано не с мембранным дефектом, а с присутствием на поверхности эритроцитов аутоантител. Сахарозную пробу можно поставить в 2 дополнительных вариантах: сыворотку больного смешивают с эритроцитами донора и определяют, приводит ли это к гемолизу в присутствии сахарозы (второй вариант). Можно также инкубировать сыворотку больного с собственными эритроцитами (третий вариант). При болезни Маркиафавы — Микели оказывается положительным прямой, главный, вариант пробы и отрицательным — второй вариант, . третий вариант пробы оказывается положительным, но гемолиз выражен слабее, чем в первом варианте. При гемолизиновой форме аутоиммунной, гемолитической анемии наиболее резкий гемолиз наблюдается в третьем варианте пробы, так как в сыворотке больного имеются антитела, которые лучше всего фиксируются к поверхности собственных эритроцитов. Гемолиз выражен меньше при постановке первого, прямого, варианта пробы и бывает, хотя и не всегда, во втором (перекрестном) варианте пробы. Нередко оказывается положительной агрегатгемагглютинационная проба.
Диагностика холодовой гемагглютининовой болезни основана на определении в сыворотке титра полных холодовых антител. Для этого кровь больного берут в теплую, сухую пробирку и тотчас помещают ее в термостат при 37°.. После ретракции сгустка сыворотку отделяют и готовят последовательные ее разведения, кратные двум. Затем в пробы вносят суспензию отмытых донорских эритроцитов и инкубируют их при различной температуре (4, 20 и 37°С). Нормальная сыворотка при температуре 4°С может вызвать агглютинацию донорских эритроцитов в разведении, не превышающем 1:4. При наличии в сыворотке патологических холодовых антител их титр оказывается очень высоким. Агглютинация происходит при разведении сыворотки больного во много тысяч раз. Легкие формы болезни обусловливают "агглютинацию в большом титре лишь при низких температурах, тогда как при температуре 20°С и тем оолее 37°С агглютинация не происходит. При тех же формах болезни, но с более тяжелой клинической картиной агглютинация может происходить и при 20°С. Для усиления чувствительности реакции целесообразно обрабатывать эритроциты донора протеолитическим ферментом, например папаином.
Доказано, что холодовые антитела относятся к классу IgM. При электрофорезе на бумаге в большинстве случаев обнаруживается такой Мградиент, какой бывает при болезни Вальденстрема. Есть несколько описаний аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами, относящимися к классу IgA [Roe Ike, 1974].
Двухфазные гемолизины, описанные Donath и Landsteiner (1904), характерны для пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Они относятся к классу IgG. При первой фазе, когда сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холоиильник, гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат, где при второй фазе происходит их гемолиз. Иногда при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии бывает положительная прямая проба Кумбса изза присутствия на поверхности эритроцитов антител IgG класса. Нередко на поверхности клеток выявляют компоненты комплемента. У разных больных требуется разная степень охлаждения в первую фазу реакции — от 25 до 0°С. Те формы болезни, при которых требуется в первую фазу меньшее охлаждение, протекают более тяжело. Вторая фаза реакции идет лучше всего при температуре 32°С в нейтральной среде.
Специфичность антител. При различных формах аутоиммунной гемолитической анемии антитела направлены против рззличных антигенов. Так, при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами антитела направлены в большинстве случаев против 1..1тигена, относящегося к системе резус. Однако этот антиген не относится к обычным антигенам системы резус (Сс, Dd, Ее). Он имеется почти у всех людей независимо от их резуспринадлежности и связан с участком мембраны эритроцитов, на котором прикреплены антигены системы резус. В мире обнаружено лишь несколько человек без этого антигена (Rhnuii). При аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с полными холодовыми агглютининами, в большинстве случаев обнаруживаются антитела против антигенов системы Ii. Антиген I есть у взрослых людей и в очень малом количестве у новорожденных; антиген i есть у новорожденных и в очень малом количестве у взрослых людей. При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии антитела направлены к антигену р. Изучение специфичности антител часто помогает поставить правильный диагноз, рекомендовать терапию и иногда определить прогноз болезни.
Это касается, например, аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами. Если антитела направлены против антигена I, то заболевание намного тяжелее, чем тогда, когда антитела направлены против антигена i. Антигена I много на эритроцитах взрослых людей, а антигена i мало, и агглютинабильность эритроцитов при наличии антител к антигену i небольшая. Несмотря на резко увеличенную СОЭ (до 70—80 мм/ч) и высокий титр антител, прогноз при такой специфичности хороший. Pruzanski (1982) показал, что определение специфичности холодовых агглютининов может помочь в диагностике основного заболевания, которое осложнилось холодовой формой аутоиммунной гемолитической анемии. Так, при идиопатической форме холодовой гемагглютинации антитела чаще направлены против антигена I, тогда как при лимфосаркомах и макроглобулинемии антитела направлены против антигена i. Эти антитела различаются не только по специфичности, но и по структуре. Так, антитела при идиопатическои форме болезни чаще имеют легкие цепи х, а при лимфосаркоме — цепи ^. При инфекциях антитела чаще всего поликлональны, имеют оба типа легких цепей и направлены против антигена i. Было показано, что холодовые антитела реагируют не только с эритроцитами, но и с лимфоцитами. Антитела, направленные против антигена i, реагируют преимущественно с Влммфоцитами, а антитела, направленные против антигена i, — с Тлимфоцитами, хотя небольшое количество антигена i имеется и на Влимфоцитах, а антиген I — на Тлимфоцитах.
В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами, по данным Roeike (1974), антитела направлены против так называемого Рг, разрушающегося папаином и нейраминидазой. В этих случаях антитела чаще относятся к классу IgA.
Лечение
Лечение аутоиммунных гемолитических анемий с неполнымитепловыми агглютининами зависит от формы и стадии процесса., Нередко возникает необходимость в ургентной терапии, и от правильности выбранной врачом тактики зависят жизнь и трудоспособность больного.
Наиболее остро протекают аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами. Прогноз этих форм анемии был очень плохим до применения глюкокортикостероидов.
Основными свойствами для купирования гемолитического криза при тепловых формах аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероидные гормоны.
В 1944 г. Dougherty с соавт. установили лимфолитическое действие гормонов, выделенных из гипофиза и коры надпочечников.
Dameshek с соавт. впервые применили АКТГ у 5 больных аутоиммунной гемолитической анемией и у 4 получили ремиссию. С того времени появилось множество сообщений об эффективности глюкокортикостероидных гормонов при аутоиммунной гемолитической анемии [Лорие Ю. И., 1963; Идельсон Л. И. и др., 1975; Dameshek, Komninos, 1956; Horster, 1961; Dacie , 1964; Pirofsky , 1969; Murphy , Lo Buglio , 1976].
Несмотря на 30летний опыт применения глюкокортикостероидных гормонов, нет полной ясности в их действии при аутоиммунном конфликте. Известны по крайней мере 3 различных способа воздействия на гемолитический криз при аутоиммунных гемолитических анемиях: лимфолитическое действие, в результате чего снижается продукция антител; снижение сродства между антителами и антигенами, против которых они направлены; снижение функциональной активности макрофагов по захвату эритроцитов, на которых фиксированы антитела.
Доза преднизолона в начале заболевания зависит от остроты процесса. В некоторых случаях острый гемолитический криз можно купировать назначением преднизолона по 50—60 мг/сут. Однако в ряде случаев эта доза оказывается недостаточной и ее увеличивают до 80, 100 и даже 150 мг/сут. Следует подчеркнуть, что если преднизолон вводится внутримышечно, то его доза оолжна быть вдвое, а при введении внутривенно — вчетверо больше, чмм при приеме внутрь.
Первыми признаками достаточности дозы преднизолона являются снижение температуры, уменьшение общей слабости, прекращение падения гемоглобина. Только на 3—4й день отначала лечения гемоглобин начинает подниматься, уменьшается желтуха. По нашим данным [Идельсон Л. И., Мансурова Н. К., 1981], общая эффективность преднизолона для купирования гемолитического криза в начале болезни составляет 97,5%. Дозу преднизолона начинают снижать сразу после нормализации или значительного улучшения показателей крови, ее уменьшают медленно, под контролем анализов крови. Большие дозы преднизолона можно снижать более решительно, по 2,5—5 мг в день. В дальнейшем, когда больной получает небольшие дозы (30 мг/сут и менее), их снижают уже значительно медленнее (по 2,5 мг за 3—5 дней), а при совсем малых дозах — еще более медленно (по /4 таблетки за 10—15 дней).
Если аутоиммунная гемолитическая анемия проявляется впервые не острым гемолитическим кризом, а умеренной анемией (70—80 г/л) с удовлетворительным общим состоянием больного, то можно применить преднизолон в дозе 25—40 мг/сут.
У небольшой части больных (3,8%) однократное применение преднизолона приводит к выздоровлению с полной и стойкой нормализацией показателей крови и отрицательной пробой Кумбса и агрегатгемагглютинационной пробой. У 7,3% больных удается получить ремиссию, при которой состояние хорошее, гематологические показатели нормальные, но проба Кумбса или агрегатгемагглютинационная проба положительная.
Почти у половины больных лечение преднизолоном дает временный эффект, снижение дозы или отмена лекарства приводит к рецидиву заболевания. Приблизительно у половины этих больных возникает обострение при снижении дозы преднизолона до 15—20 мг, у половины наступает рецидив через несколько недель после полной отмены препарата. Повторное назначение преднизолона у тех же больных в большинстве случаев приводит к нормализации уровня гемоглобина, однако нередко при этом приходится прибегать кболее высоким дозам глюкокортикостероидных
гормонов, чем в первый раз. Эти больные вынуждены долго принимать преднизолон, а это влечет за собой ряд осложнений (синдром Кушинга, стероидный диабет, стероидные язвы, повышение артериального давления и др.).
При тяжелых обострениях аутоиммунной гемолитической анемии больные нередко нуждаются в трансфузионной терапии. Без жизненных показаний для гемотрансфузий лучше от них воздержаться, при таких показаниях (сопорозное состояние, сильная одышка, быстрое падение гемоглобина до 30—40 г/л) эритроцитную массу нужно специально подобрать для больного, лучше по непрямой пробе Кумбса. Переливание эритроцитной массы и особенно цельной крови без индивидуального подбора опасно. Если невозможен срочный подбор по непрямой пробе Кумбса, то надо провести хотя бы желатиновую пробу, применяемую для определения резуспринадлежности, в которой используются эритроциты донора и сыворотка больного (1 капля эритроцитов донора, 2 капли сыворотки больного, 4 капли 10% раствора желатина помещают в пробирку и инкубируют 30 мин при 48 °С; после этого добавляют 5 мл изотонического раствора хлорида натрия; агглютинацию эритроцитов оценивают визуально непосредственно или под микроскопом).
Надо помнить, что трансфузии эритроцитов не являются методом лечения аутоиммунной гемолитической анемии. Это лишь вынужденная мера в отдельных, сравнительно редких, случаях. После улучшения общего состояния больного трансфузии производить не следует.
Если стероидная терапия дает временный или неполный эффект, то возникает вопрос о спленэктомии и применении иммунодепрессантных препаратов.
Спленэктомия при аутоиммунных гемолитических анемиях проводилась еще в начале XX века [Micheli, 1911; Antonolli, 19131.
В 1943 г. Dameshek сообщил о положительном эффекте спленэктомии у 10 из 18 оперированных больных. По данным Dacie, из 13 оперированных больных хороший эффект был получен у 8. Эффективность спленэктомии при идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами колеблется, по данным .различных авторов, от 25 до 86%; это объясняется различиями контингента больных. По данным Д. М. Гроздова (1976), у 75% больных аутоиммунной гемолитической анемией получено значительное улучшение. По нашим данным [Идельсон Л. И., Мансурова Н. К., Ильин Г. П. и др., 1978], эффективность спленэктомии у больных аутоиммунной гемилитической анемией высокая. У 64,6% больных достигнута полная ремиссия, при которой не было ре" цидивов, и лишь положительные пробы на антитела не позволяли считать этих больных выздоровевшими. У 20,9% было значительное улу.чшение, частота кризов уменьшилась, для купирования кризов трббовалась гораздо меньшая доза преднизолона.
Назначение больших доз преднизолона в день операции и в ближайший период после нее способствовало значительному снижению послеоперационной смертности и собственно более широкому использованию спленэктомии при аутоиммунной гемолитической анемии. Считается, что показания к спленэктомии можно установить после определения места секвестрации эритроцитов. Действительно, когда разрушение эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, имеется много шансов на хороший результат спленэктомии. Однако и тогда, когда эритроциты разрушаются и в печени, и даже в сосудах при тепловых гемолизиновых формах, можно рассчитывать на успех спленэктомии, хотя несколько меньший и более отсроченный. Успех в этих случаях связан скорее всего с участием селезенки в выработке антител и в процессе фрагментации мембраны эритроцитов, их превращения в микросфероциты.
Наибольшую опасность в послеоперационном периоде представляют тромботические осложнения. Из б наших больных, умерших в послеоперационном периоде, у 5 диагностирован тромбоз легочных или мезентериальных сосудов, а 1 больной умер от острого панкреатита. Тромботические осложнения нередко развиваются в период массимального повышения уровня тромбоцитов, т. е. на 8—10й день после операции. Для профилактики тромботических осложнений используется гепарин, который назначается сразу после операции (по 5000 ЕД в кожу живота.. 2—3 раза в сутки в течение недели). Затем можно применить курантил по 50 мг 3—4 раза в сутки или трентал по 100 мг 3 раза в сутки в течение 1/;,—2 мес.
Спленэктомию можно рекомендовать при аутоиммунной гемолитической анемии больным, более 4—5 мес вынужденным постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 мес. Особенно важно не затягивать лечение глюкокортикостероидными гормонами у молодых людей. Спленэктомия показана молодым, так как у них крайне нежелательно без специальных показаний применять иммунодепрессантные препараты.
Спленэктомия применяется н только при идиопатических, но и при симптоматических формах аутоиммунной гемолитической анемии — при хроническом активном гепатите, если активность гепатита небольшая, а признаки повышенного гемолиза велики, при хроническом лимфолейкозе, когда больной вынужден постоянно принимать преднизолон в связи с гемолитическими кризами, при системной красной волчанке с тяжелой гемолитической анемией, при неспецифическом язвенном колите.
Эффективность спленэктомии при гемолизиновых формах аутоиммунной гемолитической анемии меньше, чем при агглютининовых. Редко удается получить полную ремиссию, но состояние больных после спленэктомии улучшается, гемолитические кризы становятся менее тяжелыми, более редкими. Опасность тромботических осложнений при гемолизиновой форме болезни особенно велика. Необходима особенно тщательная их профилактика.
Иммунодепрессантные препараты начали применять при аутоиммунной гемолитической анемии по предложению Dameshek (1960). 6Меркаптопурин и близкий к нему по структуре имуран (азатиоприн) тормозят индуктивную фазу синтеза антител, мешают нормальной бласттрансформации и размножению лимфоцитов. Как показали Borel с соавт. (1973), 6меркаптопурин и имуран в основном подавляют выработку IgG и мало влияют на выработку IgM. Препарат применяется в дозе от 100 до 200 мг/сут.
Кроме имурана, при аутоиммунных гемолитических анемиях с неполными тепловыми агглютининами применяют циклофосфан по 400 мг через день, винкристин по 2 мг 1 раз в неделю.
Существуют различные взгляды на применение иммунодепрессантных препаратов при аутоиммунной гемолитической анемии. В большинстве работ говорится об определенных успехах у одного или нескольких больных. Эффект наступает не сразу, поэтому препараты нецелесообразно назначать в острую фазу болезни. С их помощью можно попытаться избавиться от преднизолона, особенно при неэффективной спленэктомии. Большинство больных переносят препараты хорошо. В период приема намечается четкая репарация, благодаря чему удается снизить дозу преднизолона, однако получить стойкую ремиссию удается очень редко.
Применение иммунодепрессантных препаратов, особенно у детей, крайне нецелесообразно без серьезных показаний. Необходимо помнить об их мутагенном эффекте.
Спленэктомия представляет собой вторую линию обороны после неполной ремиссии от применения преднизолона. Иммунодепрессантные препараты должны применяться лишь в случаях неэффективной спленэктомии, требующих больших доз преднизолона, а также у пожилых людей с противопоказаниями к спленэктомии.
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодов ы ми агглютининами имеет некоторые особенности. Глюкокортикостероидная терапия у этих больных дает значительно меньший эффект, чем при тепловых формах. Однако при гемолитических кризах глюкокортикостероидные гормоны назначают, правда, в намного меньшей дозе, чем при тепловых формах, — по 25 мг/сут.
Определенную пользу приносят иммунодепрессанты, особенно хлорбутин. На фоне приема хлорбутина (2,5—5 мг/сут) или циклофосфана (по 400 мг через день) у больных меньше непереносимость холода и проявления повышенного гемолиза. Однако после отмены препарата вновь появляются те же признаки болезни. Спленэктомия при этой форме болезни неэффективна.
В настоящее время для лечения аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами используют плазмаферез; при этом необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь, чтобы можно было возвратить эритроциты без агглютинации. Лечение плазмаферезами может сочетаться с иммунодепрессантной терапией. Самочувствие больных при холодовых формах лучше, чем при тепловых, состояние многие годы остается удовлетворительным и в большинстве случаев они не теряют трудоспособности.
Прогноз при аутоиммунных гемолитических анемиях зависит от формы болезни, от того, является ли аутоиммунная гемолитическая анемия симптомом другой болезни или это идиопатическая форма.
При идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами у большинства больных удается получить ремиссию от применения .преднизолона, однако выздоровление и полная ремиссия наблюдаются не более чем у 10% больных. После спленэктомии практически в полной ремиссии остаются 63% больных и значительное улучшение наступает у 15%. Определенная часть больных с улучшением поддается лечению иммунодепрессантными препаратами. Таким образом, современная терапия дает хороший эффект у большинства больных данной формой аутоиммунной гемолитической анемии (90%).
Прогноз при симптоматических формах болезни определяется во многом заболеванием, вызвавшим аутоиммунную гемолитическую анемию. У ряда больных с симптоматической формой болезни (при циррозе печени, при хроническом лимфолейкозе) удается получить определенный эффект от спленэктомии в отношении аутоиммунной гемолитической анемии.
Трудоспособность у большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией восстанавливается, но у ряда больных все методы терапии дают лишь временное улучшение.
У небольшого числа больных (по разным данным, 3—4%) не удается получить эффекта в острый период даже от больших доз преднизолона. Причиной смерти, кроме острого гемолиза, могут быть тромботические осложнения — тромбозы мозговых или мезентериальных сосудов.
Иногда к смерти приводит гипокортицизм, возникающий во время тяжелых травм, инфекций, у больных, несколько лет принимавших большие дозы преднизолона. Это необходимо учитывать и назначать такую дозу преднизолона, при которой у больного не снижается артериальное давление.
Прогноз при холодовых формах аутоиммунной гемолитической анемии неплохой в отношении жизни, однако получить ремиссию удается очень редко.
У части больных аутоиммуннои гемолитической анемией вначале предполагается идиопатическая форма, однако в дальнейшем она оказывается симптомом какоголибо грозного заболевания системы крови — гематосаркомы, острого лейкоза и т. п.
Парциальная красноклеточная аплазия (аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга)
Парциальная красноклеточная аплазия (ПККА) — это синдром с резким подавлением продукции эритроцитов, изолированной нормохромной анемией и глубокой ретикулоцитопенией.
ПККА впервые описал в 1922 г. Kaznelson. В дальнейшем был описан ряд случаев этого заболевания, при этом у значительной части больных выявлена опухоль вилочковой железы (тимома).
В последующем появились описания врожденной формы ПККА, которая проявлялась в первые 2 года жизни [Josephs, 1936; Diamond, Blackfan, 1938]. В настоящее время описано не более 300 больных ПККА и показано, что тто не одно, а несколько различных заболеваний. В одних случаях даже при длительном наблюдении за больным не удается выявить связи ПККА с какимилибо другими болезнями (идиопатическая форма ПККА). В других случаях ПККА связана с опухолью вилочковой железы; нередко этот синдром становится первым проявлением какоголибо гемобластоза. Мы выделили особую, подростковую, форму ПККА с благоприятным течением [Идельсон Л. И., Пивник А. В., 1982]. За последние годы достигнуты большие успехи в изучении патогенеза ПККА [Идельсон Л. И., Пивник А. В., ТерГригоров В. С., 1975, 1980, 1982, 1983; Krantz et al., 1967, 1972, 1973, 1974, 1976; Marmont et al., 1975, 1982].
Патогенез. В основе патогенеза большинства случаев ПККА лежат иммунные механизмы. Japson, Lowenstein в 1968 г. обнаружили, что введение мышам с полицитемией плазмы больных ПККА и эритропоэтина блокирует пролиферацию клеток эритроидного ряда, наблюдающуюся у контрольных животных, которым вводили один эритропоэтин. В дальнейшем Jepson, Vas (1974) показали, что этот ингибитор обладает электрофоретической подвижностью углобулинов и вызывает депрессию красного ростка без взаимодействия с эритропоэтином. В 1969 г. Krantz, Kao обнаружили в плазме больных ПККА белок, ингибирующий синтез гема в культивируемых эритрокариоцитах донора. При культивировании костного мозга больных ПККА эритроидные колонии образуются лишь тогда, когда суспензию костномозговых клеток предварительно отмывали от плазмы. Прибавление плазмы больного оказывало ингибирующее влияние на колониеобразование.
Работами Krantz и соавт. (1973) было показано, что ингибитор является иммуиоглобулином класса Сив плазме 60% больных ПККА есть антитела, оказывающие цитостатическое действие на красные ядерные клетки костного мозга. AlMandhiry с соавт. (1971) установили, что в сыворотке больного с тимомой и ПККА выявляется ингибитор, относящийся к классу IgG, подавляющий эритропоэз у крыс. После тимомэктомии и получения ремиссии ингибитор в крови этого больного не обнаруживался. Экстракт тимомы не обладал ингибирующей активностью.
Zulusky с соавт. (1973) показали, что сыворотка крови больного ПККА и IgGфракция, полученная из нее, подавляют эритропоэз у нормальных мышей, нарушают синтез гема в культуре костного мозга человека и крыс. Этот ингибитор не действовал на эритропоэтин, не истощался эритроцитами человека и крысы, а также костным мозгом крысы с посттрансфузионной полицитемией и угнетенным эритроидным ростком костного мозга и сорбировался клетками нормального костного мозга крыс. Эти данные показывают, что ингибитор действует прямо на эритроидные клетки костного мозга.
Marmont с соавт. (1975) подтвердили присутствие ингибитора, являющегося IgG, в плазме больного ПККА.
Длительное введение мышам IgG больного ПККА обусловливало выраженную анемизацию и повышение концентрации эритропоэтина в крови. После достижения ремиссии сыворотка того же больного не влияла на эритропоэз у мышей. В сыворотке значительной части больных ПККА обнаруживаются антитела, направленные против общего межвидового антигена, выявленного на поверхности эритрокариоцитов мышей и человека [ТерГригоров В. С. и др., 1980; Эткин А. ф., 1984]. Этот антиген описали Е. С. Иевлева, Г. И. Абелев в 1974 г. у мышей с эритробластозом Раушера. Было показано, что этот антиген не имеет отношения к вирусу. Он обнаруживается на нормальных эритроидных клетках печени эмбрионов мышей и на поверхности клеток, входящих в состав эритроидных колоний. Этот антиген может быть обнаружен на поверхности эритрокариоцитов, выделенных из печени эмбриона человека, селезенки больного гемоглобинопатией Н, костного мозга больных наследственным микросфероцитозом [Иевлева Е.С. и др., 1978). Следовательно, он характерен для всех красных ядерных клеток человека и других исследованных млекопитающих. Антитела к этому антигену обнаруживаются в сыворотке у большинства взрослых больных ПККА независимо от того, выявились в дальнейшем у этого больного признаки какоголибо гемобластоза или нет. Сывороточные антитела не удалось обнаружить у детей с синдромом Дайемонда—Блекфана, у больных с подростковой формой болезни. Огромное количество антител выявлено у больной с тимомой. По нашим данным [Идельсон Л. И. и др., 1980], плазма больной с тимомой, содержащая антитела, введенная больному эритромиелозом, вызвала у него ремиссию в течение года. В удаленной селезенке этой же больной обнаруживалась фракция Тлимфоцитов, содержащих рецепторы к эритробластному антигену, из чего следовало, что эти Тклетки участвовали в выработке антител к аутологичным эритрокариоцитам. По нашим данным [Идельсон Л. И. и др., 1976], на поверхности эритроцитов периферической крови больны ПККА выявляются антитела, относящиеся чаще к классу IgA, реже — к классу IgG. Эти антитела не удается выявить с помощью пробы Кумбса, но они обнаруживаются при использовании агрегатгемагглютинационной пробы. В отличие от антител, характерных для аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, антитела, снятые с поверхности эритроцитов больных ПККА, фиксируются ко всем донорским эритроцитам, кроме обработанных папаином; они направлены против так называемого антигена Рг. Антиеела, элюированные с эритроцитов больных аутоиммунной гемолитической анемией с неполными тепловыми агглютининами, фиксируются как на неизмененных донорских эритроцитах, так и на обработанных папаином. Значение этих антител в патогенезе ПККА неясно, но они выявляются как у взрослых людей, страдающих ПККА, так и при подростковой и врожденной формах ПККА.
У значительной части больных ПККА в сыворотке выявляется Мградиент, т. е, имеются моноклональные антитела [Пивник А. В. и др., 1976]. Моноклональные антитела при ПККА описаны в ряде сообщений [Voyce, 1963; Krantz, Kao, 1969:
Miyata et al., 1971], но характер этой связи оставался неясным. Вначале возникло предположение, что Мградиент — это сумма антител, направленных против эритробластного антигена. Для проверки этого препположения Мградиенты выделяли и исследовали в реакции мембранной флюоресценции с эритрокариоцитами печени эмбрионов человека и эритрокариоцитами перевиваемой культуры лейкозных клеток мышей, трансформированных вирусом лейкоза Раушера. Было показано, что Мградиенты не содержат антитела против эритрокариоцитов. В дальнейшем установлено [TerGrigorov et al., 1982; Идельсон Л. И. и др., 1983], что Мградиент у 2 больных ПККА содержит антиидиотипические антитела, направленные против антител к эритробластному антигену. Вероятно, это и обусловливает более мягкое течение заболевания у больных с Мградиентом.
Вероятно, не во всех случаях ПККА антитела направлены против антигена эритрокариоцитов. Так, Peschle с соавт. (1978) описали 2 боььных, у которых антитела были направлены против эритропоэтина. Кроме того, в настоящее время имеются описания случаев ПККА, при которой обнаруживаются Ткиллеры, непосредственно уничтожающие эритрокариоциты [Hoffman et al., 1978; Nagasava et al., 1981].
Патогенез подростковой формы пока не ясен. Много работ посвящено патогенезу "рожденной формы Дайемонда—Блекфана. Известно, что эта болезнь наследственная. Иногда бывают семейные случаи заболевания; мы наблюдали такой случай. Сыворогочных антител к эритробластному антигену при этой форме болезни не выявили. У некоторых детей с редукцией красного ростка был найден ингибитор, относящийся к классу IgG [Deesypris et al., 1922], но у них была другая форма болезни—так называемая транзиторная эритробластопения, дающая спонтанные ремиссии. Имеются данные о том, что при синдроме Дайемонда—Блекфана есть иммунные лимфоциты. нарушающие эритроидное кроветворение, но, строгих доказательств не получено. Описан один случай синдрома Дайемонда—Блекфана, при котором авторы предполагают дефект микроокружения [Ershler et al.,119&0].
Клинические п и з н а к и. Болезнь начинается постепенно. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца. Отмечается выраженная бледность кожных покрооов и слизистых оболочек без желтушности. Температура тлла не повышается. Иногда увеличена печень в связи с гемосидерозом. Селезенка увеличена редко.
Картинакрови. У большинства больных ПККА выявляется выраженная нормохромная анемия с малым количеством ретикулоцитов;
число лейкоцитов чаще нормальное или даже увеличенное, однако у ряда больных выявляется умеренная лейкопения, иногда — нейтрофильный сдвиг влево. Количество тромбоцитов чаще нормальное, гораздо реже слегка сниженное. СОЭ значительно увеличена.
В костном мозге чаще выявляются угнетение эритроидного ростка при. нормальном содержании мегакариоцитов и гранулоцитов, иногда фагоцитоз эритрокариоцитов макрофагами. В трепанате соотношение между кроветворной частью и жиром нормальное; иногда бывает гиперплазия.
В некоторых случаях на первом этапе болезни, несмотря на глубокую ретикулоцитопению, в костном мозге вместо редукции красного ростка есть его гиперплазия (так называемый неэффективный эритропоэз). В дальнейшем этот этап сменяется редукцией красного ростка.
Течение хроническое. У части больных удается получить ремиссию, но у большинства терапевтические мероприятия не приводят к полной нормализации гематологических показателей. У ряда больных на фоне ПККА начинают постепенно проявляться признаки гемобластоза. Выявляются палочкоядерный сдвиг и (или) напоминающий пельгеровскую аномалию пельгероид, появляются базофилия, эозинофилия, иногда моноцитоз. Цитогенетическое исследование на начальных этапах боленни не выявляет изменений. В редких случаях по мере прогрессирования процесса может выявиться клон опухолевых (лейкозных) клеток. Иногда постепенно выявляются признаки своеобразного миелопролиферативного заболевания без PhxpOMoeoMbi. В некоторых случаях развиваются эритромиелоз, острый недифференцируемый лейкоз, при котором на поверхности бластов можно обнаружить эритробластный антиген [Идельсон Л. И. и др., 1981). У части больных ПККА выявляется Мградиент, в состав которого чаще всего входит IgG. Мы совместно с А. В. Пивником наблюдали 50 взрослых больных ПККА. У 2 из них была выявлена тимома, у 8 — Мградиент. Из 50 взрослых больных ПККА без Мградиента у 34 в различные периоды от начала болезни выявился один из вариантов гемобластоза. Ни у одного из 8 больных ПККА,с Мградиентом не было лейкоза [Идельсон Л. И. и др., 1983].
Подростковая форма ПККА. Мы выявили особую форму заболевания у 7 молодых людей в возрасте 14—22 лет. Эта форма начинается также постепенно, но развивается быстрее, чем у взрослых. У некоторых больных удается пальпировать селезенку. Морфологические изменения такие же, как при ПККА у взрослых: выраженная анемия при отсутствии ретикулоцитов и нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов, отсутствие или резкое снижение содержания эритрокариоцитов в костном мозге. Мградиента при подростковой форме не бывает. В сыворотке не удается найти антиэритробластных антител. При помощи агрегатгемагглютинационной пробы на поверхности эритроцитов обнаруживаются антитела, чаще класса IgA, реже IgG, направленные против антигена Рг. Ни у одного больного в дальнейшем не развивался гемобластоз. Больные с подростковой формой ПККА значительно легче поддаются терапии, чем взрослые, ремиссии у них стойкие.
Синдром Дайемонда — Блекфана. Болезнь обычно начинается у детей, не достигших 4 мес; обращают внимание на резкую бледность ребенка. Иногда при случайном анализе крови выявляют выраженную анемию. По данным Diamond с соавт. (1976), из 42 детей, которых они наблюдали, бледность при рождении была отмечена у многих, но анемия впервые выявлена при рождении или вскоре после него всего у 2 детей, к 3 мес — у 25, к 6 мес — у 34 и лишь у 8 больных после 6 мес. Заболевание поражает одинаково часто детей обоего пола.
Как и при анемии Фанкони, при синдроме Дайемонда — Блекфана иногда наблюдаются изменения в больших пальцах рук. Кроме того, некоторые больные имеют короткую шею, как при синдроме Шерешевского — Тернера. Увеличение печени и селезенки нехарактерно, за исключением больных, получивших многочисленные гемотрансфузии. В этих случаях гепатомегалия и увеличение селезенки связаны с гемосидерозом органов. Частый симптом — задержка роста.
В анализах крови — выраженная анемия, ретикулоцитопения, угнетение красного ростка костного мозга при нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов.
Увеличено содержание фетального гемоглобина. Diamond с соавт. (1976) обнаружили, что уровень фетального гемоглобина у 9 из 12 6месячных детей колеблется от 5 до 25%, тогда как у детей контрольной группы его содержание не превышало 5%. На поверхности эритроцитов у некоторых из этих детей обнаруживался антиген i, в норме почти отсутствующий в этом возрасте.
Выявить антитела к эритробластному антигену в сыворотке у детей не удается. На поверхности эритроцитов при помощи агрегатгемагглютинационной пробы обнаруживаются антитела, чаще класса IgA, реже IgG против антигена Рг.
Диагностика. О ПККА у взрослых людей следует думать тогда, когда при выраженной анемии отсутствуют или резко снижены ретикулоциты, а уровень тромбоцитов и нейтрофилов нормальный или почти нормальный. В коснном мозге чаще отсутствуют или почти отсутствуют эритрокариоциты при нормальном количестве нейтрофилов и мегакариоцитов, нет увеличения количества бластов. Следует отмттить, что редукция красного ростка возможна не только при ПККА, но и при обычной форме аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами в период тяжелого обострения (см. с. 98), когда антител становится так много, что они уничтожают не только периферические эритроциты, против антигена которых они направлены, но и эритрокариоциты, на поверхности которых также имеется этот антиген, но в значительно меньшем количестве. При таких формах в отличие от ПККА повышена температура. Помогает исследование специфичности антител.
После выявления ПККА нужно исключить опухоль вилочковой железы, для этого рентгенологически тщательно исследуют переднее средостение, а при подозрении на тимому делают пневмомедиастинограмму.
У детей при синдроме Дайемонда — Блекфана бывают те же изменения крови. Дети легко реагируют на глюкокортикостероидную терапию, поэтому возможны диагностические ошибки, если впервые исследуют* содержание ретикулоцитов и производят стернальную пункцию после назначения преднизолона. В этих случаях обнаруживают раздражение красного ростка костного мозга, а не его угнетение и повышенное содержание ретикулоцитов, а не пониженное. Необходимо исследовать костный мозг и содержание ретикулоцитов до назначения преднизолона или через некоторое время после его отмены.
Лечение ПККА требует большого терпения и не всегда эффективно, но обеспечивает улучшение более чем у половины больных. Если ПККА — следстви опухоли вилочковой железы, то необходима тимомэктомия, хотя операция без дополнительной терапии не всегда приводит к ремиссии. Большие дозы преднизолонаээффективны при подростковой форме ПККА, при синдроме Дайемонда — Блекфана и редко улучшают состояние взрослых. Чаще преднизолон если и эффективен, то временно. У подростков хорошие результаты дает спленэктомия, которая сама по себе может привести к ремиссии, у взрослых так бывает крайне редко. Однако без спленэктомии цитостатические препараты намного менее действенны, поскольку в селееенке имеется клон Тлимфоцитов (это было установлено у одной из наших больных), ответственный за выработку антител к эритробластному антигену. Во время спленэктомии необходимо применить преднизолон для профилактики гипокортицизма, так как больные долго принимают его до операции. Профилактику тромбозов обеспечивает гепарин, вводимый в кожу живота по 5000 ЕД 2—3 раза в день; затем гепарин заменяют курантилом. После неэффективной спленэктомии назначают цитостатические препараты: циклофосфан (8—10 г на курс), метотраксат по 25 мг (до 120—150 мг), винкристин по 2 мг 1 раз в неделю; в некоторых случаях показаны имуран и хлорбутин. Обычно вначале лечат одним препаратом; заранее указать наиболее эффективный препарат невозможно. Для профилактики гемосидероза используют десферал. В некоторых случаях полезны повторные плазмаферезы.
У больных с тимомой после удаления опухоли назначают один из цитостатических препаратов. У одной наблюдаемой нами больной после удаления тимомы дал временный эффект курс лечения циклофосфаном, затем стала увеличиваться селезенка и наступил рецидив болезни. После спленэктомии и цитостатической терапии (азатиоприн) наступила полная ремиссия, которая продолжается до настоящего времени.
У детей с синдромом Дайемонда — Блекфана временно эффективен преднизолон в большей дозе—3—4 мг/(кг·сут). Проводятся курсы лечения ударными дозами по 5—6 дней. На этом фоне часто повышается уровень ретикулоцитов и гемоглобина, но через 1—I/g мес наступает рецидив, требующий повторного курса. Гемотрансфузии проводятся лишь по жизненным показаниям. Для профилактики сидероза показано лечение десфералом. Спленэктомия иногда позволяет реже проводить курсы лечения, а затем и полностью от них отказаться. Цитостатическая терапия при детской форме малоэффективна, но Marmont (1978) сообщил о ребенке, у которого оказался бесполезным преднизолон, но помогли антилимфоцитарный глобулин и циклофосфан. Ни у одного из наших больных эти лекарства положительного действия не оказали.