Наследственный дефицит активное in лецитинхолестеринацилтрансфсразы
Этот рецессивно наследуемый дефект был впервые описан в 1967 г. Norum, Gjone. Кроме гемолитической анемии, у больных обнаруживаются нарушение прозрачности роговицы, протеинурия. В плазме повышено количество общего холестерина (этим объясняется ее помутнение), фосфолипидов и триглицеридов, снижено содержание эстерфицированного холестерина, илипопротеина, лизолецитина. В связи со снижением активности фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы нарушается образование эфира холестерина и лиэолецитина из лецитина.
У всех пораженных [леног. описанной семьи выявлены признаки несколько повышенного гемолиэа. Содержание гемоглобина и эритроцитов у всех было несколько сниженным (до 100—110 г/л), цветовой показатель близок к единице. Отмечалось значительное количество мишеневидных эритроцитов, акантоцитоза не было. В патогенезе гемолитической анемии, по всей вероятности, имеет значение накопление на поверхности эритроцитов холестерина и в связи с участием лизолецитина в обновлении жирных кислот [Shohet, 1974] — нарушение обновления фосфолипидов мембраны эритроцитов.
Содержание гемоглобина и эритроцитов у описанных больных было близким к норме и в лечении они не нуждались. Наследственная геополитическая анемия с внутрисосудистьш гемолизом, связанная с нарушением состава жирных кислот и признаками комплементчувствительности эритроцитов
Под нашим наблюдением [Идельсон Л. И. и др., 1976) находилась больная с наследственной гемолитической анемией, связанной с нарушением состава жирных кислот эритроцитов. У больной были выраженная нормохромная анемия (60—70 г/л), ретикулоцитоз, большая селезенка, нормальная активность ферментов эритроцитов. Признаков нестабильности гемоглобина не было. Заболевание отличалось внутрисосудистым гемолиэом (повышение свободного гемоглобина плазмы, гемосидерина в моче), комплементчувствительностью эритроцитов, что характерно для приобретенной формы гемолитической анемии — болезни Маркиафавы—Микели, постоянно положительной сахарозной пробой без признаков дизэритропоэтической анемии II типа. Против болезни Маркиафавы—Микели говорили явное наследование патологии, нормальный, а не пониженный уровень ацетилхолинэстеразы эритроцитов, отрицательная проба Хема, отсутствие панцитопении, а также реакций на гемотрансфузии. Отмечено снижение концентрации арахидоновой и линолевой кислот в мембране эритроцитов. Родители больной здоровы. Спленэктомия привела к значительному улучшению состояния.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
В начале 40х годов появились отдельные описания случаев наследственной гемолитической анемии без основного, как считали в тот период, ее признака — микросфероцитоза.
Haden (1947) назвал такие гемолитические анемии несфероцитарными. Основными их признаками считали отсутствие изменения форм эритроцита, некоторую тенденцию к увеличению диаметра эритроцита, нормальную или повышенную осмотическую стойкость эритроцитов, неэффективность или неполный эффект спленэктомии, рецессивный тип наследования [Лорие Ю. И., 19631.
В дальнейшем было установлено, что значительная часть так называемых наследственных несфероцитарных гемолитических анемий связана с патологией ферментов эритроцитов. У других больных этой группы, особенно у тех, у кого при специальной окраске в эритроцитах обнаруживаются включения — тельца Гейнца, в дальнейшем были обнаружены различные варианты аномального нестабильного гемоглобина.
Патогенез. Недостаток активности ферментов эритроцитов может приводить к нарушению выработки АТФ в эритроцитах, что в свою очередь нарушает ионный состав эритроцитов и укорачивает продолжительность их жизни или обусловливает недостаточную способность эритроцитов противостоять воздействию окислителей. Это вызывает окисление гемоглобина и образоваиие перекисей непредельных жирных кислот мембраны эритроцитов и быструю гибель эритроцитов. Причиной повышенного гемолиза эритроцитов может быть и нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме АТФ.
В настоящее время известно уже более 20 реакций в обмене веществ в эритроцитах, блокада которых укорачивает продолжительность их жизни.
Распад глюкозы в эритроцитах осуществляется главным образом путем гликолиза. Одна молекула глюкозы расщепляется на 2 молекулы молочной кислоты (лактата) без использования молекулярного кислорода. В обмене веществ в эритроцитах в отличие от такового в большинстве других тканей нет цикла Кребса и окислительного фосфорилирования, при котором глюкоза распадается до углекислого газа и воды. В других тканях 95% энергии в виде АТФ образуется в цикле Кребса и лишь 5% энергии дает гликолиз. таты некоторых старых работ. Ставится под сомнение связь отдельных ферментных дефицитов с гемолитической анемией. Предполагают, что дефицит активности фермента, в частности бфосфоглюконатдегидрогеназы, глутаиионпероксидазы, является следствием, а не причиной болезни [Beutler, 1982]. Описано несколько десятков случаев дефицита активности фермента глютатионредуктазы. Beutler (1969) показал, что дефицит активности глютатионредуктазы может быть связан с дефицитом рибофлавина, так как активная форма рибофлавина, ФАД, является коферментом глютатионредуктазы. Насыщение рибофлавином нормализует активность фермента. Следует помнить, что при ряде заболеваний системы крови можетввторично изменяться активность некоторых ферментов. Так. описан дефицит пируваткиназы при остром лейкозе, лимфосаркоме, болезни Маркиафавы — Микели, рефракторной сидеробластной анемии; активность пиримидин5нуклеотиднуклеозидазы снижается при свинцовом отравлении. При обнаружении снижения активности фермента требуются тщательное обследование больного и его родственников, исследование активности фермента в динамике.
Гематологические показатели различны в зависимости от клинических проявлений болезни. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, но возможна и выраженная анемия (40—60 г/л). Цветовой показатель близок к единице, средняя концентрация гемоглобина в эритроците приближается к норме.
Морфология эритроцитов различная — от нерезко выраженного микросфероцитоза до макроцитоза. Часто выявляются выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов. При многих формах анемии определяется мишеневидность, иногда базофильная пунктация эритроцитов. При дефицтте активности 3фосфоглицерокиназы описывались эритроциты с волнистым краем и шиловидными выростами, обнаруживались тельца Жолли. При дефиците активности пируваткиназы определяются разнородные эритроциты. Попадаются единичные микросфероциты, однако наиболее характерны макроциты, имеется склонность к уплощению клеток. Иногда выявляются эритроциты с фестончатыми краями или в виде тутовой ягоды. При дефиците активности глицеральдегиддегидрогеназы обнаружен выраженный макроцитоз эритроцитов.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов у большинства больных нормальное. Лишь в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. СОЭ обычно нормальна.
Для всех форм гемолитической анемии с постоянным гемолизом характерны раздражение красного ростка костного мозга, то или иное повышение количества ретикулоцитов.
При трепанобиопсии в большинстве случаев выявляются гиперплазия костного мозга за счет увеличения количества эритрокариоцитов, уменьшение количества жира.
Осмотическая резистентность эритроцитов бывает различной не только при разных ферментных дефектах, но и при одном и том же дефекте эритроцитов.
Раньше определенное диагностическое значение придавалось аутогемолитическому тесту. Считали, что если гемолиз корригируется in vitro глюкозой, то исключается дефект ферментов гликоза. При отсутствии эффекта предполагался дефицит активности пируваткиназы или других ферментов гликолиза. Однако Beutler (1982) показал относительную диагностическую ценность этого метода, его результаты зависят не только от выраженности гемолиза в данный момент, но и от тяжести патологического процесса и ряда других факторов.
Клинические и гематологические проявления болезни зависят в какойто мере от уровня поражения. Важно не только нарушение образования АТФ в результате того или иного дефекта, но и то, какой промежуточный продукт накапливается. Это зависит от локализации наследственного ферментного дефекта. Имеет значение и неоднородность ферментного нарушения при одной и той же локализации дефекта. Так же как и при гемоглобинопатиях, аминокислотные замещения в молекуле фермента эритроцитов поразному изменяют функцию фермента и обусловливают различия в клинических проявлениях болезни.
Дифференциальная диагностика ферментнодефицитных гемолитических анемий с различными заболеваниями зависит от клинических признаков болезни. Первый этап диагностики — это уточнение природы гипербилирубинемии. связанной с увеличением свободного, непрямого билирубина; ферментнодефицитную анемию приходится отличать от болезни Жильбера и легкой формы хронического гепатита.
Для гемолитической анемии характерны увеличение селезенки, раздражение красного ростка костного мозга, ретикулоцитоз, изменение морфологии эритроцитов, иногда снижение уровня гемоглобина, укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При болезни Жильбера признаков повышенного гемолиза и нарушения функции печени нет. О болезни Жильбера можно говорить лишь тогда, когда полностью исключены виды гемолитической анемии, а хронический гепатит отрицают не только результаты функциональных проб, но и морфология.
Дифференциальная диагностика наследственных гемолитических анемий и хронического гепатита вызывает значительные трудности. Хотя при гепатитах чаще повышен как прямой, так и непрямой билирубин, в ряде случаев хронического или не полностью разрешившегося острого еепатита билирубин повышен главным образом за счет непрямого. Дифференциальнодиагностические трудности возрастают тогда, когда при гепатите увеличена селезенка, особенно если хронический гепатит сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией.
Исследование функционального состояния печени, а при необходимости морфологическое исследование печени помогает дифференциальной диагностике.
Следует различать наследственные дизэритропоэтическую и гемологическую анемии. Дизэритропоэтическую анемию сопровождают гипербилирубинемия за счет увеличения непрямой фракции, увеличение селезенки и в отличие от гемолитических анемий нормальный уровень ретикулоцитов. В костном мозге при этом обнаруживаются резкое преобладание клеток красного ряда и большое количество двуядерных эритрокариоцитов.
Второй этап диагностики — это дифференцировка различных видов гемолитической анемии. Для исключения гемолитических анемий, обусловленных мембранным дефектом эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз), необходимо исследование морфологии эритроцитов, в какойто мере помогает определение их осмотической стойкости.
Кислотная эритрограмма в отличие от эритрограммы при микросфероцитозе характеризуется лишь особенностями, наблюдающимися при омоложении популяции эритроцитов. Для дифференцировки с гемоглобинопатиями целесообразно исследование фетального гемоглобина, необходимы электрофорез и определение стабильности гемоглобина.
Диагностике помогает изучение наследования болезни. Так, все формы гемолитической анемии, связанные с дефектом белков мембраны (микросфероцитоз, стоматоцитоз), наследуются по доминантному типу, а почти все ферментодефицитные гемолитические анемии — рецессивно и, следовательно, болезнь не переходит из одного поколения в другое.
Наследование дефицита Г6ФД сцеплено с Ххромосомой, поэтому болеют этой формой наследственной патологии в основном мужчины. При дифференциальной диагностике с гемоглобинопатиями следует иметь в виду, что эти формы анемии наследуются кодоминантно и при гемоглобинопатиях, связанных с носительством нестабильных гемоглобинов, болезнь клинически проявляется у гетерозиготных носителей и, следовательно, передается из поколения в поколение.
Очень трудно отличить наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов, от аутоиммунной гемолитической анемии, особенно если в связи с малым количеством антител на поверхности эритроцитов при легки формах аутоиммунной гемолитической анемии проба Кумбса оказывается отрицательной. При ферментодефицитных гемолитических анемиях не всегда удается выявить другого члена семьи, страдающего данным наследственным заболеванием. При рецессивно наследуемой болезни родители здоровы, а гомозиготное носительство наблюдается лишь у 25% детей, следовательно, при малом числе детей в семье шансы обнаружить второго больного ребенка невелики.
Самым главным критерием болезни является лабораторное обнаружение ферментного дефекта эритроцитов. Существуют экспрессметоды для выявления дефицита активности Г6ФД, 6фосфоглюконатдегидрогеназы, пируваткиназы. При выявлении дефицита экспрессметодом необходима количественная проверка активности для подтверждения диагноза. Для определения активности большинства ферментов эритроцитов экспрессметодов не существует, ее можно определять лишь количественно. Это трудоемкие методики и прибегать к ним целесообразно лишь после полного исключения других заболеваний.
Лечение назначают лишь тогда, когда клинические проявления гемолитической анемии требуют активной терапии. Гемотрансфузии требуются только при тяжелых .гемолитических кризах с признаками нарушения гемодинамики.
Спленэктомия дает определенный, хотя и не полный, эффект при дефиците активности пируваткиназы, глицеральдегидфосфатдегидрогеназы, гексокиназы, 3фосфоглицераткиназы и неэффективна при дефиците активности 2,3дифосфоглицеромутазы.
Терапия гемолитических кризов при дефиците активности ГбФД — см. с. 72, лечение гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности пируваткиназы — см. с. 75.
В связи с тем что флавинадениндинуклеотид, активная форма витамина Вд, является коферментом редуктазы глютатиона, при дефиците активности этого фермента целесообразно применение флавинадениндинуклеотида. Это вещество выпускается под названием флавинат по 2 мг в ампулах; вводят внутримышечно по 2 мг 2—3 раза в день. Менее эффективен прием рибофлавина внутрь по 0,015 г 2 раза в день.
По нашим данным [Идельсон Л. И. и др., 1974], при дефиците гексокиназы полезно применение инозина, который легко проникает через мембрану эритроцита и способствует накоплению АТФ. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо6фосфатдегидрогеназы эритроцитов
Дефицит активности Г6ФД — наиболее распространенная наследственная аномалия эритроцитов, приводящая к гемолитическим кризам, связанная с приемом ряда лекарств. Вне криза состояние большинства больных полностью компенсировано, хотя у отдельных лиц имеется постоянная гемолитическая анемия. Известно, что ряд лекарств, прежде всего противомалярийные средства класса 8аминохинолинов, может вызывать у некоторых лиц острую гемолитическую анемию. Непереносимость лекарств нередко наблюдается у членов одной семьи [Birnbaum et al., 1944; Earle et al., 1948]. Работами Beutler с соавт. (1954) было показано, что после гемолитического криза у больных в эритроцитах появляются крупные включения — тельца Гейнца. После инкубации эритроцитов лиц, перенесших острый гемолитическии криз, обусловленный приемом лекарства, с ацетилфенилгидразином in vitro появляется много телец Гейнца — намного больше, чем у здоровых людей. Beutler с соавт. (1955) показали, что в эритроцитах лиц, перенесших острый гемолиз, несколько снижена концентрация восстановленного глютатиона и она еще больше снижается после инкубации эритроцитов с ацетилфенилгидразином. Первое описание дефицита активности ГбФД сделали Carson с соавт. в 1956 г.; низкая активности фермента была обнаружена у лиц, принимавших с профилактической целью противомалярийный препарат примахин — при этом развивался острый гемолитический криз. Независимо от этих исследований Waller с соавт. (1957) обнаружили дефицит ГбФД в эритроцитах молодого человека из Ирана, у которого периодически бывали гемолитические кризы вне приема какихлибо лекарств.
В настоящее время описано более 250 различных мутантных форм ГбФД. нни отличаются друг от друга по электрофоретической подвижности, сродству к субстратам — глюкозо6фосфату, никотинамиддинуклеотидфосфату (НАДФ). Следствием пониженного сродства является недостаточная активность фермента тогда, когда концентрация субстратов строго лимитируется скоростью их образования в предшествующих реакциях. Отсутствие ферментной активности не означает, что в эритроцитах отсутствует фермент как таковой, хотя и такие случаи возможны. В оольшинстве случаев отуутствие 1ли снижение активности зависит от патологической, малоактивной формы этого фермента.
В Советском Союзе описаны обобщены Г. А. Алексеевым, Н. В. Ермаковым (1983) 23 новых варианта ГбФД.
Структурный ген и генрегулятор, обусловливающие синтез ГбФД, располагаются на Ххромосоме, поэтому наследование дефицита активности этого фермента в эритроцитах всегда сцеплено С Ххромосомой.
Существуют две основные мутантные формы, в которых аминокислотные замещения не касаются активных центров, и поэтому обе эти широко распространенные мутации являются нормальными. Они отличаются друг от друга электрофоретической подвижностью, но сродство к субстрату у них одинаковое. По современной номенклатуре, одна из этих форм, распространенная в Европе, называется формой В, а другая форма, известная среди негритянского населения, формой А. В настоящее время описаны другие мутантные формы, которые также не отличаются друг от друга по кинетическим показателям, но имеют различную электрофоретическую.иодвижность.
Сцепленность гена, кодирующего ГбФД, с полом дает значительное преобладание мужчин среди лиц с клиническими проявлениями патологии. Она проявляется у гемизиготных мужчин, т. е. у мужчин, унаследовавших данную патологию от матери с ее Ххромосомой, у гомозиготных женщин (унаследовавших болезнь от обоих родителей), и у части гетерозиготных женщин, унаследовавших заболевание от одного из родителей с выраженным мутантным фенотипом.
Распространение дефицита активности Г6ФД. Наиболее часто встречается ГбФД в странах Европы, находящихся на побережье Средиземного моря — в Греции, в Италии. В некоторых селах Сардинии и Греции 35% всех мужчин являются гемизиготами. Широки распространен дефицит активности фермента в некоторых странах Латинской Америки, Африки. В Венгрии 2,7% мужчин гемизиготны по дефициту активности ГбФД. Распространенность дефицита в странах Азии очень неравномерна: в Иране и Ираке 9,9% среди мусульман, 13,3% среди армян и 13,3% среди евреев. В Анкаре выявлено всего 0,5% носителей дефицита активности ГбФД.
В нашей стране дефицит активности ГбФД распространен неравномерно (обследовано более 50000 человек). Высокая концентрация патологического гена обнаружена в Азербайджане [Лысенко А. Я. и др., 1973:
Рустамов Р. Ш., 1983]. Пораженность мужчин аномальным геном составила в Азербайджане 9,9%. Много лиц с дефицитом активности ГбФД выявлено среди различных народностей Дагестана, особенно среди татов (62,3%) (Воронов А. А. и др., 1976]. В других республиках и областях СССР распространение оказалось значительно меньше. По данным С. М. Бахрамов.1 (1982), частота дефицита активности ГбФД у узбеков колебалась от О до 2,75%, у таджиков, проживающих в Узбекистане, от 0 до 1,98%, у арабов и бухарских евреев—от 1,47 до 4,8%. Не удалось обнаружить лиц с дефицитом активности ГбФД среди казахов и каракалпаков.
Менее 1 % пораженных оказалось среди чеченского и ингушского населения, в Армении и в Грузии, у жителей Молдавской ССР и Удмуртской АССР, невысока концентрация патологического гена среди русских (0—2% в различных областях страны). Возможно чрезвычайно высокому накоплению аномального гена в ряде населенных пунктов способствует сохранившийся до наших дней обычай родственных браков. Это приводит к накоплению в популяции гомозиготных женщин, у которых гемолиз после приема лекарств проявляется тяжелее, чем у гетерозиготных носителей. Кроме того, увеличивается вероятность рождения гемизиготных мужчин. Этому также способствовало большое распространение в прошлом в этих местах тропической малярии. Согласно существующей гипотезе, дефицит ГбФД дает некоторые преимущества в борьбе с тропической малярией и лица, имеющие такой дефицит, реже умирали от этого заболевания [Allison, Clyde, 1961; Siniscaico, 1966]. В пользу данной гипотезы говорит неодинаковое распространение паразита среди эритроцитов гетерозиготной женщины:
в нормальных клетках паразитов намного больше, чем в дифицитных. Это объясняют тем, что эритроцит с де.фицитом ГбФД не в состоянии противостоять паразиту и сразу фагоцитируется. Другое объяснение предполагает необходимость для развития паразита восстановленного глютатиона, количество которого в эритроцитах снижается при дефиците ГбФД. Kosower, Kosower, (1970) предположили, что окисленный глютатион тормозит синтез белка у паразита.
Патогенез. Первый этап метаболизма лекарственного препарата в организме — его переход в активную форму, которая может вызвать изменения в структуре мембраны эритроцита. Активная форма лекарства вступает во взаимодействие с оксигемоглобином. При этом образуется некоторое количество перекиси водорода. Восстановленный глютатион при помощи системы пероксидазы глютатиона обезвреживает какуюто часть перекиси, в процессе реакции восстановленный глютатион окисляется. У здоровых людей острый гемолитический криз развивается при введении значительного количества лекарства (токсическая доза). Криз может возиикнуть тогда, когда системы восстановления глютатиона не в состоянии справиться с избытком образовавшихся комплексов и окисленного глютатиона. При дефиците активности Г6ФД, когда нарушено восстановление НАДФ, несмотря на нормальную активность редуктазы глютатиона, нарушено восстановление глютатиона, так как отсутствует нормальный источник водорода. Восстановленный глютатион не может противостоять окислительному действию обычных доз лекарства. Это приводит к окислению гемоглобина, к потере гема из молекулы гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина. Появляются тельца Гейнца. Селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца, при этом теряется часть поверхности эритроцитов, что приводит к их гибели.
Еще много неясного в патогенезе гемолитической анемии, связанной с употреблением в пищу конских бобов. Фавизм развивается лишь у некоторых лиц с дефицитом активности Г6ФД. Он не встречается у лиц с негритянским вариантом дефицита активности фермента. Все описанные случаи относятся к представителям народностей, живущих на берегу Средиземного моря или на юге нашей страны [Джавадов Р. Б. и др., 1966]. Вероятно, для проявления фавизма требуется сочетание дефицита двух ферментов. Возможно, происходит недостаточное обезвреживание токсического вещества, содержащегося в конских бобах. У здоровых лиц прием небольшого количества конских бобов не вызывает врраженной гемолитической анемии, так как при наличии восстановленного глютатиона эритроцит в состоянии противодействовать токсическому эффекту метаболита. Наследование этого недостатка, повидимому, аутосомнодоминантное [Stamatoyannopoulos et al., 1966]. При сочетании необычного превращения в организме токсического вещества, содержащегося в конских бобах, с дефицитом активности Г6ФД появляются клинические признаки фавизма (см. с. 71).
Клинические проявления. Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г6ФД на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями у гемизигот и уровнем активности в эритроцитах: 1й класс — варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией;
2й класс — варианты с уровнем активности в эритроцитах 0—10% от нормы, носительство которых обусловливает .отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарств или употреблением конских бобов; 3й класс — варианты с уровнем активности в эритроцитах, 10—60% от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления, связанные с приемом лекарств; 4й класс — варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений.
Гемолитическая анемия при рождении ребенка бывает при дефиците Г6ФД как 1го, так и 2го класса.
Активность Г6ФД в эритроцитах не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При многих вариантах 1го класса определяется 20—30% активность фермента, а при нулевой активности у некоторых носителей не наблюдается никакой клинической симптоматики. Это связано. вопервых, со свойствами самих мутантных ферментов, вовторых, по всей вероятности, со скоростью обезвреживания лекарств цитохромным аппаратом печени.
Чаще всего дефицит активности Г6ФД не дает клинических проявлений без провокации. В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема некоторых лекарств, в первую очередь сульфаниламидных ·препаратов (норсульфазол, стрептоцид, сульфодиме токсин, альбуцид натрий, этазол, бисептол), затем противомалярийных средств (примахин, хинин, акрихин), нитрофурановых производных (фуразалидон, фурадонин, фурагин, 5НОК, невиграмон), препаратов изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), ПАСК, противоглистного препарата ниридазола (амбилхар), препарата, используемого в анастезиологической практике — ГОМК. При дефиците активности ГбФД можно назначать противомалярийный препарат делагил, из сульфаниламидных — фталазол. Некоторые препараты в больших дозах вызывают гемолитические кризы, а в малых могут быть использованы при дефиците активности ГбФД (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, фенацетин, левомицетин, стрептомицин, артан, противодиабетические сульфаниламидные препараты).
Препараты, вызывающие гемолитический криз, иногда называют оксидантными лекарствами. Это неверно, так как почти все указанные лекарства химически являются восстановителями. Тем не менее все лекарства, способные вызывать гемолитические кризы, катализируют окислительную денатурацию гемоглобина молекулярным кислородом.
Клинические проявления болезни могут возникать на 2—3й сутки от начала приема лекарства. Вначале появляются легкая желтушность склер, темная моча. Если в этот период прекратить прием лекарства, то тяжелый гемолитический криз не развивается, в противном случае на 4е или 5е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного, иногда бурого, цвета, что связано с внттрисосудистым распадом эритроцитов. Содержание гемоглобина может снизиться на 20—30 г/л и более.
При тяжелом течении болезни повышается температура, появляются резкая головная боль, боли в конечностях, рвота, иногда понос. Возникает одышка, снижается артериальное давление. Часто увеличивается селезенка, иногда печень.
В редких случаях массивный распад эритроцитов провоцирует внутрисосудистое свертывание крови, что в свою очередь может привести к блоку микроциркуляции в почках и острой почечной недостаточности.
В крови выявляется анемия с повышением количества ретикулоцитов. Увеличивается количество лейкоцитов со сдвигом до миелоцитов. Иногда, особенно у детей, количество лейкоцитов может стать очень большим (100·l0/л и выше). Уровень тромбоцитов обычно не меняется. При окраске эритроцитов кристаллическим фиолетовым в период тяжелого гемолитического криза обнаруживается большое количество телец Гейнца.
В костном мозге выявляется резкое раздражение красного роттка. В сыворотке повышается содержание свободного гемоглобина, часто повышено содержание билирубина за счет непрямого. В моче гемоглобин без эритроцитов, обнаруживаемый бензидиновой пробой, иногда гемосидерин.
При некоторых формах недостаточности ГбФД (например, у негров. страдающих дефицитом ГбФД) бывает самоограничение гемолиза, т. е. гемолитический криз обрывается несмотря на то что больной продолжает принимать лекарство, вызвавшее гемолитический криз. В нашей стране более распространены такие формы Г6ФДнедостаточности, при которых самоограничение гемолиза не происходит. Способность к самоограничению гемолиза зависит от активности, фермента в ретикулоцитах: при некоторых формах она повышается почти до нормальной, например при негритянском варианте. При большинстве форм она значительно снижена.
У детей чаще наблюдаются тяжелые гемолитические кризы, чем у взрослых; при выраженном дефиците активности ГбФД гемолитические кризы иногда возникают сразу после рождения. Это гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с иммунологическим конфликтом. Она может протекать так же тяжело, как и гемолитическая анемия, связанная с резуснесовместимостью матери и ребенка, способна вызвать и ядерную желтуху с тяжелейшей неврологической симптоматикой. Патогенез этих кризов недостаточно изучен. Пока трудно говррить, наступают ли эти кризы спонтанно в связи с физиологической недостаточностью активности фермента пероксидазы глютатиона при рождении или причина кризов кроется в употреблении определенных антисептических средств при обработке пуповины ребенка. Возможно, иногда кризы связаны с приемом матерью некоторых лекарств.
Гемолитические кризы при дефиците активности Г6ФД иногда возникают при инфекционных заболеваниях (грипп, сальмонеллезная инфекция, вирусный гепатит) независимо от приема лекарств, могут быть спровоцированы ацидозом при сахарном диабете или почечной недостаточности.
У небольшой части больных с дефицитом активности Г6ФД наблюдается постоянная гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств. В этих случаях отмечаются небольшое увеличение селезенки, умеренная нормохромная анемия с повышением содержания ретикулоцитов, эритрокариоцитов в костном мозге, повышение уровня билирубина. У этих больных болезнь может обостряться либо после приема указанных выше лекарств, либо при инфекциях.
У некоторых лиц с недостаточностью Г6ФД развивается гемолитическая анемия, связанная с употреблением в пищу конских бобов, — ф ав и з м. Клинические проявления фавизма складываются из Острого гемолиза, наступающего быстрее, чем после приема лекарств, и диспепсических расстройств, связанных с непосредственным влиянием конских бобов на кишечник.
Гемолитические кризы возникают через несколько часов после употребления бобов, реже через 1—2 дня, их тяжесть зависит от количества съеденных бобов. Фавизм чаще, чем другие формы гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности Г6ФД, осложняется почечной недостаточностью. Летальность при фавизме выше, чем при формах, обусловленных приемом лекарств. При вдыхании цветочной пыльцы гемолитические кризы чаще бывают легкими, но возникают через несколько минут после контакта с пыльцой.
Описаны единичные Гемолитические кризы, обусловленные приемом мужского папоротника, употреблением в пищу черники, голубики.
Диагностика. Основой для диагностики ГбФДнедостаточности является определение активности фермента у пробандов и их родственников. Обычно применяют 2 наиболее простых качественных метода — метод Бернштейна, основанный на обесцвечивании 2,6дихлорфенолиндофенола в присутствии глюкозо6фосфата, никотинамиддинуклеотидфосфата, фенозинметасульфата li исследуемых эритроцитов, содержащих нормальную активность ГбФД. В норме через 20 мин при комнатной температуре исчезает синий цвет краски и содержимое пробирки приобретает красный цвет крови. Метод очень удобен, легко воспроизводится. Другой метод— метод Бойтлера и Балуды, основанный на исчезновении специфической флюоресценции восстановленного никотинамиддинуклеотидфосфата в длинноволновом участке ультрафиолетового света в присутствии глюкозо6фосфата, окисленного глютатиона под влиянием активности Г6ФД.
Следует только помнить, что при использовании качественных тестов при малом содержании эритроцитов нельзя ограничиваться взятием того же количества крови, как у здорового человека (0,02 мл). Так как в малом количестве эритроцитов содержится меньше фермента, можно прийти к ошибочному выводу о дефиците активности Г6ФД у больного. Для того чтобы избегать ошибок, следует в пробирку, где происходит реакция, брать всегда примерно одинаковое количество эритроцитов (0,04—0,06 мл крови).
Количественный метод определения активности Г6ФД позволяет установить ее снижение не только у гемизигот и гомозигот, но и у женщингетерозигот В связи с тем что количество ретикулоцитов и цветовой показатель влияют на активность фермента, Н. В. Ермаков (1977) предложил поправку результатов с учетом этих показателей.
Дифференциальная диагностика недостаточности Г6ФД зависит от клинических проявлений болезни. При остром гемолитическом кризе дифференциальный диагноз проводится с иммунными гемолитическими анемиями; при хронических формах болезни — с гемоглобинопатиями, мембранными дефектами эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз) и другими эритроцитарными ферментопатиями, при гемолитической анемии новорожденных — с аллоиммунной гемолитической анемией, связанной с антигенной несовместимостью матери и ребенка.
Лечение и профилактика. Лечение недостаточности ГбФД необходимо лишь при клинических признаках острого гемолиза. При постоянной гемолитической анемии, связанной с носительством вариантов дефицита активности ГбФД, относящихся к 1му классу, иногда используется спленэктомия. У ряда больных спленэктомия давала четкий положительный, хотя и неполный, эффект. При нетяжелых гемолитических кризах с небольшим потемнением мочи, легкой иктеричностью склер и нерезким снижением гемоглобина требуются отмена вызвавшего криз лекарства, назначение рибофлавина по 0,015 г 2—3 раза в день или флавината по 2 мг 3 раза в день внутримышечно, ксилита по 5—10 г 3 раза в день. Введение этих лекарств способствует увеличению восстановленного глютатиона в эритроцитах, количество которого при гемолитических кризах снижено. Больным также вводят антиоксидантные средства — препараты витамина Е.
При выраженных признаках внутрисосудистого гемолиза, особенно при фавизме, необходима профилактика острой почечной недостаточности. Внутривенно капельно вводят 500—800 мл 4—5% раствора гидрокарбоната натрия, что предупреждает развитие метаболического ацидоза и действует как слабое диуретическое средство, способствуя быстрейшему выведению продуктов гемолиза. Для улучшения почечного кровотока внутривенно вводят 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина, для поддержания форсированного диуреза — 10% раствор маннитола из расчета 1 г/кг, для борьбы с гиперкалиемией — внутривенно раствор глюкозы с инсулином. Профилактику почечной недостаточности обеспечивает такее лазикс (фуросемид) по 40—60 мг внутривенно через I/a—2/a ч, вызывающий форсированный натрийурез.
Для профилактики ДВС целесообразно назначить малые дозы гепарина под кожу живота.
Если у больного развилась анурия, то введение маннитола не показано;
необходимо делать ежедневное промывание желудка и сифонные клизмыииз 2% раствора гидрокарбоната натрия.
При нарастании почечной недостаточности проводится перитонеальный диализ или гемодиализ с помощью аппарата искусственная почка.
Эритроциты переливают только при резкой анемизации больного.
Профилактика гемолитических кризов сводится к тщательному изучению анамнеза у каждогоббольного, прежде чем назначать лекарства, способные вызвать гемолитический криз у лиц с недостаточностью ГбФД. В районах с высокой частотой дефицита целесообразно обследование всего населения на носительство гена недостаточности ГбФД. Каждый носитель дефекта должен быть снабжен списком лекарственных препаратов, вызывающих гемолитические кризы при Г6ФДнедостаточности. Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении лекарств гетерозиготным носительницам дефекта во время беременности, так как не исключены их воздействие на плод и гемолитическая желтуха у новорожденного, если он унаследовал от матери данный дефект.
Описаны обострения гемолитический анемии при хронической гемолитическоп анемии и острые гемолитические кризы после профилактических прививок. У лиц с дефицитом активности ГбФД профилактические прививки должны проводиться лишь по серьезным эпидемиологическим показаниям.
Иногда возникает необходимость лицам с дефицитом активности ГбФД давать лекарства, способные спровоцировать у них острую гемолитическую анемию. В этих случаях целесообразно одновременно вводить средства, повышающие уровень восстановленного глютатиона — рибофлавин по 0,015 г 2—3 раза в сутки или флавинат по 2 мг 3 раза в сутки внутримышечно и ксилит по 5—10 г 3—4 раза в сутки.
Прогноз. Лица с дефицитом ГбФД практически здоровы и при соблюдении профилактических мер могут быть здоровыми в течение всей жизни. Работоспособность у этих людей не страдает.
Хроническая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом ГбФД, обычно нетяжелая. Как правило, работоспособность больных полностью сохраняется.
Прогноз при острых гемолитических кризах зависит от быстроты отмены лекарственного препарата, вызвавшего гемолитический криз, возраста больного, состояния его сердечнососудистой системы. При фавизме прогноз хуже, но профилактические мероприятия делают летальность небольшой даже в случаях, осложнившихся острой почечной недостаточностью.
Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткииазы эритроцитов
Наследственная гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью эрмтроцитарной пируваткиназы, — сравнительно редкая форма гемолитической анемии, которая наследуется по аутосомнорецессивному типу, дает клинические проявления у гомозиготных носителей в виде признаков внутриклеточного гемолиза, макроцитоза эритроцитов, пониженного содержания в них калия. Tanaka, Valentine, Miva (1961) первыми описали дефицит пируваткиназной активности в эритроцитах больных несфероцитарной формой хронической гемолитической анемии. Известно более 200 случаев гомозиготного носительства дефицита пируваткиназной активности. Большинство пораженных — лица североевропейского происхождения, но патология найдена также у итальянцев, японцев, мексиканцев, негров, сирийских арабов [Taffe, 1970]. В Советском Союзе описаны 2 случая дефицита активности пируваткиназы [Ермильченко Г. В. и др., 1971; Луганова И. С. и др., 1973]. Гетерозиготы практически здоровы, дефицит, по данным разных авторов, у них составляет 50—70% нормы.
Патогенез. Фермент пируваткиназа — один из заключающих гликолиз. В этом звене гликолиза образуются АТФ и никотинамиддинуклеотид. Действительно, у большинства больных с дефицитом активности пируваткиназы снижается содержание в эритроцитах этих метаболитов, но у некоторых содержание АТФ нормальное, а его стабильность при инкубации нарушается. Уровень АТФ нормальный при значительном ретикулоцитозе. Это связано с присутствием митохондрий в ретикулоцитах и возможность получения АТФ путем не только гликолиза, но и окислительного фосфорилирования. Следствием ферментного дефицита служит также накопление продуктов гликолиза, образующихся на предшествующих этапах, — фосфофенолпирувата, 3фосфоглицерата и особенно 2,3дифосфоглицерата. Содержание пирувата и лактата в эритроцитах снижается.
Недостаток АТФ в эритроцитах при дефиците пируваткиназы приводит к нарушению функции АТФазного насоса эритроцита и к потере ионов калия, при этом концентрация ионов натрия в эритроците не возрастает.
Это приводит к уменьшению содержания одновалентных ионов в эритроците, дегидратации и сморщиванию клетки—дессикоцитоз [Nathan, 1970]. Уменьшение количества воды в эритроцитах затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином. В этом отношении определенную компенсаторную роль играет значительное накопление в эритроцитах 2,3дифосфоглицериновой кислоты [DeliviriaPapadoiipoules, 1969; Osky et al., 1971]. Сродство гемоглобина к кислороду понижается при его взаимодействии с 2,3дифвсфоглицератом. Следовательно, при повышении содержания в организме 2,3дифосфоглицерата отдача кислорода тканям облегчается.
Клиническая картина. Клинические проявления дефицита активности пируваткиназы неоднородны. В одних случаях повышенный гемолиз проявляется с рождения и сопровождается частыми и тяжелымиггемолитическими кризами, требующими гемотрансфузий для поддержания гемоглобина на субнормальном уровне. В других случаях болезнь может быть почти бессимптомной, первые признаки повышенного гемолиза (субиктеричность склер и кожных покровов) появляются в возрасте 17—30 лет. В целом если сравнить дефицит пируваткиназы и микросфероцитоз в разных вариантах, то пируваткиназный дефицит тяжелее. Почти у всех описанных больных пальпировалась селезенка. Небольшое увеличение селезенки описано у некоторых гетерозиготных носителей аномалии, хотя анемии у этих лиц, как правило, не наблюдаетс.. У ряда больных выявлена спленомегалия. Редко обнаруживается значительное увеличение печени. У единичных описанных больных выявлены язвы голеней.
Картина крови. Анемия у большинства больных умеренная — 70—100 г/л. Однако в период кризов содержание гемоглобина может снижаться до 50—60 г/л, эритроцитов — до 2,5—3·Ю^/л. Гемолитические кризы могут быть обусловлены инфекцией; описано усиление гемолиза во время менструации. Эритроциты у большинства больных характеризуются макроцитозом, нормохромией, небольшим анизо и пойкилоцитозом. Отмечается умеренная полихромазия. Иногда обнаруживаются мишеневидные эритроциты, а также клетки с фестончатыми краями или формы в виде тутовой ягоды. Нередко выявляются базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли. У части больных в периферической крови обнаруживают много эритрокариоцитов. Содержание ретикулоцитов у большинства больных высокое, иногда в период криза повышается до 60—70%. СОЭ, содержание лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. В костном мозге выявляется, как и при других формах гемолитической анемии, резкое раздражение красного ростка.
Содержание билирубина, как правило, повышено за счет непрямого. Содержание свободного гемоглобина плазмы нормальное, но при этом уровень гаптоглобина плазмы может быть снижен; гемосидерина в моче не бывает.
Осмотическая резистентность эритроцитов при дефиците пируваткиназы в большинстве случаев нормальная, иногда снижается после суточной инкубации.
Диагностика. Дефицит пируваткиназы эритроцитов можно заподозрить при нерезкой гемолитической анемии, многие годы сопровождаемой увеличением селезенки, когда в мазках периферической крови нет признаков микросфероцитоза, эллиптоцитоза, стоматоцитоза.
Существуют качественные пробы для определения активности пируваткиназы. Широко применяется метод флюоресцирующих пятен: в ходе реакции, катализируемой пируваткиназой, окисляется никотинамиддинуклеотид и при этом исчезает флюоресценция.
По данным Tanaka (1969), активность пируваткиназы у здоровых людей колеблется от 4 до 7,7 мкмоль/(мин·1010) эритроцитов. У большинства гомозиготных носителей патологии активность фермента ниже [ мкмоль/(мин·1010) эритроцитов. Однако описаны случаи с незначительным снижением активности. Диагностика таких редких форм гемолитической анемии очень трудна и возможна лишь при исследовании кинетики фермента.
Лечение. Специфической терапии анемии, связанной с дефицитом активности пируваткиназы, пока не разработано. Спленэктомия не приводит к излечению, но у значительной части больных дает определенный эффект. Содержание гемоглобина повышается, иногда нормализуется, снижается уровень билирубина, но остаются выраженный ретикулоцитоз, раздражение красного ростка костного мозга. В периферической крови после спленэктомии иногда увеличивается количество эритроцитов.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, хотя излечения обычно достигнуть не удается.