Наследственные гемолитические анемии
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов
Наследственный микросфероцитоз
Наследственный микросфероцитоз, известный под названием болезни Минковского — Шоффара, — аутосомнодоминантно наследуемое заболевание, связанное с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость, поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться, отщеплению в селезенке части их поверхности, укорочению продолжительности их жизни и разрушению макрофагами селезенки.
Заболевание описано более 100 лет назад [Vanlair, Masius, 1871]. В конце XIX века установлено наследование болезни [Murchison, 1885;
Wilson, 1890; Minkowsky, 1900; Chauffard,11907].
Болезнь широко распространена в различных странах Европы (частота 1 : 5000). Значительно реже болезнь встречается в Японии, странах Африки.
ааследование. Микросфероцитоз наследуется по доминантному типу аутосомно. В большинстве случаев у одного из родителей удается обнаружить микросфероцитоз. Иногда у ребенка заболевание протекает тяжело, а у отца или матери болезнь выявляется лишь после просмотра мазка крови. Однако у родителей 20—25% больных самый тщательный анализ не устанавливает признаков заболевания [Grimes, 1980]. Это можно объяснить либо вариабельностью болезни, связанной с особенностями кровообращения в селезенке, либо мутацией в половых клетках родителей. не больных микросфероцитозом, что наблюдается сравнительно редко. Все описанные больные являются гетерозиготными носителями гена болезни.
Патогенез. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект структуры мембраны эритроцитов. Вначале считали главным нарушение структуры липидов, однако в дальнейшем было показано, что после спленэктомии содержание липидов становится нормальным. В 1970 г. начались исследования белков мембраны эритроцитов при наследственном микросфероцитозе. Полученные противоречивые данные были связаны с недостаточно разработанной техникой исследования [Jacob et al., 1970;
Weed, 1973; Gompertz, 1973; Greenquist и Shohet, 1974; Beutler, 1976]. За последние годы появились новые методические возможности для изучения структуры мембранного скелета эритроцитов. Установлено, что у мышей с наследственным микросфероцитозом отсутствует белок мембраны — спектрин [Greenquist et al., 1973; Lux, 1979).
Sheeby. Ralston (1978) у 2 больных с микросфероцитозом обнаружили нарушение структуры спектрина: он не экстрагировался из мммбраны при тех условиях, при которых экстрагировался спектрин нормальных эритроцитов. Agre (1982) описал семью с редкой рецессивной формой наследования микросфероцитоза. В эритроцитах больных было резко снижено количество спектрина. Wolfe с соавт. (1982) обследовали 6 семей, члены которых страдали обычным доминантнонаследуемым микросфероцитозом. В одной из этих семей авторы обнаружили нарушение связывания спектрина с другим белком мембраны, который обозначен 4.1.Авторы расмматривают это как дефект структуры участка молекулы спектрина. Этот дефект установлен у всех членов этой семьи, страдающих микросфероцитозом. Burke, Shotton (1983) показали в различных семьях больных микросфероцитозом неодинаковые нарушения: в одних случаях нарушено образование тетрамерной формы спектрина из димерной, в других — отсутствовал белок мембраны эритроцитов, обозначаемый 4.2. Повидимому, микросфероцитоз — не одно, а несколько заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Те или иные изменения в структуре мембранного белка ведут к повышенной проницаемости мембраны эритроцитов, пассивному проникновению через нее внутрь клетки ионов натрия. Активный транспорт натрия из эритроцита при микросфероцитозе компенсаторно повышен, но относительный избыток ионов натрия внутри клетки все же приводит к повышенному накоплению в ней воды. Сферическая форма эритроцитов и особенности структуры белка нарушают способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровитока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы.
Способность селезенки разрушать эритроциты связана со своеобразием селезеночного кровообращения. Кровь входит через селезеночную артерию, которая сразу распадается на трабекулярные артерии. Они проходят через трабекулы, а затем в качестве центральной артерии входят в белую пульпу. Затем кровь входит в красную пульпу. Красная пульпа селезенки состоит из синусов — продолговатых кровеносных сосудов и участков, расположенных между синусами, так называемых, селезеночных связок. Большая часть крови в норме проходит по пути закрытого кровообращения, а определенная ее часть попадает в межсинусовые пространства, но там не задерживается. Селезеночные межсинусовые пространства и селезеночные связки пересечены ретикулиновыми волокнами. Здесь располагаются макрофаги, участвующие в секвестрации эритроцитов. В этих участках кровь протекает медленно, а там, где ретикулиновая сеть почти отсутствует, ток крови значительно более быстрый.
При микросфероцитозе определенная часть крови проникает в межсинусовые пространства. Там эритроциты подвергаются воздействию ряда неблагоприятных факторов. В межсинусовых пространствах снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует еще большему набуханию эритроцита.
При прохождении через узкую щель такие эритроциты не могут деформироваться. Кроме набухания, имеет значение нарушение эластичности клеток. Это ведет к замедленному продвижению эритроцитов и их застою в селезеночных связках. В конечном итоге каждый эритроцит проходит через узкую шель, но при этом он может потерять часть поверхности.
Теряя часть поверхности, эритроциты способны не гемолизироваться. Края оборвавшейся оболочки соединяются, эритроцит вновь поступает в кровяное русло. Способность эритроцита сохраняться, несмотря на дефект в оболочке, — вероятно, физиологическое приспособление. Эритроцит теряет ядро, денатурированные частицы белка, гранулы железа, не теряя части оболочки. При микросфероцитозе утрата части оболочки и поверхности клетки приводит к постепенному уменьшению эритроцита. Для разрушения необходимо, чтобы эритроцит вновь попал в межсинусовое пространство и опять прошел через узкую шель в синус. Несколько таких оборотов приводят эритроцит к гибели. В большинстве случаев эритроциты проходят другим путем, минуя межсинусовые пространства, и погибают постепенно. Когда изменения в структуре оболочки эритроцитов достигают определенного уровня, они разрушаются макрофагами селезенки.
Клиническаяккартина. Как и при многих других формах наследственной гемолитической анемии, при микросфероцитозе происходит преимущественно внутриклеточный распад эритроцитов. Это обусловливает клинические проявления болезни — желтуху, увеличение селезенки, большую или меньшую анемию, склонность к образованию камней в желчном пузыре, соответствующие морфологические изменения эритроцитов, ретикуло цитоз.
Все эти признаки по отдельности неспецифичны. Они встречаются и при других формах гемолитической анемии.
Наиболее тяжелые формы микросфероцитоза проявляются в подростковом периоде или у взрослых, а у детей его находят тогда, когда обследуют семьи пробандо.. Если болезнь с детства имеет выраженные клинические проявления, то бывают деформации скелета, особенно черепа. У больных выявляются башенный квадратный череп, микрофтальмия, высокое небо, изменяется расположение зубов. У ряда больных укорочены мизинцы. Эти признаки наблюдаются и при других формах наследственных гемолитических анемий.
Увеличение селезенки (от незначительного до выраженной спленоме галии) очень характерно для микросфероцитоза. В большинстве случаев неосложненный микросфероцитоз не дает увеличения печени. Значительная часть больных жалуются на боли в правом подреберье, что связано с образованием камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях; это одно их самых частых осложнений микросфероцитоза. Образование камней связано с высоким содержанием билирубина в желчи. Камни чаще билирубиновые, но встречаются и смешаныые, в которых содержится холестерин. Сравнительно редкое осложнение микросфероцитоза — трофические язвы голени.
Картина крови. Выраженность анемии при микросфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание гемоглобина 901100 г/л, в период криза снижается до 40—50 г/л, особенно у маленьких детей. Гемолитические кризы при микросфероцитозе чаще всего провоцируются инфекцией.
Морфологическая картина эритроцитов при микросфероцитозе показана на рис. 141, 142; склонность к шарообразной форме, уменьшение диаметра, увеличение толщины. В нормальных эритроцитах (в тонком месте мазка) видно центральное просветление, при микросфероцитозе оно отсутствует. Средний диаметр обычно уменьшен, при легких формах болезни он может быть лишь слегка ниже нормы или даже нормальным.
Средний объем эритроцитов при микросфероцитозе чаще остается нормальным — 70—105 мк3. Толщина эритроцитов, как правило, увеличена до 2,5—3 мк (в норме 1,9—2,1 мк). Нормальное соотношение диаметра и толщины колеблется от 3,4 до 3,9, при микросфероцитозе оно значитлльно меньше. Содержание гемоглобина в эритроцитах нормальное или несколько выше нормы. Цветовой показатель при микросфероцитозе близок к единице.
Количество микросфероцитов при наследственном микросфероцитозе бывает различным. У некоторых больных большинство эритроцитов — микросфероциты; у них обычно есть выраженные признаки повышенного гемолиза. У родственников больных микросфероцитозом, не предъявляющих жалоб, у которых болезнь выявляется лишь при активном осмотре, чаще всего обнаруживается небольшой процент микросфероцитов.
Leblond, de Boisfleure Bessis в 1973 г. при помощи сканирующего электронного микроскопа показали, что при микросфероцитозе нередко лишь 5% эритроцитов является понастоящему микросфероцитами. Блльшая часть клеток — переходные формы от дискообразных клеток к микросфероцитам.
Следует помнить, что микросфероцитоз неспецифичен для микросферо цитарной гемолитической анемии. Он часто встречается при аутоиммунных гемолитических анемиях, иногда при наследственных дизэритропоэтических анемиях.
Изменение осмотической резистентности эритроцитов при микросфероцитозе издавна считалось одним из характерных признаков болезни. В 1907 г. этот тест был предложен Chauffard. В дальнейшем работой Haden (1934) было установлено, что имеется параллелизм между сфероцитозом эритроцитов и понижением их осмотической резистентности. Нормальная кривая осмотической резистентности при графическом изображении имеет сигмовидную форму. В случае микросфероцитоза кривая становится растянутой, она резко сдвинута влево. Это значит, что гемолиз начинается в концентрации, близкой к физиологическому раствору, иногда уже в 0,75% растворе поваренной соли гемолизируется 7—10% эритроцитов. Такие выраженные изменения бывают не у всех больных. У ряда больных, несмотря на наличие микросфероцитоза, осмотическая резистентность не изменена. В этих случаях диагностике помогает исследование осмотической резистент ности после суточной инкубации эритроцитов в стерильных условиях. В норме после суточной инкубации эритроциты становятся слегка менее резистентными к изменению осмотического давления. При микросфероцитозе даже в тех случаях, где исследование в тот же день оказывается недостаточно убедительным, исследование осмотической резистентности после суточной инкубации выявляет повышенную хрупкость эритроцитов.
Для микросфероцитоза характерным считается спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации. Еще в 1941 г. Dacie, установивший этот факт, писал, что имеет место четкая корреляция между изменением осмотической резистентности неинкубированной крови и степенью аутогемо лиза. Если в норме разрушается 0,4—4,5% эритроцитов через 48 часов, то при микросфероцитозе 30—40% эритроцитов. Selvin и Dacie (1954) установили, что прибавление глюкозы к эритроцитам препятствует гемолизу. В норме под влиянием глюкозы аутогемолиз падает до 0,03—0,4%. При микросфероцитозе степень аутогемолиз с 50% снижается до 10%.
Следует подчеркнуть, что оба описанных теста — пониеение осмотической резистентности и повышение аутогемолиза, корригируемое глюкозой, не строго специфичны для микросфероцитоза. Они нарушаются в такой же, а иногда и в большей мере при некоторых формах аутоиммунной гемолити ческой анемии, при наследственных анемиях, связанных с дефицитом ферментов эритроцитов.
А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант (1964) показали, что серьезную помощь в идентификации наследственного микросфероцитоза оказывает метод кислотных эритрограмм. Они обследовали 123 больных гемолити ческими анемиями, в том числе 55 с наследственным микросфероцитозом, и выявили специфические изменения эритрограмм. Этот метод предложен И. И. Гительзоном и И. А. Терсковым и использован А. И. Воробьевым в некоторой модификации. А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант обнаружили, что при микросфероцитозе на кислотной эритрограмме отмечаются резкое удлинение гемолиза, смещение его максимума вправо. При этом максимум не превышает 10%. Отмывание эритроцитов от плазмы значительно ускоряет гемолиз. Этот феномен свойствен только микросфероцитозу.
Как правило, наблюдается раздражение красного ростка костного мозга. В норме соотношение лейко : эритро составляет 3 : 1. При микросфероцитозе, как и при многих других видах гемолитических анемий, это соотношение изменяется — количество красных ядерных элементов становится равным количеству белых или даже превышает его.
По данным Ф. Б. Репиной (1970), интенсивность эритропоэза, измеренная по методу Е. Н. Мосягиной (исследование скорости созревания рети кулоцитов при микросфероцитозе), возрастает в 10—15 раз. Соотношение между различными элементами красного ряда чаще обычное. Масса костного мозга резко увеличена. Количество жира в трепанате уменьшено. Иногда после гемолитического криза появляются единичные мегалобласты, что, вероятно, связано с быстрым расходом фолиевой кислоты.
Уровень гипербилирубинемии у больных микросфероцитозом зависит от тяжести заболевания и периода обследования больного. Вне кризов содержание билирубина может колебаться от нормальных цифр до 57— 76 ммоль/л, в период криза оно сильно повышается. Гипербилирубинемия свззана не только с интенсивностью распада эритроцитов, но и со скоростью образования билирубинадиглюкуронида из свободного билирубина в печеночной клетке. При нормальном функциональном состоянии печени и сравнительно небольшом увеличении распада эритроцитов содержание билирубина может быть нормальным.
Естественно, что уровеь и тип билирубина изменяются при осложнении микросфероцитарной гемолитической анемии обтурационной желтухой. В этих случаях содержание билирубина повышается иногда до гигантских цифр. Как правило, в моче у больных билирубин не обнаруживается, но при обтурации желчных путей конкрементами возможна и билирубинурия.
Содержание уробилина в моче, как и при других формах гемолитической анемии, может быть повышенным. Однако у ряда больных реакция на уробилин в моче оказывается отрицательной, так как его содержание в моче зависит в первую очередь от функционального состояния печени — нормальная печень в состоянии освободить плазму от значительного количества уробилина.
Проба Кумбса, как правило, отрицательная. Сообщения о положительной пробе Кумбса при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии чаще связаны с диагностической ошибкой. Однако в редких случаях возможны сочетания наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии с аутоиммунной гемолитической анемией. Доказать это сочетание можно, только обнаружив микросфероцитоз у других членов семьи, страдающих наследственным микросфероцитозом.
Описаны случаи острой аплазии костного мозга при микросфероци тозе [Воробьев А. И., 1967; Tileston, 1922; Dameshek, Bloom, 1948; Gansen, 1951]. Высказывались различные гипотезы о происхождении этих апласти ческих кризов. Мы не считаем апластические кризы при микросфероцитозе следствием износа эритрона, связанного с усиленной работой. Вряд ли также можно проводить аналогию между апластическими кризами при микросфероцитозе и аутоиммунной гемолитической анемией. При аутоим мунных гемолитических анемиях апластические кризы встречаются чаще и связаны с разрушением эритрокариоцитов и других форменных элементов костного мозга под влиянием антител. При микросфероцитозе апластические, или, как их называет Г. А. Алексеев (1970), арегенераторные, кризы встречаются во много раз реже. У наблюдаемых нами 360 больных мы ни разу не отметили апластического криза. При появлении криза прежде всего нужно верифицировать диагноз, убедиться, что сфероцитоэ не связан с аутоиммунной гемолитической анемией у данного больного. Тем не менее имеются единичные описания апластических кризов при микросфероцитозе, доказанном обследованием членов семей больных. В 1981 г. появились работы Pattisson с соавт., Sergeant с соавт., в которых было показано, что при апластических кризах у больных серповидноклеточной анемией выявляется заражение одним и тем же вирусом, относящимся к группе парвавирусов. Kelleher с соавт. (1983), Mortimer (1983) выявили при апластических кризах у больных микросфероцитозом ту же вирусную инфекцию. Mortimer проанализировал 16 описаний апластических кризов при микросфероцитозе и отметил, что почти во всех случаях кризы возникали сразу у нескольких членов семьи, пораженных микросфероцитозом. Во всех случаях они появлялись после инфекции и, что самое главное, никогда не повторялись. Видимо, не всякая, а лишь строго определенная инфекция может вызывать эти кризы. Остается открытым вопрос о механизме воздействия вируса; неясно, как влияет данная вирусная инфекция на кроветворение у здоровых людей.
Морфологические изменения в органах при микросфероцитозе характенны для гемолитических анемии — желтушная окраска большинства органов, гиперплазия костного мозга в плоских и трубчатых костях, главным образом за счет элементов красного ряда. При этом хорошо сохранены клетки белого и мегакарио цитарного рядов.
Л. А. Данилова, исследовав 54 селезенки после спленэктомии у больных микро сфероцитозом, пришла к выводу, что при этом заболевании уменьшаются размеры и количество селезеночных фолликулов. Резко выражено кровенаполнение пульпы. Венозные синусы представляют собой узкие щели, сжатые полнокровной пульпой. В других участках синусы расширены, содержат бледно окрашенные, с нечеткими контурами эритроциты и их обломки. Отмечена гиперплазия эндотелия синусов. В межсинусовых пространствах обнаруживается большое количество гемолизирован ных эритроцитов. Гемосидероз пульпы был преимущественно очаговым.
Дифференциальная диагностика микросфероцитоза сводится прежде всего к диагностике гемолитическои анемии вообще. Многим больным долго ставят диагноз хронического гепатита или даже цирроза печени, а анемию считают следствием этих заболевании. Во всех случаях желтухи с увеличением селезенки необходимо тщательное обследование больного независимо от содержания гемоглобина. Преимущественное увеличение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитов, выявляемый при просмотре мазка микросфероцитоз дают основание для правильного диагноза. Затем необходима дифференциальная диагностика аутоиммунной гемолитическои анемии и микросфероцитоза, так как аутоиммунные гемоли тическее анемии часто дают симптоматический микросфероцитоз. В этой ситуации помогают тщательное выясннние анамнеза, давности заболевания, наличие подобного заболевания у родственников, выявление изменений скелета (башенный череп, короткий мизинец, высокое верхнее небо), постановка проб, позволяющих выявить аутоантитела, исследование кислотной эритрограммы.
При выявлении небольшого количества микросфероцитов и нормального или незначительного повышенного содержания ретикулоцитов необходима стернальная пункция для исключения наследственной дизэритропоэ тической анемии, при которой в костном мозге обнаруживаются двуядерные эритрокариоциты, а в периферической крови — нерезко выраженный микросфероцитоз.
Диагностические трудности возникают в случаях сочетания наследственного микросфероцитоза с острым вирусным гепатитом. У больных микросфероцитозом, заболевших острым гепатитом, течение гепатита необычное: выраженный холестаз, очень длительная желтуха без интоксикации. У больного наследственным микросфероцитозом трудно различить холестаз, связанный с гепатитом, и обтурацию, обусловленную желчека менной болезнь.. В пользу гепатита говорят отсутствие выраженного болевого приступа, изменения активности ферментов.
Лечение. Основным методом лечения микросфероцитоза является спленэктомия. При микросфероцитозе резко укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Разрушение эритроцитов, их секвестрация, исследуемая по накоплению Сг, осуществляются преимущественно в селезенке.
Трудно сказать, кому принадлежит приоритет спленэктомии при микросфероцитозе. Dawson (цит. по Dacie) сообщает, что к нему в клинику в 1927 г. псступил мальчик 14 лет, которому была произведена холецистоэк томия и спленэктомия в связи с обнаружением гемоиитическои анемии с пониженной осмотической резистентностью и микросфероцитами. У матери больного за 40 лет до этого (в 1887 г.) Stpencer Wells удалил селезенку. Он предполагал у больной опухоль и ошибочно сделал лапаротомию. С 9 лет больная страдала желтухой, однако после операции выздоровела.
Показанием к спленэктомии при микросфероцитозе являются постоянная или возникающая в виде кризов анемия, значительная гипербилируби немия даже без анемии, появление болей в правом подреберье; отставание в развитии у детей. Мы считаем непоказанной спленэктомию у лиц с полной компенсацией гемолиза, выявляемых лишь при семейном обследовании.
В ряде работ представлены данные о большей частоте и тяжести инфекционных заболеваний у маленьких детей, перенесших спленэктомию. Без серьезных показаний нельзя рекомендовать спленэктомию у детей моложе 10 лет, хотя приходится направлять на спленэктомию детей в значительно более раннем возрасте в связи с частыми и яяжелыми гемолитиче скими кризами.
После спленэктомии практически у всех больных нормализуются общее состояние и уровень гемоглобина. Уровень билирубина и содержание рети кулоцитов значительно снижаются. Слддует отметить четкую. корреляцию между тяжестью гемолиза до спленэктомии и содержанием билирубина и ретикулоцитов после операции.
Наиболее серьезными, хотя и редкими осложнениями послеоперационного периода, не связанными с хирургической техникой, являются тромбозы как легочных, так и мезентериальных сосудов. Повышение содержания тромбоцитов в послеоперационном периоде выше 700—800·Ю9/^ требует назначения препаратов, способных уменьшать агрегацию тромбоцитов (ку рантил 0,05 г 3 раза в день); целесообразно назначать также гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день в кожу живота.
Хотя микроцитоз и сфероцитоз остаются после спленэктомии, степень сфероцитоза уменьшается. Исчезают наиболее мелкие формы микросферо цитов.
После спленэктомии по поводу микросфероцитоза или по другим показаниям в крови обнаруживаются тельца Жолли, сидероциты.
Совершенно бесполезна и такиически не оправдана холецистэктомия у больных микросфероцитозом без спленэктомии. У многих больных камней в желчном пузыре не обнаруживается.
Как правило, холецистэктомия оказывается ненужной после спленэктомии. Однако при сильных болях в правом подреберье, подозрении на наличие камней необходимо тщательно обследовать больного. Камни в желчном пузыре (а не густая слизистая масса) служат показанием к комбинированной операции (спленэктомия и холецистэктомия).
При выявлении микросфероцитоза у беременных при умеренной ан мизации и спокойном течении болезни беременность можно сохранить и не прибегать к кесареву сечению. В дальнейшем у таких женщин по показаниям можно выполнить спленэктомию. Трансфузии эритроцитов необходимо проводить лишь по жизненным показаниям, при тяжелых гемолитических или апластических кризах. Спленэктомия в большинстве случаев проводится без трансфузий эритроцитов.
Глюкокортикостероиды Dacie (1963) рекомендует при апластических кризах. Нам не приходилось их применять у наших больных.
Дуоденальные зондирования, слабительные и спазмолитические средства показаны при болях в правом подреберье. Курортное лечение можно рекомендовать в связи с повышенной склонностью к образованию камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.