Лимфаденопатии
Нормальные лимфатические узлы ребенка и взрослого имеют мягкую или эластическую консистенцию, обычно плоские, бобовидные или круглые. Размеры нормальных лимфатических узлов различны: шейные у детей обычно не превышают по длиннику 1 см, хотя узлы под углом нижней челюсти нередко достигают 1,5—2 см; у взрослых шейные узлы также обычно не выходят за пределы указанных размеров, часто вообще не пальпируются;
подмышечные лимфатические узлы в норме около 0,5—1 см, хотя изредка достигают 1,5—2 см. Шейные и подмышечные лимфатические узлы, как правило, в симметричных областях имеют сходные размеры, а если и различаются между собой, то цепочка узлов в целом с одной стороны очень похожа по консистенции и размерам большинства узлов на такую цепочку с другой стороны. Паховые узлы у детей обычно маленькие — менее 1 см;
напротив, у взрослых (преимущественно у мужчин) они достигают 3—4 см по длиннику. Очень часто паховые узлы имеют плотноэластическую консистенцюю.
Описанные лимфатические узлы у здоровых людей встречаются в периодах без явной острой воспалительной патологии, но не предполагают абсолютного здоровья, свободного от хронического тонзиллита, кариозных зубов, бронхита и т. п.
Под термином лимфаденопатия подразумевают увеличение лимфатических узлов. Синдромология лимфаденопатий распадается на ряд типичных сочетаний признаков, которые имеют разное значение в зависимости от возраста пациентов, связи с предшествующим катаром верхних дыхательных путей или ангиной, сопутствующими изменениями общего состояния, анализа крови и т. п. До начала выяснения причин лимфаденопатий нужно сделать полный анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов и рентгенограмму грудной клетки. Обнаружение в мазке крови широкоплазменных специфических лимфоидных клеток инфекционного мононуклеоза сразу направляет диагностический поиск по этому руслу (см. Инфекционный мононуклеоз).
Обнаружение в крови лимфоцитоза, ретикулоцитоза при увеличении лимфатических узлов, чаще шейных, без какой-либо внешней причины требует исследования костного мозга (трепанобиопсия и пункция), хотя сами по себе эти признаки указывают на лимфопролиферативную опухоль. В отсутствие кровопотерь ретикулоцитоз обычно связан с гемолитическим процессом, который нередко осложняет лимфопролиферативные заболевания; иногда гемолиз становится их первым клиническим проявлением. В этих случаях исследование трепаната костного мозга обнаруживает лимфоцитарную пролиферацию (см. Лимфопролиферативные заболевания). Анамнестические сведения об инфицированности, патологии зубов ш позволяют отрицать опухоль лимфатических узлов, так как и кариозньи зубы, и хронический тонзиллит или хронический брннхит могут быть фоно1| для опухолевого процесса. Более того, воспаление может касаться и опухо левого узла. В связи с этим при лимфаденопатиях независимо от уверен ности врача в правильности диагноза физиотерапевтически! процедуры недопустимы.
Лимфаденопатия при артралгии, папулезных высыпаниях на коже без внешних причин, резкое увеличение СОЭ заставляют думать о системно заболевании соединительной ткани — системной красной волчанке или ревматоидном артрите. Тромбоцитопения может стать дополнительным аргументом в пользу волчанки, диагноз которой верифицируется не с помощьк биопсии лимфатического узла (там при волчанке бывает картина выраженного иммунобластного лимфаденита), а путем обнаружения LEклеток, высокого титра антител к ДНК и пр.
Гистологическая картина биопсированного лимфатического узла может быть недостаточно информативной для диагностики. В этом случае подробное описание препарата без заключения о диагнозе существенно важнее слабо мотивированных диагностических мнений, больше опирающихся на точку зрения, чем на факты. Патологоанатом (гистолог), подменяющий доказательный диагноз свойй сомнительной догадкой, опасен.
Врач, которому предстоит вести до конца поиск причины лимфаденопатии, должен по возможности работать не с одним, а с группой патогистологов разных учреждений, он должен быть свободен в проведении повторных консультаций гистологических препаратов или в их отсылке в другие учреждения страны, если, по его мнению, оценка биопсированного материала одним специалистом неубедительна. Врач, который должен выяснять природу лимфаденопатии, не подменяя патологоанатома, должен научиться сам смотреть гистологические препараты, сопоставляя их с цитологическими препаратами тех же лимфатических узлов. В учреждениях, где исследуются биопсироанные лимфатические узлы, должен быть налажен гистохимический анализ отпечатков и (желательно) гистологических срезов.
В связи с ответственностью и сложностью выяснения природы лимфаденопатии в последние годы мы практически отказались от пункции лимфатического узла как метода диагностики в пользу биопсии узла с отпечатком, подвергаемым цитологическому и цитохимическому анализу.
Ситуация 1. Лимфаденопатия у ребенка, страдающего частыми инфекциями верхних дыхательных путей, или аденоидами, или хроническим тонзиллитом. Может быть несколько вариантов таких лимфаденопатии: шейные лимфатические узлы увеличены довольно равномерно, однако несколько больше на одной стороне, но не превышают 1—1,5 см (узелза углом нижней челюсти при этом может быть больше —до 2—3 см), они бобовидные, плоские, эластической консистенции, безболезненные. Важно определить, одинаковые они или один или два существенно больше и плотнее.
В суучае равномерного и небольшого увеличения лимфатических узлов при нормальном анализе крови (или умеренной слегка гипохромной анемии) можно ограничиться наблюдением за больным с осмотром 1 раз в неделю, а затем 1—2 раза в месяц, если ни их консистенция, ни размеры (очень важно их точно описать и измерить в миллиметрах, а не путем сравнения с ягодами и фруктами) не меняются. Отчетливая неравномерность увеличения лимфатических узлов на шее, если один узел или одна группа увеличились независимо от других, а окончание инфекции и нормализация температуры (если эти явления были) не сопровождаются в течение 1—2 нед тенденцией к уменьшению этих узлов, а напротив, они растут, — нужна биопсия. Во всех случаях делают отпечатки материала для цитологического и гистохимического исследования. Гистологическое и цитологическое исследование отвечает на первый важнейший вопрос: процесс реактивный или опухолевый (см. Гематосаркомы, Лимфосаркома, Лимфогранулематоз, Иммунобластный лимфаденит).
Если у ребенка увеличены все группы лимфатических узлов, но они не выходят за пределы 1—1,5 см и имеют эластическую консистенцию, то это обычно возрастная гиперплазия лимфатических узлов, свойственная ребенку, у которого по мере знакомства с антигенами окружающей среды развиваются фолликулы, увеличиваются в них центры размножения, вырабатываются антитела. Особенно выражена генерализованная лимфаденопатия при интоксикации (туберкулезной или другой). Отсутствие подозрительных лимфатических узлов (необычно плотные узлы деревянной или даже каменной консистенции, или узлы, изолированно растущие) позволяет оставить ребенка под наблюдением педиатра. Контроль за лимфаденопатией осуществляют амбулаторно.
Ситуация 2. У взрослого или ребенка появился один или группа увеличенных лимфатических узлов, без какой-либо связи с инфекциями, укусом насекомого, травмой или кошачьей царапиной. Прежде всего необходимо уточнить, действительно ли не было ни царапин от кошки, ни укусов какихлибо насекомых (зудящего или нагноившегося пузырька на открытой части тела), ни повреждений кожи иного происхождения (например, трещин между пальцами ноги при паховом лимфадените), ни инфекций. Очень часто пациент не связывает лимфаденит с внешней причиной, забывая о царапине или незначительной травме и т. д. Одиночный увеличенный лимфатический узел или их группа на шее без очевидных причин без картины саркоидоза или иного явного реактивного или воспалительного процесса в легочной ткани на рентгенограмме заставляет делать биопсию подозрительного лимфатического узла. Прежде чем решать вопрос о биопсии, необходимо убедиться в том, что в крови нет признаков инфекционного мононуклеоза, в легочной ткани процесса, указывающего на реактивную природу лимфаденопатии. При обнаружении в легких тенеобразований, подозрительных на рак, и появлении плотного лимфатического узла в надключичном пространстве, также необходима биопсия этого узла.
Нормальные показатели крови или данные биохимических исследований, равно как и яркие воспалительные изменения тех и других, хорошее самочувствие пациента или выраженная интоксикация не должны служить показаниями или противопоказаниями к биопсии лимфатического узла.
Ситуация 3. У взрослого или ребенка появился один или группа увеличенных лимфатических узлов, после или на фоне воспалительного процесса, или после травмы, укуса насекомого, кошачьей царапины, при дерматите (особенно лекарственном). Как правило, подобные реактивные узлы соответствуют локализации повреждения: при травмах, кошачьей царапине, укусе насекомого они располагаются исключительно или преимущественно в регионарной зоне (паховые, подмышечные, но не шейные). Их появление сопряжено с внезапным повышением температуры, иногда они болезненны. Однако ни болезненность, ни размеры лимфатических узлов нельзя принимать в расчет при обсуждении показаний к биопсии.
Описанная ситуация лимфаденопатии требует наблюдения за больным, при очевидных признаках воспаления — назначения антибиотиков, (но не стероидных гормонов, которые нельзя применять ни в каком виде, включая минимальные количества, например в пресоциле). Биопсия в подобной ситуации, по крайней мере на первых порах, нежелательна, так как обнаруженные воспалительные изменения в лимфатическом узле (чаще иммунобластный лимфаденит, реже банальный лимфаденит) маскируют возможную опухоль — лимфогранулематоз, лимфосаркому. их группы независимо от течения воспалительного процесса говорит в пользу биопсии.
Ситуация 5. В брюшной полости при операции (чаще аппендэктомии) обнаружено множество (или несколько) увеличенных лимфатических узлов. Если есть хронический энтерит или колит (особенно неспецифический язвенный колит), то чаще это реактивная иммунобластная лимфаденопатия. Если же плотность лимфатических узлов, их размеры у оперирующего хирурга вызывают мысль об их опухолевой природе, то необходимо сделать биопсию наиболее измененного узла обязательно с отпечатками.