Лейкопении
Лейкопенией следует считать уровень лейкоцитов, который при повторных анализах крови (не менее 3) — составляет в среднем 4·103 в 1 мкл. Если пациент не чувствует себя больным, а осмотр не выявляет какой-либо патологии, прежде чем приступать к травматичным исследованиям (трепанобиопсия, пункция костного мозга и т.п.), необходимо на протяжении 3—4 нед убедиться в неслучайности обнаруженной лейкопении.
Уже в начале диагностического поиска при неясной лейкопении необходимо иметь: а) повторные анализы крови с обязательным подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов; б) сведения о размерах печени — если она не пальпируется, то определяют ее перкуторные размеры по Курлову, обращают внимание на перкуторный звук над правым подреберьем; в) сведения о пальпируемое™ селезенки (если она пальпируется, см. раздел Увеличение селезенки данной главы); г) анализ мочи с результатом определения гемосидерина; д) биохимическую характеристику функций печени в доступном объеме, но обязательно с исследованием билирубина по фракциям, протромбина, холестерина; е) электрофореграмму белков сыворотки, уровень аминотрансфераз, Среактивного протеина.
Если печень уменьшена, то обнаруженную лейкопению, по крайней мере на первых этапах, следует связать с циррозом печени. Детальное исследование биохимических показателей (протромбин и холестерин довольно часто снижены), вен пищевода (гастроскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка,, биопсия печени (лучше при лапароскопии) позволяют подтвердить или опровергнуть цирроз.
Если лейкопения обнаружена на фоне мочевого синдрома, присущего хроническому нефриту или пиелонефриту, то соответствующая патология должна быть точно верифицирована.
Ситуация 1. Лейкопения обнаружена на фоне катара верхних дыхательных путей или непосредственно после него у ранее здорового.
Вариант а): болен взрослый; печень не уменьшена, селезенка не увеличена; повторные анализы крови обнаруживают нормальные показатели тромбоцитов, эритроцитов, количество лейкоцитов выше 2·103—3·103 в 1 мкл. Обычно это перераспределительная лейкопения, часто встречающаяся при вирусной инфекции. Дополнительным признаком может служить обнаружение небольшого числа (обычно — менее 10%) лимфоцитов с широкой базофильной цитоплазмой, имеющей перинуклеарное просветление. Подобные клетки встречаются при инфекционном мононуклеозе, но в существенно большем количестве. Через 1—2 мес лейкопения исчезает.
Вариант б): болен ребенок, печень умеренно увеличена, селезенка пальпируется у реберного края или слегка выступает изпод него, консистенция
Ситуация 2. Лейкопения обнаружена у человека, чувствующего себя больным. Прежде всего производится тщательная пальпация щитовидной железы. Ее диффузное увеличение или появление узлов может сопровождаться лейкопенией как симптомом тиреотоксикоза.
Вариант а): в анализе крови наряду с лейкопенией отмечается гипохромная анемия — цветовой показатель ниже 0,8. Необходимо исследовать уровень сывороточного железа (исследование становится бессмысленным, если больной недавно получал препараты железа; если препараты железа использовались у больного с действительным дефицитом этого элемента в организме и именно этим дефицитом была обусловлена анемия, то через 1/2 МВД после начала такой терапии препаратами железа в крови можно отметить подъем ретикулоцитов, который свидетельствует об активации эритропоэза при восполнении дефицита железа). Железодефицитную природу лейкопении доказывает ее исчезновение после лечения препаратами железа, которые вместе с тем нормализуют и состав красной крови.
Вариант б): больной связывает начало заболевания с ознобом (ангина, кашель, печеночная колика и т. п.), высокой лихорадкой, которые были купированы антибиотиками, но после их непродолжительного применения полного выздоровления не наступило: сохраняются слабость, потливость, субфебрилитет. При умеренной лейкопении увеличены СОЭ, содержание а, и углобулинов, есть преходящая альбуминурия с единичными цилиндрами, небольшая эритроцитурия. Цветовой показатель, как правило, ниже единицы. Необходимо тщательное исследование для выявления или исключения хронического септического процесса, подострого или затяжного септического эндокардита. Проводят многократные посевы крови. Тщательно исследуют клапанный аппарат сердца. Определяют размеры селезенки не только пальпаторно, но и с помощью инструметтальных методов (эхография, компьютерная томография). Если обнаруживается формирование порока (чаще аортальная, реже митральная недостаточность) или высевается стабильная флора, то необходима длительная (месяцы) адекватная антибиотикотерапия.
Если устранение септического процесса, подтвержденное нормализацией ранее измененных показателей, не нормализовало уровень лейкоцитов в крови, то поиск причины лейкопении продолжают. Нужно думать либо о недолеченом септическом процессе (как правило, селезенка при этом остается несколько увеличенной, отмечаются, хотя и нерезко выраженные, упоминавшиеся ранее лабораторные признаки вялотекущего воспаления), что само по себе требует возобновления активной бактериостатической терапии, либо еще об одном заболевании, вызывающем лейкопению.
Вариант в): лейкопения обнаружена при сниженном цветовом показателе, выраженной анемии, иногда тромбоцитопении, низком уровне сыв, роточного железа. Кожные покровы сероватобледные. Если обнаружив, ется гемосидерин в моче (его необходимо активно выявлять), то очевид< внутрисосудистый гемолиз: либо пароксизмальная ночная гемоглобину? Маркиафавы—Микели с постоянной гемосидеринурией, либо гемолизиновг форма аутоиммунной гемолитической анемии, либо (редко) иная форг. внутрисосудистого гемолиза. Во всех этих случаях окончательный диагж ставят в специализированном стационаре.
Вариант г): в анализе крови обнаруживается нормо или гиперхрог ная анемия и наряду с ней тромбоцитопения. В этом случае необходии, пункция и трепанобиопсия костного мозга, которая может выявить апластическую анемию, и тот или иной гемобластоз, и витамин В^деф] цитную анемию. В первом случае будут скудный пунктат и преобладай! жира в трепанате, во втором — пунктат покажет или бластоз (при остры лейкозах), или существенное повышение какоголибо клеточного ростк (лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе, плазматических клеток пр миеломной болезни, гранулоцитарных элементов при сублейкемическом ми( лозе, эритрокариоцитов при эритромиелозе). В трепанате будет соотве ственно диффузная или очаговая (только для некоторых лимфопролифер;
тивных процессов — см. соответствующие разделы) пролиферация. При bi тамин Водефицитной анемии пунктат костного мозга обнаружит мегаi областоз эритрокариоцитов.
Ситуация 3. Пациент не предъявляет жалоб или ощущает посте янное или периодическое общее недомогание; какихлибо внешних обсто тельств, а также инфекции, которые можно было бы связать с началом бс лезни, с определенностью установить не удается; уровень лейкоцитов 2·103—4·103 (в большинстве анализов — меньше 4·103 в 1 мкл), фо мула крови не изменена или есть нейтропения, относительный лимфоците:
показатели красной крови и уровень тромбоцитов нормальные, отклонени в анализах мочи и биохимических показателях, характеризующих патологи! печени, в белковом спектре нет; размеры печени, селезенки, лимфатически узлов не изменены.
Вариант а): болен ребенок моложе 2—3 лет, имеются признаки рахите хронической интоксикации. Лейкопения иногда достигает 1,5·103—2·10 в 1 мкл, уровень нейтрофилов угрожающе низкий — в отдельных анализа;
они снижаются до 5—10% (редко до 2—3%). Это симптоматическа лейкопения, которая обычно не сопровождается гнойничковыми процессам! и проходит параллельно с ликвидацией инфекционнодистрофического со стояния ребенка.
Вариант б): болен ребенок любого возраста, отмечаются повторные гнойничковые заболевания кожи, выражен амфодонтоз, обнажены шейкр зубов. Необходимо исследование костного мозга: если в лейкоцитарной формуле крови нет характерной для наследственной нейтропении эозинофилии и моноцитоза, то эти признаки могут быть в костном мозге, и тогда диагноз становится доказанным. Динамическое наблюдение за показателями белой крови должно установить вид наследственной нейтропении (периодическая или постоянная), а миелограмма покажет уровень нарушения дифференцировки нейтрофилов.
Вариант в): заболевание возникло внезапно и без видимых причин, отмечены выпадение волос, полиартралгия, преимущественно по утрам, в крови — резкое увеличение СОЭ. Необходим весь комплекс биохимических и иммунологических исследований для подтверждения весьма вероятного диагноза системной красной волчанки.
Вариант г): заболевание возникло внезапно, отмечено выпадение волос, возможны ангина или стоматит, гингивит. Полиартрита, миозита, кожных высыпаний, нефропатии нет. Белки острой фазы воспаления и СОЭ существенно не изменены. Необходимо самое тщательное выяснение возможности приема цитостатичесиих препаратов (истерия, суицидальная попытка, случайное отравление), воздействия ионизирующей радиации. Поскольку сочетание внезапной лейкопении и эпиляции встречается при системной красной волчанке и цитостатической болезни, детальное обследование для уточнения диагноза целесообразно проводить в специализированной клинике.
Вариант д): заболевание возникло внезапно и без видимых причин, соматических нарушений нет, анализ мочи, данные биохимических исследований нормальные. Необходимо исследование костного мозга: трепанобиопсия с пункцией. Высокий процент бластных клеток указывает на острый лейкоз; уменьшение плацдарма кроветворения (жир составляет 70—80% и более площади межбалочного пространства гистологического препарата костного мозга) дает основание предполагать развитие гипоплазии костного мозга, но для уточнения диагноза больного нужно направить в специализированную клинику.
Вариант е): болен взрослый, он злоупотребляет алкоголем (это нередко трудно установить, пациент категорически отрицает свое пьянство). Как правило, наряду с лейкопенией есть и тромбоцитопения, достигающая в отдельных случаях критического уровня (менее 20·103 в 1 мкл) и сопровождающаяся легким геморрагическим синдромом, но возможны случаи лейкопении почти исключительно алкогольного происхождения. Сомнительные анамнестические сведения заставляют прибегать к исследованию костного мозга, в котором обнаруживается практически нормальный клеточный состав при наличии небольшого числа мегалобластоидных форм эритрокариоцитов. Алкогольное происхождение лейкопении доказывает нормализация показателей крови через несколько дней после прекращения приема алкоголя. Следует подчеркнуть, что алкогольная цитопения развивается при употреблении больших количеств алкоголя — 1—2 л водки в день. Как правило, у больных с алкогольной цитопенией печень увеличена, ее край закруглен, консистенция плттноватоэластичная. Тоны сердца глухие, иногда расширяются его границы; на ЭКГ может быть отрицательный зубец Т в передних и боковых отведениях.
Вариант ж): взрослый человек употребляет снотворные (эуноктин, радедорм и др.), успокаивающие (седуксен, феназепам и др.) средства. Количество лейкоцитов 2103—4·103вl мкл, лейкоцитарная формула нормальна или есть относительный лимфоцитоз. Отсутствие какой-либо патологии органов, нормальные другие показатели крови, стабильность лейкопении при длиеельном наблюдении позволяют заподозрить связь лейкопении с приемом седативных химиопрепаратов. Доказательством является нормализация крови после прекращения приема этих препаратов.
Ситуация 4. Лейкопения обнаружена у человека, не предъявляющего никаких жалоб, не имеющего никакой органной патологии, количество лейкоцитов колеблется в пределах 3·103—4·103 в 1 мкл, отмечается относительный лимфоцитоз, в остальном состав крови нормальный. Необходимо исследование костного мозга — трепанобиопсия и пункция. При нормальном составе костного мозга и стабильности лейкопении (уровень протромбина и холестерина не снижен) можно предполагать так называемую невинную лейкопению — leukopenia innocens. Однако поскольку диагноз поставлен путем исключения, пациент должен остаться под наблюдением гематолога. Кровь исследуют не реже 2 раз в год. Если через 3—4 года картина крови не изменится, то диагноз невинной лейкопении станет достоверным.
Необходимо подчеркнуть, что с такой немотивированной, не сопровождающейся никакими неприятными ощущениями лейкопении могут начинаться острый лейкоз, сублейкемический миелоз (редко), хронический интерстициальный гепатит. Диагноз невинной лейкопении можно поставить лишь после тщательного исключения перечисленных заболеваний при повторных на протяжении ряда лет исследованиях специфических для них симптомов.