Фибринолитическая (плазминовая) система
Ферментная система, обеспечивающая лизис фибрина в кровяном русле, получила название фибринолитической или плазминовой системы [Андреенко Г. В., 1967, 1979; Грицюк А. И., 1973; Stamm, 1962]. Этот лизис осуществляется основным компонентмм указанной системы — фибринолизином или плазмином, который в плазме содержится в виде профермента (плазминогена) в концентрации около 20,6+3,6 мг% [Babiner et al., 1969]. Как в плазме, так и в тканях плазминоген содержится в виде двух или более молекулярных форм, отличающихся друг от друга способами выделения, особенностями активации и инактивации. Каждая из двух основных форм состоит из нескольких молекулярных подформ: а) нативный плазминоген с NHsтерминальной глютаминовой кислотой — глюплазминоген и б) подвергшийся ограниченному протеолизу плазминоген с ^Нетерминальным лизином, валином или метионином — лизплазминоген [Wallen, Wiman, 1972; Collen, 1980]. Лизплазминоген в 10—20 раз быстрее трансформируется активаторами в плазмин, имеет значительно более выраженное, чем глюплазминоген, сродство к фибрину и значительно быстрее последнего метаболизируется — его Ту, в циккуляции около 0,8 сут, а глюплазминогена — 1,24 ± 0,29 сут [CoUen, 1974, 1975]. По механизму протеолитического действия
После аттивации плазминоген быстро исчезает из кровотока — блокируется антиплазминами и удаляется. Вслед за введением больших доз стрептокиназы или урокиназы уровень плазминогена в крови снижается до нуля, но затем в течение 12—28 ч восстанавливается, если прекращена его дальнейшая активация.
Эта способность активаторов фибринолиза быстро истощать запасы паазминогена в крови и на время оставлять пациента без ферментативного фибринолиза важна для клиники и должна учитываться при лечении тромбозов и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [Баркаган 3. С., 1979, 1980; Hiinkinheimo, 1968; Amery, 1969; eerstraete et al., 1978].
Существующие в организме механизмы активации плазминогена весьма разнообразны, но, подобно механизмам свертывания крови, они также могут быть подразделены на две основные группы — с внутренней и внешней активацией (рис. 62).
Ведущий внутренний механизм запускается теми же факторами, какие инициируют свертывание крови, а именно — фактором XIIa, который, взаимодействуя с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМ)), активирует плазминоген [Goldsmith et al., 1977;
Kluft et al., 1979]. Этот путь фибринолиза — базисный, обеспечивающий активацию плазминовой системы не вслед за свертыванием крови, а одновременно с ним. Он работает по замкнутому циклу, так как образующиеся еервые порции калликреина и плазмина подвергают протеолизу фактор XII, отщепляя фрагменты, под влиянием которых нарастает трансформация прекалликреина в калликреин. Такая интенсивная самоактивация приводит к тому, что ХПакалликреинзависимый фибринолиз при интенсивном внутрисосудистом свертывании крови истощается быстро, рань
Определенное участие в активации внутреннего механизма фибринолиза принимает, по-видимому, и фактор Виллебранда. В частности,
на образцах плазмы с дефицитом ВМК показано, что фактор Виллебранда в 2—3 раза усиливает превращение прекалликреина в калликреин под влиянием фрагментов фактора XII fColman et al., 1979]. В присутствии ВМК, обладающего значительно более мощным влиянием на активацию прекалликреина, это действие фактора Виллебранда становится малоощутимым.
Заслуживает внимания то обстоятельство, что если в свертывании крови компонентам калликреинкининовой системы отводится в определенной мере вспомогательная функция, то в гуморальном механизме фибринолиза это один из ведущих механизмов. Возможно, имннно поэтому при генетически обусловленном дефиците плазменного прекалликреина (дефект Флетчера) или ВМК (дефект ФитцжеральдаВильсона) у больных нет кровоточивости и вместе с тем прослеживается наклонность кттромбозам [Biggs, 1978J.
Важнейшими стимуляторами внешнего механизма фибринолиза являются белковые активаторы плазминогена, синтезируемые в сосудистой стенке [Auerswald et al., 1971; Aoki, von Kaulla, 1974; Donner et al., 1977, 1978; Cluft, 1980; Laug, 1981]. Эти активаторы подразделяются на высокомолекулярные и низкомолекулярные фракции, обнаруживают высокое сродство к фибрину и, по данным Ogston с соавт. (1977), идентичны активаторам, вызывающим трупный фибринолиз. Важно, что он устойчвв к действию трасилола [Alien, Pepper, 1981]. Физиологическая регуляция синтеза и выделения в кровь сосудистых активаторов изучена недостаточно. Тем ее менее известно, что их интенсивный выброс происходит при нарушении проходимости сосудов, в том числе и при пережатии сосуда манжетой, а также при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и т. д. Определение эуглобулинового лизиса до и после пережатия сосуда (манжеточная проба) используется для оценки резерва сосудистых активаторов плазминогена и функциональной полноценности механизмов их либерации [Ойвин И. А., Чекалина С. И., 1964; Кудряшов Б. А., 1975;
Browse et al., 1968, 1977; Robertson et al., 1972]. Депрессия этих механизмов характерна для ряда тромбофилических состоянии [Баркаган 3. С., Еремин Г. Ф., 1981]. Стероидные гормоны анаболического действия повышают синтез в эндотелии активаторов фибринолиза, с чем отчасти связывается их благоприятное влияние на течение флеботромботической болезни [Jarret et al., 1977; Hedner et al., 1979; Aiach, 1980].
Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови — эритроцитах, тромбоцитах и особенно лейкоцитах [Кузник Б. И., Скипетров В. П., 1974; Nossel, 1976]. При внутрисосудистом свертывании крови, тромбообразовании, воздействии эндотоксином, активации системы комплемента, гемолизе эти активаторы освобождаются из клеток в плазматическую атмосферу и активируют плазминоген.
Более того, установлено, что гранулоциты секретируют не только активатор плззминогена, но и внутриклеточные протеазы (цитокиназы), которые самостоятельно, т. е. без участия плазмина, переваривают фибрин [Plow, Edington, 1975]. При этом образуются иные продукты расщепления фибрина, чем при его плазминовом расщеплении.
Следовательно, лейкоциты обеспечивают функционирование самостоятельного (неплазминового) механизма лизиса фибрина. Этот альтернативный механизм играет важную роль в ограничении размеров тромбов и в деблокировании микроциркуляторного русла при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови [Кузник Б. И. и др., 1975, 1981].
Разнообразные активаторы плазминогена (цитокиназы) содержатся и в других тканях и клетках, особенно в эпителиальной, мышечной и мезенхимальной [Скипетров В. П. и др., 1971, 1977, 1981; Astrup, 1966; Hihikata et al., 1974; Kok, 1979], а также в секретах и экскретах — моче, молоке, желчи, слюне и др. Некоторые из них поступают в определенных количествах в кровь, участвуя в активации плазминогена. В частности, таки^ свойством обладает урокиназа — активатор фибринолиза, синтезируемы? в почечном эпителии и выделяющийся с мочой. В кровь поступает небольшое количество урокиназы, ответственное приблизительно за 10—15% общей плазминогенактиваторной функции [Kaplan et al., 1978]. В настоящее время установлено, что большинство тканевых активаторов плазминогенг идентично сосудистому, эндотелиальному [Collen, 1980].
Фибринолиз ингибируется рядом антиактиваторов и антиплазминов из которых наиболее важен недавно отррытый быстродействующий анти плазмин, относящийся к эглобулинам (молекулярная масса 65 000— 70 000) и содержащийся в плазме в количестве 70 мг/л [Maroi, Aoki, 1976 Mullertz, Clemensen, 1976; Collen, 1976]. Этого количества достаточно, чтобь нейтрализовать более ^з всего плазмина, образующегося при максимально! активации плазминогена. Однако плазмин, связанный с фибрином, хуж комплексируется саантиплазмином, чем при циркуляции в свободном со стоянии. Антиплазмин ослабляет процесс связывания плазминогена с фиб рином [Коплен Д., УименБ., 1982]. Присутствие в плазме циркулирующи комплексов плазмин — антиплазмин, как и комплексов тромбин — AT II служит признаком интенсивного внутрисосудистого свертывания крови активации фибринолиза. Выявление этих комплексов облегчается тем, что них появляются новые антигенные свойства (так называемые неоантигень^
Быстродействующий о^антиплазиин обладает также антиактиваторны действием, но он не идентичен другому антиактиватору, описанному Hedni (1973, 1977).
Clэстеразы [Harpel, 1976; Mullertz, 1978, 1979]. Последний ингибирует фактор XIIa, калликреин и отчасти плазмин, т. е. специфически блокирует внутренний (X.IIaзависимый) фибринолиз. Вместе с тем имеются данные о том, что (х^макроглобулин не столько препятствует фибринолизу, сколько защищает плазмин от других, более мощных ингибиторов [Harpel, Mosesson, 1973; Chesterman, 1978]. В частности, комплекс макроглобулинплазмин защищен от быстродействующего адантиплазмина, благодаря чему при активации плазминовой сисеемы идет лизис не только фибрина и РФМК, но в небольшой степени и фибриногена, хотя в плазме имеется достатччный избыток с^антиплазмина.
Плазминовая система специфически адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибринмономериых комплексов (РФМК), хотя при ее значительной активации расщеплению подвергаются и другие белки (в том числе факторы свертывания V и VIII). [
Механизм преимущественной активации фибринолиза в тромбах и сгустках, резко выраженного преобладания фибринолиза над фибриногенолизом пока не может считаться окончательно выясненным. Твердо доказана лишь способность частично активированного плазминогена (лизплазминогена) связываться с фибрином [Thorsen, 1975; Wiman, 1977; JuhanVague et al., 1981 ]. Установлено также, что лизис идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация в сгустках плазминогена [Gaffney et а)., 1977, 1978]. ОсобенФибриноген (300000)
Clэстеразы [Harpel, 1976; Mullertz, 1978, 1979]. Последний ингибирует фактор XI la, калликреин и отчасти плазмин, т. е. специфически блокирует внутренний (ХПазависимый) фибринолиз. Вместе с тем имеются данные о том, что дмакроглобулин не столько препятствует фибринолизу, сколько защищает плазмин от других, более мощных ингибиторов [Harpel, Mosesson, 1973; Chesterman, 1978]. В частности, комплекс макроглобулинплазмин защищен от быстродействующего а^антиплазмина, благодаря чему при актиаации плазминовой системы идет лизис не только фибрина и РФМК, но в небольшой степени и фибриногена, хотя в плазме имеется достаточный избыток Идантиплазмина.
Плазминовая система специфическ адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), хотя при ее значительной активации расщеплению подвергаются и другие белки (в том числе факторы свертывания V и VIII). (
Механизм преимущественной активации фибринолиза в тромбах и сгустках, резко выраженного преобладания фибринолиза над фибриногенолизом пока не может считатсся окончательно выясненным. Твердо доказана лишь способность частично активированного плазминогена (лизплазминогена) связываться с фибрином [Thorsen, 1975; Wiman, 1977; JuhanVague et al., 1981]. Установлено также, что лизис идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация в сгустках плазминогена [Gaffney et al., 1977, 1978]. Особенно важно, что сосудистый активатор плазминогена также концентрируется на фибрине [Gurewich et al., 1975; Ogston et al., 1976; Takada et al., 1979]. Наконец, установлено, что н^антиплазмин намнгго слабее инактивирует связанный с фибрином плазмин, тогда как циркулирующий свободный плазмин образует с этим мощным ингибитором плохо диссоциирующие комплексы [Gaffney, 1977; Collen, 1980].
Однако данные последних лет говорят о том, что плазминовая система наиболее интенсивно атакует так называемый растворенный фибрин в РФМК, что создает ложную имитацию фибриногенолиза. При учете этого механизма реальное значение фибриногенолиза еще более уменьшается, хотя доказано, что при внутривенном введении стрептокиназы и других активаторов плазминогена фибриногенолиз все же весьма выражен [Самама М. и др., 1982; Ларье М. Ж. и др., 1982].
Терапевтическая активация фибринолиза чаще .всего осуществляется внутривенным введением стрептокиназы (белкового активатора из ргемолитического стрептококка), урокиназы (активатор, получаемый из мочи) или активаторов плазминогена, получаемых из грибков (бриназа и др.), змеиных ядов и других продуктов растительного или иивотного происхождения.
В процессе фибринолиза (рис. 64) вначале последовательно отщепляются низкомолекулярные пептиды от ацепей фибриногена, затем — от Рцепей, суммарная молекулярная масса которых составляет около 40 000. Эти ранние продукты деградации фибриногена (фибрина) обладают выраженной биологической активностью — повышают проницаемость сосудов, влияют на тромбоцитарный гемостаз, систему комплемента и т. д. В процессе их отщепления образуются ранние, затем промежуточные и поздние формы фрагмента X. В дальнейшем под влиянием плазмина фрагмент Х расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на фрагменты D и Е. Фрагменты D и Е являются конечными продуктами фибринолиза, не подвергаются дальнейшей деградации под влиянием плазмина, соединяются в комплексы (димер , DD, тример DDE), оказывают разностороннее влияние на систему гемостаза — подавляют агрегацию тромбоцитов, действуют как антикоагулянты (см. выше).
Уровень этих продуктов деградации фибриногена (ПДФ"^ в~ плазме" возрастает тортд диссемим^ровакиом вд^трисосудйстом свеутътеакии к.рови, массивных тромбозах, в процессе лечения препаратами фибринолитического и дефибринирующего действия. В связи с этим определение ПДФ имеет большое диагностическое значение.
Помимо ферментной фибринолитической системы, по данным Б. А. Кудряшова и сотр. (1972, 1975, 1977), в организме функционирует система неферментативного фибринолиза. Этот фибринолиз осуществляется комплексными соединениями гепарина с гормонами (особенно активен комплекс гепарин — AT III — адреналин) и компонентами свертывающей или фибринолитической системы. Неферментативный фибринолиз,ппо мнению авторов, особенно важен для поддержания жидкого состояния крови и предупреждения тромбообразования при стрессовых ситуациях, поскольку он трансформирует адреналин из фактора риска в компонент противосвертывающей системы. Неферментативный фибринолиз не ингибируется антиплазминами и антиактиваторами плазмина, в связи с чем он функционирует в физиологических условиях, уравновешивая субклинические сдвиги в системе гемостаза. Депрессия этой системы повышает риск тромбообразования, и исследование неферментативного фибринолиза имеет определенное прогностическое значение [Панченко В. М. и др., 1977].