Тромбофилии с преимущественной дисфункцией тромбоцитов
Повышенная чувствительность тромбоцитов к агрегирующим агентам, их склонность к спонтанной агрегации в кровяном русле и повышенной ретенции на субэндотелии, коллагене и чужеродных поверхностях, укорочение средней продолжительности их жизни в кровотоке и более интенсивное поступление в плазму компонентов плотных гранул (фактора 4 тромбоцитов ftтромбоглобулина и др.), более высокое содержание в плазме фактора 3 тромбоцитов — характерные черты многих предтромботических состояний, явных или латентных тромбозов, ангиопатий и заболеваний с ишемизацией органов. В большинстве случаев эти сдвиги тромбоцитарного гемостаза вторичны и ббусловлены предсуществующим поражением сосудов. Они выявляются достаточно закономерно в активные периоды прогрессирования атеросклеротического процесса, при ишемической болезни сердца (особенно четко при велоэргометрии и других нагрузочных пробах), церебральной ишемии и инсульте, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, иммунном и других васкулитах, диабетической ангиопатий, гомоцистинурии и других сосудистых поражениях [Люсов В. А. и др. 1976;Чазов Е. И., Лакин К. М., 1979; Балуда В. П. и др., 1980; Rolovic et al., 1976; Packham, Mustard, 1978, и др.].
В патогенезе этих нарушений ведущая роль принадлежит снижению тромборезистентности сосудистой стенки — вирусным, метаболическим, иммунным или механическим повреждениям эндотелия, его дисфункциям, особенно со снижением простациклингенерирующей способности, контакту тромбоцитов с субэндотелием, интенсивным поступлением в кровоток активаторов агрегации тромбоцитов и свёртывания крови, нарушениям гемодинамики, особенно в зоне микроциркуляции (стаз, сладж, нарушение гематокрита).
Вместе с тем при генерализованных формах активации тромбоцитов и их агрегации, особенно постоянных и выявляемых вне периодов явного тромбообразования и ишемизации органов, весьма существенную роль в поддержании тромбофилического состояния могут играть сдвиги и в гуморальном звене регуляции функции тромбоцитов. В настоящее рремя большое значение придается появлению в плазме неспецифически действующих гуморальных агентов, вызывающих активацию и агрегацию тромбоцитов. К таким агентам относятся циркулирующие иммунные комплексы и активипованные компоненты системы комплемента, вызывающие гиперагрегацию тромбоцитов и множественное микротромбообразование при гломерулонефритах, микротромбоваскулитах (болезнь Шенлейна — Геноха, системные заболевания соединительной ткани — коллагенозы и др.), гемолитикоуремическом синдроме, синдромах отторжения трансплантированных органов.
Другим веществом подобного рода является пластиночносклеивающая субстанция — гликопротеин плазмы, активирующийся под влиянием бактериальных эндотоксинов, пирогенов, хондроитинсульфата и гепарина, а также .ряда протеаз тканевого и клеточного (лейкоцитарного) происхождения [Yamazaki et al., 1967, 1968, 1970; Murase et al., 1971, и др.]. Активная форма этой субстанции в большом количестве появляется в крови при ряде острых инфекций, сепсисе, злокачественных опухолях, некротическом панкреатите, шоковых состояниях и у ряда больных с артериальными тромбозами [Yamazaki et al., 1968, 1976].
Гемолизат эритроцитов — мощный стимулятор агрегации тромбоцитов, он сенсибилизирует их к действию других агрегирующих агентов. В связи с этим внутрисосудистый гемолиз ведет как к диссеминированной агрегации кровяных пластинок, так и подчас к весьма тяжелым тромботическим осложнениям, особенно при пароксизмальной ночной гемоглобинурии [Файнштейн Ф. Э. и др., 1982, Steinberg et al., 1975, и др.].
Повышенная наклонность тромбоцитов к агрегации наблюдается также при первичных (наследственных) гиперлипидемиях, преимущественно II типа, а также под влиянием пищевых нагрузок холестерином и жирами, богатыми насыщенными жирными кислотами [Carvalho et al., 1975; Wu et al., 1975; Lowe et al., 1980; Molinas et al., 1981, и др.]. Жиры с большим содержанием ненасыщенных жирных кислот, особенно линоленовой, снижают чувствительность тромбоцитов к агрегирующим агентам и в эксперименте препятствуют тромбообразованию [Hornstra et al., 197;; Fleischman et al., 1975; Sim, McCraw, 1977], что отчасти связывается с влиянием пищевых жирных кислот на синтез эндопероксидов простагландинов [Willis et al., 1977, и др.]. Адреналин и прогестины, особенно синтетические (используемые как противозачаточные средства — инфекундин, местранол и др.), резко повышают агрегационную функцию тромбоцитов и создают реальную угрозу тромбообразования. Эти сдвиги тем более значимы, что они сочетаются с другими нарушениями гемостаза — активацией свертывания крови, депрессией антитромбина III и др. (см. выше).
Высокая спонтанная агрегация тромбоцитов с множественным тромбообразованием может быть связана с нарушением взаимодействия в плазме белковых активаторов и ингибиторов активации кровяных пластинок. Примером такого заболевания может служить тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц), при которой в плазме выявляется мощный активатор агрегации кровяных пластинок и отсутствует белковый ингибитор этого процесса—фактор Бернса—Лайна (Byrnes—Lian). Открытие этого механизма гуморальной патологии тромбоцитарного гемоттаза сыграло решающую роль в разработке эффективной методики лечения болезни Мошковиц, которая до этого быстро заканчивалась летальным исходом (см. ниже).
Гуморальные факторы могут существенно модифицироваьь взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой и вырабатываемыми ею ингибиторами агрегации — простациклином и др. В частности, в плазме и сыворотке обнаружен фактор, стимулирующий синтез простациклина и его освобождение из эндотелия [Hall et al., 1981]. При одной из форм множественного микротромбообразования в плазме больных этот фактор отсутствует [Machin et al., 1980]. Его замещение приводило к прекращению тромботического процесса, нормализации функции тромбоцитов и уровня в плазме бкетопростагландина Fin. Приведенные данные свидетельствуют о том, что формирование тромбофилического состояния может быть связано с нарушениями гуморальной регуляции функции тромбоцитов, а также взаимодействия плазмы крови с эндотелием. В клинике встречаются больные молодого возраста с выраженным предрасположением к тромбозам и инфарктам органов (нередко с семейным тромботическим анамнезом), у которых обнаруживаются гиперадгезивность и гиперагрегация тромбоцитов, способность плазмы вызывать агрегацию нормальных отмытых тромбоцитов, а также сниженная антиагрегационная активность плазмы. Нередко эти нарушения устраняются добавлением нормальной плазмы. Эти формы пока нозологически не очерчены, но их выявление имеет важное практическое значение, так как позволяет проводить патогенетическую терапию, направленную на устранение спонтанной активации и агрегации тромбоцитов и восстановление антиагрегационных свойств плазмы больных.