Тромбофилии, обусловленные дефицитом, аномалиями или ингибицией факторов свертывания
Входящие в эту группу гематогенные тромбофилии интересны тем, что тромбоэмболии возникают у большинства больных на фоне выраженной гипокоагуляции, а не повышения свертываемости крови.
Тромбофилии при наследственных аномалиях фибриногена
При ряде наследственных дисфибриногенемий обнаруживается склонность не к кровоточивости, а к рецидивирующим тромбозам. В частноеги, тромбоэмболии отмечены в семьях с аномальными фибриногенами Осло [Egeberg, 1967], Париж II [Samama et al., 1969], Балтимора [Beck et al., 1971], Париж III [Soria, Soria, 1974], Валенсия [Aznar et al., 1974]. В семье с аномальным фибриногеном Висбаден обнаружена склонность как к тромбозам, так и к геморрагиям [Winkelmann, 1973].
Патогенез. Механизм тромбогенности при дисфибриногенемиях остается невыясненным. Однако она обнаружена при группе качественных аномалий фибриногена, что говорит об определенной закономерности этого явления. Раннее возникновение и рецидивирование тромбоэмболий, повторяемость синдрома у разных членов семей — носителей аномального фибриногена в разных поколениях, четкая сцепленность его с дисфибриногенемией подтверждают такую связь. Тромбофилия обнаруживается при качественно разных дефектах фибриногена — нарушениях отделения от основной молекулы пептидов А при воздействии тромбином и протеазами змеиных ядов (фибриногены Балтимора, НьюЙорка и др.) и при формах с нормальным отделением фибрииопептидов, но нарушенной полимеризацией фибринмономеров (фибриногены Париж II, III и др.).
Клиника характеризуется склонностью к спонтанным, послеоперационным и послеродовым рецидивирующим флеботромбозам и тромбоэмболиям легочной артерии. Реже наблюдаются артериальные тромбозы. Возможны тромбозы сосудов сетчатки с нарушениями зрения, сосудов почек и других органов. У большинства больных первые тромбоэмболии зарегистрированы в возрасте до 30 лет, иногда они бывают в детском и юношеском возрасте. Дебют может быть спонтанным или связанным с провоцирующими факторами — физической нагрузкой, травмой, беременностью и т. д.
Диагностика базируется на выявлении рецидивирующих тромбоэмболий, зачастую множественной локализации, в сочетании с типичными для дисфибриногенемии нарушениями гемостаза: удлинением времени свертывания и тромбинового времени при сниженном содержании в плазме свертывающегося фибриногена (часто до 50—100 мг%, или 0,5—1 г/л). Вместе с тем при осаждении высаливанием или нагреванием, а также при иммунном определении с помощью антифибриногеновых сывороток содержание в плазме фибриногена остается нормальным или почти нормальным, что говорит о присутствии в крови аномального (несвертывающегося) фибриногена.
При гельэлектрофорезе может выявляться пул аномального фибриногена. При некоторых дисфибриногенемиях (Париж II и др.) фибриноген больного или его плазма, адсорбированная сульфатом бария, замедляет свертывание и увеличивает тромбиновое время нормальной плазмы.
Лишь при отдельных дисфибриногенемиях тромбиновое время не удлиняется, а укорачивается (фибриноген Осло).
Все указанные выше нррушения в системе гемостаза у больных стабильны и обнаруживаются у их кровных родственников (родителей, сестер и братьев, детей и др.), что говорит о семейнонаследственном характере заболевания.
Нарушения гемокоагуляции при дисфибриногенемиях имеют определенное сходство с соответствующими нарушениями при диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Пул несвертывающегося фибриногена в плазме, дающий ложноположительный результат при иммунологическом определении продуктов деградации фибриногена, в сочетании с гипокоагуляцией и удлинением тромбинового времени может служить причиной ошибочной диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Правильной диагностике способствуют установление стабильности и семейного характера нарушений гемостаза, отсутствие тромбоцитопении, отрицательные результаты паракоагуляционных тестов, отсутствие признаков коагулопатии потребления (снижения уровня факторов XIII и V, активаторов плазминогена и др.). Содержание в плазме AT III при дисфибриногенемиях может быть умеренно сниженным. Прогноз серьезен изза опасности тяжелых тромбоэмболий. Лечение не разработано. Не получено убедительных данных о пользе гепаринотерапии, эффективнее применение малых доз антикоагулянтов непрямого действия — кумаринов, варфарина и др. Как гепарин, так и непрямые антикоагулянты нужно применять с большой осторожностью и только в малых дозах, поскольку высокие дозы могут вызвать при дисфибриногенемии тяжелые геморрагические осложнения. В терапии чаще используют ингибиторы агрегации тромбоцитов — индометацин, дипиридамол и др. При острых тромбозах показаны внутривенные введения реополиглюкина, декстрана70 и других плазмозаменителей с антитромботическим действием.