Геморрагическая болезнь новорожденных
У новорожденных уровень факторов VII, X, II и IX уменьшен до 30—70% нормы. В течение первых 4—7 дней после рождения наблюдается дальнейшее снижение концентрации этих факторов в плазме. Раннее кормление молозивом может значительно смягчить эту депрессию Квитаминзависимых факторов. Решающую роль в ликвидации рассматриваемого нарушенияииграет заселение кишечника ребенка нормальной микрофлорой, продуцирующей витамин К. Благодаря этому к концу 2й недели жизни дефицит Квитаминзависимых факторов у большинства детей полностью устраняется.
Чаще недостаточность Квитаминзависимых факторов у новорожденных остается субклинической и не приводит к кровоточивости. Клинически выраженные формы чаще наблюдаются при недоношенности. Болезни матери и прием ею во время беременности препаратов, способствующих Кгиповитаминозу, а также акушерская патология (асфиксия плода, травматичные роды) способствуют развитию геморрагической болезни новорожденных. Она усугубляется и энтеропатией новорожденных, назначением им антибиотиков при пневмонии, сепсисе и других заболеваниях.
Клиническая картина: кровоточивость, возникающая между 2м и 5м днем жизни и затем исчезающая в течение 2—3 дней. Наиболее часты желудочнокишечные кровотечения. Нередко возникают также пупочные и носовые кровотечения, множественные кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку. При несвоевременном или недостаточном лечении летальность около 30%, причем почти все больные умирают в первые 2—3 дня после начала геморрагических явлений, а некоторые—в течение нескольких часов. Смерть чаще связана с большой острой кровопотерей или с кровоизлияниями в мозг, реже — с геморрагиями во внутренние органы (почки, печень, мышцу сердца и др.). Коматозное состояние может быть обусловлено также кровоизлияниями в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности. Прогноз труден изза возможности быстрой трансформации легких начальных геморрагий в смертельные, а также внезапного возникновения кровоизлияний в мозг и другие жизненно важные органы.
Диагностик а. Характерные сроки развития патологического процесса, его частая связь с недоношенностью, отсутствие семейного геморрагического анамнеза и геморрагий у матери ребенка косвенно указывают на возможность, развития геморрагической болезни новорожденных. Диагноз подтверждается выявлением нарушений в показаниях протромбинового и аутокоагуляционного теста (либо других общих коагуляционных проб — активированное парциальное тромбопластическое время и т. д.).
Следует исключить другие виды кровоточивости, наблюдающиеся у новорожденных: наследственный дефицит отдельных факторов свертывания (особенно факторов V, VII и XIII, дающих выраженную кровоточивость у новорожденных), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбоцитопении новорожденных (диагностика всех этих форм обсуждается в соответствующих разделах руководства).
Лечение. Ввиду чрезвычайно быстрого, нередко катастрофического прогрессирования болезни терапия должна быть возможно более энергичной, дающей немедленный эффект. Это достигается трансфузией донорской плазмы (около 50 мл). К внутривенным введениям концентрата Квитаминзависимых факторов (PPSB) следует прибегать лишь по особым показаниям, так как эти препараты легко провоцируют у новорожденных опасные для жизни диссеминированное внутрисосудистое свертывание и тромбозы. Одновременно внутривенно вводят 3—5 мг викасола. Лечение только викасолом недостаточно надежно, поскольку эффект наступает в лучшем случае через б ч [Glader, Buchanan, 1976]. В этой ситуации трансфузионная терапия становится единственным методом неотложного лечения.
С профиаактической целью недоношенным детям в первые 3 дня после рождения можно вводитьвикасол по 0,5 мг/сут.
При больших кровопотерях необходимы также трансфузии/ свежей крови по 10—15 мл/кг. Не следует назначать большие дозы витамина К при гемолитической болезни новорожденных, поскольку это может усилить гемолиз.
Энтеропатии и кишечный дисбактериоз
Тяжелые и затяжные энтериты и энтеропатии могут вести к Квитаминной недостаточности и нарушению синтеза факторов VII, X, II и IX. В большинстве случаев этот дефицит не достигает критического уровня и остается субклиническим, но иногда, чаще у детей моложе 3 лет, возникает геморрагический синдром.
Аналогичные нарушения наблюдаются при кишечном дисбактериозе, вызванном приемом внутрь антибиотиков, уничтожающих нормальную микрофлору кишечника; особенно неблагоприятно влияние препаратов тетрациклинового ряда и левомицетина (хлорамфеникола).
Клиника. Геморрагический синдром бывает преимущественно петехиальнопятнистого типа, так как при этом виде патологии менее выражена депрессия факторов протромбинового комплекса. Помимо кровоизлияний в кожу, бывают, носовые, десневые и кишечные кровотечения. Они нередко предшествуют другим геморрагиям и настолько преобладают в клинической картине, что ошибочно трактуются как признак местного патологического процесса. Выявление значительного удлинения протромбинового времени вносит ясность в этот вопрос. Кишечные кровотечения долго могут быть латентными, проявляясь только нарастающей анемизацией больного.
Диагностика та же, что и при других формах Квитаминной недостаточности. Лечениеи профилактика. Основной метод лечения — внутривенное или внутримышечное введение препаратов витамина К, отмена антибиотиков и других антибактериальных препаратов, назначение ферментных и бактериальных препаратов (лактобактерин, колибактерин и др.). В наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся энтеропатической гипопротеинемией, применяют трансфузии плазмы, введения альбумина и электролитных растворов.
Механическая желтуха
Все виды механической желтухи, как и другие нарушения поступления желчи в кишечник, ведут к резкому ослаблению или прекращению всасывания витамина К и неуклонно прогрессирующему дефициту факторов VII, X, II и IX. Лабораторно эта депрессия начинает четко выявляться уже на 5—7й день после полного прекращения поступления желчи в кишечник. Наклонность к геморрагиям становится заметной через 12—18 дней. Эти сроки удлиняются при частичной закупорке желчевыводящих путей и укорачиваются при одновременно выраженной патологии печени.
Сама механическая желтуха ведет к постепенно прогрессирующему поражению паренхимы печени, что расширяет плацдарм коагуляционных нарушений — на поздних этапах обусловливает дополнительное снижение уровня факторов V, VIII и др. [Теппер П. А., Чернышева, 1962; Павловский Д. П., 1976; Schneider et al., 1973, и др.].
Клиника. Холемические кровотечения регистрируются у 7—39 % больных [Бондарь 3. А., 1956; Лыс П. В., 1973; Любарский М. С., 1978, и др.]. Их частота неуклонно нарастает с удлинением желтушного периода и в запущенных случаях достигает 100% случаев.
Первые геморрагии возникают обычно при удлинении протромбинового времени в 2/д—3 раза. Бывают кровоизлияния на месте инъекций, в местах расчесов кожи, носовые, десневые и желудочнокишечные кровотечения, гематурия. Возможны кровоизлияния в .стенку кишечника и в субсерозу, в брюшину, забрюшинную клетчатку, внутричерепнее геморрагии.
Диагностика основывается на выявлении дефицита Квитаминзависимых факторов, к которому могут просоединяться дефицит других компонентов свертывающей системы крови, зависящих от функции печени (факторы V, VIII, I, XII, плазминоген) ,· а также дисфункция тромбоцитов (см. главу Тромбоцитопатии). Для исключения диссеминированного внутрисосудистого свертывания во всех тяжелых случаях необходимо определять в плазме уровень продуктов деградации фибриногена, фибринмономерных комплексов, фактора VIII и другие параметры.
Лечение. Внутривенное введение достаточно больших доз препаратов вттамина К (викасол и др.) и хирургическое восстановление желчеотделения в первые 3 нед желтухи. При необходимости ургентной коррекции гемокоагуляции назначают струйные трансфузии плазмы (лучше свежезамороженной) и введения PPSB. При выраженной патологии печени и неэффективности препаратов витамина К дополнительно назначают соматотропин, который улучшает синтез факторов VII, II, Х и IX [de Blasi, Paccione, 1967].
Поражения паренхимы печени сопровождаются закономерным более или менее выраженным дефицитом Квитаминзависимых факторов свертывания, нередко замаскированным вторичной гиперкоагуляцией. Этот дефект может усугубляться нарушением всасывания витамина К из кишечника изза недостаточного поступления в него желчи. Некоторые факторы рассматриваемой группы могут расходоваться и вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Наряду с этим при болезнях печени может нарушаться синтез в гепатоцитах и других факторов свертывания — V, I, XI, XIII. В отличие от этого уровень фактора VIII существенно не снижается, а при особо тяжелых поражениях печени даже резко возрастает [Флат К. Л. и др., 1975; Meili, Straub, 1970].
Геморрагический синдром, обуслолленный антикоагулянтами непрямого действия
Все препараты этой группы нарушают конечный этап синтеза факторов VII, X, II и IX, вследствие чего их концентрация в плазме закономерно снижается при одновременном накоплении в ней PIVKA. Геморрагический синдром связан либо с передозировкой препаратов и их назначением в непоказанных случаях, либо со случайными или умышленными отравлениями. Следует помнить, что препараты, нарушающие синтез Квитаминзависимых факторов, содержатся не только в лекарствах, но и в крысиных ядах (вместе с мышьяком) и в некоторых клеях (Humbrol77 и др.).
Клиника. Геморрагический синдром чаще дебютирует с кровоизлияний на месте инъекций, микро, а затем и макрогематурии (нередко с почечной коликой), носовых кровотечений, отпечаточных синяков в местах пальпации живота и наложения манжеты для измерения артериального давления. Часты меноррагии, метроррагии, профузные желудочнокишечные кровотечения, кровоподтеки и гематомы разной локализации. Чрезвычайно коварны и опасны субсерозные кровоизлияния в стенку кишки, геморрагии в брюшину и забрюшинную клетчатку. Они имитируют картину острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, вызывают парез кишечника, а в некоторых случаях действительно осложняются кишечной непрохддимостью и некрозами. Предпринимаемые в таких случаях хирургические вмешательства весьма опасны, часто осложняются кровотечениями, гематомами, несостоятельностью швов, вторичной кишечной непроходимостью, дают высокую летальность (особенно у пожилых и тучных больных).
Реже при передозировке антикоагулянтов наблюдаются кровоизлияния в мозг и его оболочки, внутренние органы (в том числе и в сердечную мышцу), в надпочечники с развитием их острой недостаточности и т. д.
Возможны также кровотечения из давней, латентной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечных язв, геморроидальных вен, бронхоэктазов.
Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бутазолидины, индометацин, кордарон, хлоралгидрат и др.) могут резко усиливать эффект непрямых антикоагулянтов, другие — наоборот, ослаблять их действие (барбитураты).
Лечение. При появлении геморрагий немедленно отменяют антикоагулянты и назначают внутривенно большие дозы викасола — по 20—30 мг/сут (в тяжелых случаях до 60 мг/сут). Следует учиыывать, что при таком лечении коагуляционные показатели улучшаются не раньше, чем через 2 дня. При тяжелых и опасных для жизни геморрагиях (или при высокой вероятности их развития — например, при почти полной несвертываемости крови в протромбиновом и аутокоагуляционном тестах) необходимо сразу же начать заместительную терапию трансфузиями больших доз плазмы (лучше свежезамороженной) или PPSB. Трансфузии производят струйно в дозе не менее 20 мл(ед)/(кг·сут).
Трансфузионную терапию немедленно следует начинать и при клинической картине острого живота. У большинства больных быстро стихает вся абдоминальная .симптоматика и почти всегда удается избежать опасного для жизни хирургического вмешательства. Чрезмерная хирургическая активность, до того как боььному перельют струйно 600—800мл плазмы и внутривенно введут большую дозу викасола, является тактической ошибкой, часто заканчивающейся трагически. У большинства больных уже в первые несколько часов после массивной трансфузии наблюдается выраженное ослабление болевого синдрома и перитонеальных явлений, позволяющее продолжить наблюдение и консервативное лечение.
Действие викасола потенцируется средними дозами преднизолона — до 40 мг/сут (он противопоказан лишь при язвенной болезни!) и соматотропином.
Профилактика. Учет противопоказаний к назначению антикоагулянтов, правлльный подбор дозы препарата и адекватный контроль за состоянием больного (появлением небольших геморрагий, эритроцитов в моче и т. д.) и показаниями лабораторных тестов позволяют в большинстве случаев избежать геморрагических осложнений. Использование для контроля 2ттестов (протромбинового с аутокоагуляционным или с активированным парциальным тромбопластиновым временем), пввторение анализов ежедневно или через день, учет разной кумуляции препаратов позволяют избежать передозировки антикоагулянтов. Существенное значение иееет клинический опыт врача по использованию того или иного препарата. В этой связи необходимо отметить, что число осложнений резко возрастает в тех случаях, когда врач назначает новый, ранее им не применявшийся, антикоагулянт. Чаще всего необходимости в назначении нового препарата не бывает, поскольку нет существенной качественной разницы между эффектами разных актикоагулянтов непрямого действия (кроме разной кумуляции и скорости метаболизма) .