Железодефицитные анемии
Железодефицитные анемии — широко распространенные болезни, при которых снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. До развития малокровия у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железу — латентный дефицит железа.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери, особенно длительные, постоянные, хотя и незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает из пищи.
Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа, из которых может всасываться 1—1,5 мг, женщины — 12—15 мг железа, из которых всасывается 1—1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2—2,5 мг. Следовательно, дефицит железа развивается тогда, когда организм теряет его более 2 мг/сут. Физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимяя эпителием кожи не превышают 1 мг, поэтому при нормальном содержании железа в пище, обычном питании и нормальном кишечном всасывании и без кровопотерь у мужчин не должен развиваться дефицит железа. У женщин к тем расходам, что и у мужчин, прибавляются потери железа с кровью во время менструаций, беременности, родов, лактации. В связи с этим у женщин очень часто потребности в железе превышают всасывание железа из пищи. Это и становится наиболее частой причиной железодефицитных анемий.
У 10—25% женщин, которые считают себя практически здоровыми, за время менструации теряется более 40 мг железа, у 5% объем теряемой крови за цикл превышает 90 мл (45 мг железа); женщины, жалующиеся на большие кровопотери, теряют 100—500 мл крови (50—250 мг железа).
Суточная потребность в железе у женщин, теряющих 30—40 мл крови, за менструацию, 1,5—1,7 мг. При обильных и длительных менструальных кровонотерях потребность в железе у женщин возрастает до 2,5—3 мг/сут, однако такое количество железа не может всосаться даже при его значительном содержании в пище. Из этого количества всасывается фактически 1,8—2 мг/сут, а 0,5—1 мг не удается пополнить. За месяц, таким образом, создается дефицит в 15—20 мг. В течение года этот дефицит увеличивается до 180—240 мг, а в течение 10 лет он возрастает до 1,8—2,4 г. Даже при меньшей кровопотере может возникнуть несоответствие между потребностью в железе и его поступлением в организм.
Больоое значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин имеют беременности. Одна беременность и лактация без предшествующего дефицита железа, как правило, не приводят к существенному опустошению запасов железа, однако уже вторая беременность, наступившая вскоре после первой, или первая беременность на фоне скрытого дефицита железа приводит к недостатку железа в организме. При каждой беременности, родах, лактации женщина теряет не менее 700—800 мг железа.
Значительное место в развитии железодефицитных анемий занимают кровопотери из желудочнокишечноготтракта. Они являются самой частой причиной дефицита железа у мужчин и второй по частоте причиной у женщин. Такие кровопотери могут быть следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации, глистных инвазий, эрозии слизистой оболочки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Из глистных инвазий, вызывающих кровопотерю, следует прежде всего отметить анкилостомидоз.
Хотя кровопотери из мочевых путей редко приводят к железодефицитной анемии, все же постоянная пттеря эритроцитов с мочой не может не вызвать дефицит железа. В такой же мере это относится к потере железа с мочой не в составе эритроцитарного гемоглобина, а при гемоглобинурии и особенно при гемосидеринурии у лиц с болезнью Маркиафавы — Микели или гемолизиновой формой аутоиммунной гемояитической анемии.
Имеется большая литература о железодефицитных анемиях у доноров, постоянно сдающих кровь.
Все указанные выше состояния можно охарактеризовать как хронические постгеморрагические железодефицитные анемии, обусловленные наружной потерей крови.
Значительно реже встречаются железодефицитные анемии, обусловленные кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа. В первую очередь это железодефицитная анемия при изолированном легочном сидерозе с постоянной кровопотерей в легочную ткань. Эритроциты путем диапедеза проникают в пространство между базальной мембраной эпителия альвеол и базальной мембраной эндотелия легочных капилляров. В результате распада эритроцитов и гемоглобина в макрофагах освобождается железо, которое откладывается в виде гемосидерина, так как в норме не предусмотрен механизм повторного использования железа, расположенного в макрофагах легких. Близок к этому патогенез железодефицитной анемии при гломических опухолях, внутрь которых изливается кровь без последующей реутилизации железа.
Такой же механизм дефицита железа возможен при эндометриозе, не связанном с полостью матки. В этих случаях кровотечение во время менструации происходит в замкнутую полость, чаще всего расположенную эктопически. Если такая киста разрывается, то возникает наружная кровопотеря в полость матки, кишечник, дыхательные пути. Если полость остается замкнутой, то железб накапливается в ней и повторно не используется. Раньше большое значение в патогенезе железодефииитной анемии придавали нарушению желудочной секреции. Атрофический гастрит с ахилией считали самой частой причиной железодефицитной анемии. До настоящего времени во многих руководствах по терапии выделяют гастрогенную железодефицитную анемию. Однако ахилия может лишь способствовать развитию железодефицитной анемии при значительных потребностях в железе. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железодефицитной анемии. Кк уже указывалось, хлористоводородная кислота значительно усиливает всасывание трехвалентного железа, немного — двухвалентного и практически не влияет на всасывание железа, входящего в состав гема (см. с. 123, т. I). По данным В. Н. Петрова, М. И. Щербы, всасывание железа у больных атрофическим гастритом и ахилией в среднем 7,1 ± 1,5% при норме 8,3 ± 1,1%.
Пищевые продукты как животного, так и растительного происхождения содержат железо как в форме гема, так и в виде двухвалентных и трехвалентных ионов. Всасывается главным образом двухвалентоое железо, входящее в состав гема. Количества железа, способного всосаться при нормальной секреции и при ахилии, достаточно, чтобы покрыть нормальные расходы железа. При повышенных расходах железа его всасывание из пищи значительно увеличивается (см. с. 124, т. I). Это увеличение больше при нормальной секреции, чем при ахилии. Следовательно, пониженная желудочная секреция может стать дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в нем.
Дефицит железа у взрослых людей может быть связан с нарушением кишечного всасывания при хронических энтеритах, а также после обширных резекций тонкой кишки. В этих случаях нарушается всасывание не только железа, но и других веществ.
Железодефицитная анемия часто встречается у детей, особенно младшего возраста. Она может развиться вследствие недостаточного получения железа ребенком от матери при недоношенности, многоплодной беременности, а также при отказе ребенка от пищи. Вероятно, в патогенезе дефицита железа у ребенка в ряде случаев имеет значение дефицит железа у матери. Железодефицитная анемия у новорожденного может быть следствием проникновения части крови плода в кровоток матери (плодоматеринское кровотечение) или второго близнеца. Анемия бывает иногда у детей, извлеченных при помощи кесарева сечения, так как ребенка приподнимают над плацентой и часть его крови в момент перевязывания пуповины остается в плаценте. Работами Kimber, Waintraub (1968) показано, что у детей в отличие от взрослых при дефиците железа его всасывание не увеличивается, а уменьшается, поскольку для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Сам по себе дефицит железа приводит к ряду нарушений в желудочнокишечном тракте, способствующих усугублению этого дефицита. Значительная роль принадлежит также нарушению питания ребенка.
У детей 2—3 лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина чаще всего повышается до нормы, хотя латентный дефицит железа может оставаться. В период полового созревания вновь создаются условия для дефицита железа, осббенно у девушек. Усиленный рост и появление менструальных кровопотерь повышают потребность в железе. Нередко к этому присоединяются снижение аппетита и неправильное питание, иногда связанное с желанием похудеть. Имеют значение, по всей вероятности, и гормональные факторы. Так, показано, что андрогены способствуют более активному эритропоэзу и всасыванию железа, а эстрогены не обладают подобным действием. Остается спорным вопрос о роли врожденного дефицита железа в патогенезе железодефицитной анемии у подростков. Большой интерес представляет так называемая эссенциальная, или идиопатическая, железодефицитная анемия.
Раньше эссенциальную железодефицитную анемию связывали преимущественно с нарушением всасывания железа вследствие пониженной секреторной активности желудка, а теперь показано, что у большинства таких больных всасывание железа не понижено, а повышено. В группу эссенциальных железодефицитных анемий теперь склонны относить все формы малокровия без явной причины. Диагноз эссенциальная железодефицитная анемия как бы освобождает врача от дальнейшего обследования блльного. Однако у таких больных наиболее часто встречаются нераспознанные кровопотери из желудочнокишечного тракта, иногда связанные с опухолью.
Под видом эссенциальной железодефицитной анемии нередко проходят другие, значительно более редкие, формы железодефицитной анемии (изолированный легочный сидероз, гломическая опухоль), а также анемии с гипохромией эритроцитов и высоким содержанием железа (талассемии, нарушения синтеза порфиринов, свинцовое отравление). Мы считаем, что диагноз эссенциальная железодефицитная анемия вообще не должен использоваться в практической деятельности врача.
Клиника. Клинические проявления дефицита железа в организме очень многообразны и зависят от ряда факторов. При недостатке железа в организме анемия проявляется не сразу. Ей предшествует длительный период латентного дефицита железа с четкими признаками снижения запасов железа в организме без явных симптомов малокровия.
При значительном снижении гемоглобина на первый план выступают симптомы, связанные с недостаточным обеспечением тканей кислородом:
слабость, головокружения, сердцебиения, одышка, обмороки. Частота этих симптомов неодинакова. Нередко больные жалуются на головную боль, чаще в душном помещении. Однако эии симптомы присущи не только железодефицитной анемии, они бывают и при других формах малокровия.
Дефициту железа свойственны так называемые сидеропенические симптомы: выраженные изменения кожи, ногтей, волос, которые не встречаются при других видах малокровия, мышечная слабость, не соответствующая глубине анемии, извращения вкуса.
У больных часто наблюдаются сухость и трещины кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит. Трещины в углах рта при дефиците железа бывают у 10—15% взрослых людей. Мы нередко наблюдали четкую зависимость между углублением дефицита железа и появлением трещин в углах рта, исчезающих при лечении препаратами железа.
При тяжелых формах железодефицитной анемии выпуклые ногти становятся уплощенными и даже вогнутыми, резко истончаются, ломаются. Часто описывают койлонихию (ложкообразные ногти) как симптом дефицита железа у взрослых и детей.
Глоссит, выражающийся в появлении боли и покраснении языка, атрофии его сосочков, также нередко встречается при железодефицитной анемии. Бывает дисфагия, которую ошибочно расценивают как опухоль пищевода.
Характерный признак дефицита железа — мышечная слабость, наблюдаемая у большинства больных. Мышечная слабость — следствие не только анемии, но и дефицита аглицерофосфате ксидазы, в состав которой входит железо [Finch, 1976].
Вероятно, с мышечной слабостью связан еще один симптом, часто наблюдаемый при железодефицитной анемии. Больные жалуются на императивные позывы на мочеиспускание. Нередко у девочек с дефицитом железа наблюдается ночное недержание мочи. Часто больные не способны удержать мочу при смехе, кашле, не могут остановить начавшееся мочеиспускание. Моча быстро накапливается в мочевом пузыре после травмы, взятия крови из вены, болезненного укола.
Дефицит железа вызывает поражение желудочнокишечного тракта — нарушение желудочной секреции, иногда гистаминоупорную ахилию. Почти у половины больных обнаруживается атрофический гастрит [Петров В. Н., Рысс Е. С., Рысс Е. С., Лужис А. Р.]. Лечение препаратами железа может приводить к повышению кислотности желудочного содержимого [Кончаловский М. П., Дульцин М. С., 1936; Николаева П. М., 1971; Шерман С. И. и др., 1966]. Однако, по данным Е. С. Рысса, у больных с выраженной атрофией слизистой оболочки и гистаминоупорной ахилией лечение препаратами железа не приводило ни к улучшению гистологических показателей, ни к. восстановлению секреции.
У детей при дефиците железа обнаруживаются признаки нарушения кишечного всасывания жиров, ксилозы, железа.
При дефиците железа как у взрослых людей, так и у подростков бывает извращение вкуса (pica chlorotica). Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, особенно обращает на себя внимание употребление льда (погофагия), а также сырой крупы, теста, сырого мясного фарша. Бывает пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, выхлопных газов машин, резины и даже мочи.
Причина этих извращений полностью не ясна. Можно только говорить о четкой зависимости этих необычных склонностей от дефицита железа, так как они полностью проходят после назначения препаратов железа и нередко рецидивируют при обострении железодефицитной анемии.
Лабораторные призааки железодефицитной анемии. Наиболее характерный лабораторный признак железодефицитной анемии — гипохромная анемия. Хотя она наблюдается не только при дефиците, но иногда и при повышенном содержании железа; железодефицитная анемия — самая частая форма гипохромной анемии.
Содержание гемоглобина при железодефицитной анемии может колебаться от 20—30 до 110 г/л в зависимости от дефицита железа. Содержание эритроцитов может быть нормальным или сниженным до 1,5—2·Ю^/л.
Снижается цветовой показатель или, что то же самое, уменьшается средняя концентрация гемоглобина.
Часто лаборатория неверно определяет цветовой показатель, что связано прежде всего с неправильным подсчетом эритроцитов. До настоящего времени во многих лабораториях используется для подсчета эритроцитов фотометрический метод. Давно показано [Воробьев А. И., 1959), что фотометрический метод дает очень большую ошибку подсчета эритроцитов в случае их необычной величины и формы. Не следует подсчитывать эритроциты в фотоколориметре. Вторая причина ошибки — использование старых методов определения гемоглобина. Большую ошибку дает гемометр Сали. Не рекомендуется применять его в практической работе. Непригодно и определение содержания гемоглобина в аммиачном или содовом растворе. Окраска такого раствора все время изменяется, оптическая плотность снижается, и ошибка становится очень большой.
Для определения гемоглобина, особенно у больных с анемией, нужно использовать цианметгемоглобиновый метод, для определения содержания эритроцитов — камерный подсчет или определение эритроцитов на приборах, регистрирующих прохождение через пункт подсчета одного эритроцита (целлоскоп или подобный ему прибор).
При неправильном определении содержания гемоглобина или эритроцитов врач получает неверный цветовой показатель. Нередко у больных с выраженной железодефицитной анемией, по ошибочным данным лаборатории, цветовой показатель оказывается близким к единице, а при процитыгипохромные.
Кроме гипохромии, железодефицитная анемия вызывает анизоцитоз эритроцитов, т. е. неодинаковую величину со склонностью к микроцитозу. При дефиците железа выражен пойкилоцитоз, эритроциты бывают самой различной формы.
На рис. 136 (см. на цвет. вкл.) показан мазок крови больного с железодефицитной анемией, на рис. 137 — эритроциты у больных железодефицитной анемией при изучении методом электронной сканирующей микроскопии. Эритроциты худые, лишенные гемоглобина, занимающего значительный объем.
Содержание ретикулоцитов при железодефицитных анемиях может быть в пределах нормы (до 2%), но иногда несколько повышено. Следует помнить, что повышение уровня ретикулоцитов может быть тогда, когда больные получали до исследования ретикулоцитов препараты железа. Повышение уровня ретикулоцитов может говорить также о значительном кровотечении.
Содержание лейкоцитов при железодефицитной анемии имеет тенденцию к снижению, чаще всего в результате умеренного снижения содержания нейтрофилов [Михайлова Е. Н., 197О].
Содержание тромбоцитов в большинстве случаев железодефицитной анемии оказывается в пределах нормы, реже повышено, особенно при кровопотере.
В костном мозге при железодефицитной анемии существенных патологических признаков .определить не удается. Клеточность костного мозга, как правило, нормальная. В гистологическом препарате соотношение кроветворного костного мозга и жира не изменено. Иногда отмечается умеренная гиперплазия. При цитологическом исследовании костного мозга иногда обнаруживается умеренное преобладание красного ростка. Железодефицитная анемия, так же как и другие формы гипохромной анемии, нарушает гемоглобинизацию эритрокариоцитов. Увеличено количество базофильных и полихроматофильных эритроцитов за счет уменьшения количества оксифильных. форм. Количество мегакариоцитов в пределах нормы или увеличено при выраженных кровотечениях. Характерной особенностью костного мозга при железодефицитной анемии является снижение количества сидеробластов — эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. В норме 20—40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы. При железодефицитной анемии при окраске на железо синих гранул практически выявить не удается. Исследование сидеробластов костного мозга помогает в диагностически трудных случаях.
Среди биохимических методов диагностики железодефицитных анемии наиболее широко используется определение сывороточного железа.
Железо сыворотки в настоящее время определяют только по бато фенантролиновым методикам [Peterson, 1953; Henry et al., 1958; Кок, Wild, I960].
У нас в стране наиболее широко используются метод Henry с соавт., а также его модификации; для определения железа можно использовать набор, выпускаемый чехословацкой промышленностью.
От роданитного и ортофенантролинового методов следует отказаться, так как комплексы либо очень нестойкие, либо слабо окрашенные, что затрудняет дифференцировку нормы и патологии.
Не следует забывать о необходимости употреблять только дважды дистиллированную воду при определении железа сыворотки.
Необходимо упомянуть о двух очень важных обстоятельствах. Вопервых, кровь следует брать в специальную пробирку, пропаренную или тщательно вымытую дважды дистиллированной водой, причем вторая перегонка воды должна быть проведена через стеклянное оборудование. Обычная дистиллированная вода, которая перегоняется через металлический дистиллятор, содержит следы металла; при подогревании в кислой среде он может перейти в ионизированную форму и завысить результаты исследования. Обычно процедурные медицинские сестры получают из биохимических лабораторий специальные пробирки для взятия крови для исследования сывороточного железа. Вовторых, больной, у которого исследуют железо сыворотки, не должен принимать препараты железа по крайней мере 5 дней.
Нормальное содержание железа сыворотки — 70—170 мкг%, или 12,5— 30,4 мкмоль/л1. Содержание железа сыворотки при выраженной железодефицитной анемии, снижается до 10—30 мкг% (1,8—5,4 мкмоль/л), при нетяжелой—до 40—60 мкг% (7,2—10,8 мкмоль/л).
Кроме исслеоования сывороточного железа, для изучения запасов железа принято определять железосвязывающую способность сыворотки. В норме около /з трансферрина насыщено железом, а 2/^ его свободны и могут прссоединять значительное количество железа. Говоря о железосвязывающей способности сыворотки, мы имеем в виду не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связываться с трансферрином. Раньше определяли количество железа в микрограммах, которое связывает 100 мл сыворотки. В настоящее время принято измерять, какое количество железа (в микромолях) связывает 1 л сыворотки.
В норме общая железосвязывающая способность сыворотки колеблется от 170 до 470 мкг% (30,6—84,6 мкмоль/л).
Вычитая количество железа сыворотки из общей железосвязывающей способности, мы узнаем ненасыщенную, или латентную, железосвязывающую способность. Есть еще один производный показатель — коэффициент насыщения; это процент железа сыворотки в общей железосвязывающей
Для перевода содержания железа из мкг% (А) в мкмоль/л (В) следует воспользоваться формулой : В (мкмоль/л) = А (мкг %)·0,18. способности сыворотки. В норме он колеблется от 16 до 54, составляя в среднем 31,2 ± 1,7.
При железодефицитной анемииуувеличивается общая железосвязываю щая способность сыворотки, значительно увеличивается латентная железосвязывающая способность и резко снижается процент насыщения трансферрина. Обычно повышается общая железосвязывающая способность, но у отдельных больных этот показатель может оставаться нормальным. Считается, что определение железа и железосвязывающей способности дает представление о запасах железа в организме. Однако, например, при анемии, связанной с инфекцией и воспалением, снижается содержание железа сыворотки при нормальных его запасах.
Можно определить запасы железа по десфераловому тесту. Десферал (десфероксамин) — комплексен, избирательно выводящий из организма ион железа; его выпускает фирма Ciba (Швейцария) (100 частей десферала по массе способны связать 8,5 частей трехвалентного железа).
Источником железа, входящего в комплекс с десфералом, не может быть ни гемоглобин, ни трансферрин. Имеется определенный параллелизм между содержанием железа в запасах в виде ферритина и гемосидерина и количеством железа, выделяемого с мочой после введения десферала. Для изучения запасов железа больному вводят 500 мг десферала, после чего определяют содержание железа в суточной моче. В норме за сутки выводится 0,8—1,3 мг железа [Аполлонова Л. А., Идельсон Л. И., 1970]. У больных железодефицитной анемией после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме. У некоторых больных оно падает до 0,2 мг/сут и ниже. При использовании десфералового теста следует помнить, что выделение железа с мочой отражает не только запасы железа в организме, но и активность эритропоэза и распад эритроцитов.
В настоящее время для оценки запасов железа в организме определяют ферритин сыворотки. Ферритин — белок, содержащийся в тканях, появляется в крови при некрозе печени [Reissman, Dietrich, 1956]. В последние годы разработаны очень чувствительные методы определения концентрации ферритина и показано, что у всех здоровых людей в сыворотке имеется определенное количество этого белка. Для определения сывороточного ферритина используют радиоиммунологические методы как с мечеными антителами к ферритину [Adiison et al., 1972], так и с меченым ферритином [Marcus, Linberg, 1975]. В норме, по данным Jacobs с соавт. (1972), содержание ферритина составляет 12—300 мкг/л, или 12—300 нг/мл. У здоровых женщин, по данным Соок с соавт. (1979), содержание ферритина в среднем около 34 нг/мл, ауу мужчин — около 94 нг/мл. По данным Hershno с соавт. (1979), у мужчин содержание ферритина сыворотки в среднем 149,0 ± 92,5 нг/мл, а у женщин — 75,8 ± 42,9 нг/мл. А. А. Замчий с соавт. (1979), исследовав 50 здоровых лиц, представиии в качестве нормы у мужчин — 106±21,5 нг/мл, а у женщин — б5±18,6 нг/мл.
По данным Siimes с соавт; (1974), при железодефицитной анемии содержание ферритина сыворотки колеблется от 1,5 до 9 нг/мл.
Исследование концентрации ферритина в сыворотке в настоящее время считается одним из лучших методов определения запасов железа в организме, хотя она зависит от скорости освобождения ферритина из тканей и освобождения ферритина из плазмы.
При железодефицитных анемиях повышено содержание протопорфири на эритроцитов. При низком уровне железа протопорфирину не с чем связываться и он накапливается в эритроцитах. Кроме того, при железодефицитной анемии несколько увеличен синтез протопорфирина [Идельсон Л. И., 1968; Lichtman, Feldman, 1963]. В норме содержание протопорфирина эритроцитов колеблется от 15 до 50 мкг%. При железодефицитной анемии, по .нашим данным, в среднем оно составляет 106 ± 10 мкг%. У большинства больных содержание протопорфирина повышено, но у 20% больных остается в пределах нормы. Этот тест не строго специфичен. Содержание протопорфирина повышено при свинцовом отравлении в связи с нарушением активности фермента гемсинтетазы, связывающего железо с протопорфирином, а также при различных формах гемолитических анемий, поскольку в ретикулоцитах идет повышенный синтез порфиринов. Резко повышено содержание протопорфирина при наследственном збболевании — эритропоэтической про топорфирии.
Распространение железодефицитных анемий. Же лезодефицитные анемии широко распространены во всех странах мира. Женщины страдают этим заболеванием значительно чаще, чем мужчины.
Наиболее часто железодефицитная анемия встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. По данным Hutcheson, 27% детей белой расы и 40% детейнегров до 1 года обоего пола страдают железодефицитной анемией. Ю. Е. Малаховский (1980) показал, что 50% детей первого года жизни имеют железодефицитную анемию. По мере увеличения возраста распространенность анемии снижается.
Значительно учащается железодефицитная анемия в подростковом возрасте, причем у девушек намного чаще, чем у юношей. По данным Widholm с соавт. (1967), у 6,5% девушек 16—18 лет, проживающих в Финляндии, выявляется железодефицитная анемия со снижением содержания гемоглобина ниже 10 г%.
Очень широко распространена железодефицитная анемия среди женщин детородного возраста. По данным В. Н; Петрова, М. М. Щербы (1975), железодефицитная анемия особенно распространена у женщин старше 30 лет. По материалам статистики в Швеции, Франции, Великобритании, ФРГ железодефицитной анемией страдают 7,3—11% всех женщин детородного возраста, при этом скрытый тканевой дефицит железа наблюдается у 20—25% женщин. По данным В. Н. Петрова (1982), скрытый дефицит железа есть у 13,5% женщин, проживающих в средней полосе СССР. Этот процент намного больше в странах с низким уровнем жизни.
Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий проводится с другими гипохромными анемиями, протекающими с высоким содержанием железа (талассемия, анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гема).
При гипохромных анемиях с высоким содержанием железа не наблюдаются трофические расстройства, свойственные железодефицитным анемиям, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, дисфагия.
Талассемия, в отличие от железодефицитной анемии, сопровождается признаками повышенного гемолиза. Семейные случаи болезни, гипохромная анемия с увеличением селезенки, гипербилирубинемия за счет увеличения непрямого билирубина, мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз, раздражение красного ростка костного мозга, повышение содержания железа сыворотки характерны для гетерозиготной талассемии. При выявлении у больного таких признаков необходимо исследовать содержание фетального гемоглобина, гемоглобина Ag для подтверждения диагноза рталассемии. Однако все указанные выше признаки не обязательны для гетерозиготной талассемии (см. с. 79).
Железодефицитные анемии приходится дифференцировать также с анемиями, связанными с нарушением синтеза порфиринов и гема. Гипо хромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом, раздражением красного ростка костного мозга с высоким содержанием сидеробластов, сочетающаяся с приступами болей в животе, полиневритом, заставляет заподозрить свинцовое отравление. Сочетание гипохромной анемии с сахарным диабетом, увеличением печени, высоким содержанием железа дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов. Необходима дифференциальная диагностика между железодефицитной анемией и анемией, связанной с инфекцией и воспалением. При такой анемии, так же как и при железодефицитной, может бтть гипхромия эритроцитов, снижается содержание железа сыворотки. Основной причиной инфекционновоспалительной анемии считается перераспределение железа. Его количество уменьшено в эритрокариоцитах костного мозга, но увеличено в макрофагах, в очагах воспаления. Кроме того, при анемии, связанной с инфекцией и воспалением, уменьшена железосвязы вающая способность сыворотки, несколько снижены синтез порфиринов и активность эритропоэтина [Радзивиловская Э. Г., 1968; Wintrobe et al., 1947;
Cartwright et al., 1951; Bothwell et al., 1966]. Дифференциальной диагностике помогает исследование железосвязывающей способности сыворотки и содержания ферритина. Этот показатель снижен при железодефицитной анемии и в пределах нормы при инфекции и воспалении. Как правило, при инфекционновоспалительной анемии отсутствуют сидрропенические симптомы.
Когда диагноз железодефицитной анемии доказан, нужно уточнить ее генез.
Как уже говорилось выше, физиологические кровопотери у женщин могут вызывать железодефицитную анемию. Оценить кровопотерю во время менструации по снижению гемоглобина нельзя, так как, вопервых, даже большая кровопотеря не снижает сразу уровень гемоглобина. Вовторых, в этих случаях бывают не массивные кровотечения, а повторяющиеся небольшие кровопотери, превышающие возможности всасывания железа для покрытия его расхода.
Величину кровопотери из желудочнокишечного тракта можно оценить при помощи метки крови по ^Сг [Цфасман А. 3., 1964]. Эритроциты больного метят in vitro, отмывают и вводят больному, затем собирают кал и подсчитывают его радиоактивность. В норме с калом выделяется количество хрома, адекватное потере не более 2 мл крови. Этим методом показано, например, что мелена наблюдается лишь тогда, когда объем крови в кале превышает 100 мл/сут. Напомним, реакция Вебера бывает положительной лишь при выделении крови не менее 30 мл/сут, а более чувствительная проба Грегерсена нередко дает неспецифические результаты (за счет гема, содержащегося в мясе) и выявляет кровопотерю, превышающую 15 мл/сут [Bannerman, 1957].
Исследование желудочнокишечного тракта необходимо у всех больных с железодефицитной анемией неясного генеза. Даже при обильных менструациях, продолжающихся до б—7 дней, исследование с помощью 51Сг выявляло второй источник кровотечения — потерю с калом до 20—25 мл крови. Этим источником могли быть опухоли толстой кишки, желудка, дивертикулы разных отделов кишечника, язвы.
При железодефицитных анемиях недостаточно рентгенологически исследовать желудок, а на следующий день — прохождение бария по толстойккишке, поскольку очень часто врач пропускает опухоли желудочнокишечного тракта. Необходима ирригоскопия. Врач должен помнить, что у мужчин и неменструирующих женщин самая частая причина железодефицитной анемии — кровопотери из желудочнокишечного тракта, и больные с опухолями составляют значительную часть больных с малокровием. Если не удается выявить источник кровотечения рентгенологически, то необходимо эндоскопическое исследование желудочнокишечного тракта — гастро дуоденоскопия, колоноскопия. При доказанной кровопотере из желудочнокишечного тракта, но не обнаруженном источнике кровотечения иногда приходится идти на диагностическую лапаротомию.
Кроме злокачественных опухолей желудка и кишечника, причиной железодефицитной анемии могут бтть доброкачественные опухоли — лейомиомы, ангиомы и неопухолевые заболевания желудочнокишечного тракта — геморрой, эрозивный гастрит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Источниками кровотечения из желудочнокишечного тракта бывают участок гиперплазированной слизистой оболочки в области анастомоза (после резекции части кишки), язвы и эрозии при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, дивертикулы толстой кишки. Трудно выявить дивертикул Меккеля, спосббный обусловить кровотечение из желудочнокишечного тракта у детей, в юношеском возрасте и реже у взрослых. Дивертикул Меккеля — врожденная аномалия, связанная с дефектом обратного, развития желточного протока, может локализоваться в различных участках тонкой кишки. Чаще всего он располагается в 10—20 см от слепой кишки, хотя иногда это расстояние может достигать 100 см и более. Слизистая оболочка дивертикула Меккеля похожа на слизистую тонкой кишки, но иногда ее строение приближается к слизистой оболочке желудка, и она вырабатывает пессин и хлористоводородную кислоту. В некоторых случаях образуется пептическая язва дивертикула, она может осложняться кровотечением. Эти кровотечения могут быть сильными, угрожающими жизни больного, но чаще они незначительные и являются причиной хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Иоогда бывают боли вокруг пупка, в правой половине живота или в правой подвздошной области. Чаще жалобы больных связаны с анемией. При исследовании кала либо химически, либо при помощи ^Сг выявляется кровопотеря, источник которой иногда не удается установить ни при рентгенологическом, ни при эндоскопическом исследовании. Лишь при лапаротомии выявляют дивертикул Меккеля и производят резекцию кишки с дивертикулом.
Если не удается выявить причину железодефицитной анемии, то следует исключить нарушение кишечного всасывания железа у больных с тяжелыми формами хронического энтерита или после резекции большого участка гонкой кишки.
Наиболее трудно диагностируются железодефицитные анемии, связанные с кровопотерями в замкнутые полости, например при эндометриозе. В них разрастается ткань, сходная с эндометрием, и в период менструации в этой ткани происходят превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки. У части женщин, страдающих данным заболеванием, эндометриозная полость сообщается с полостью матки. В этих случаях эндометриозная полость опорожняется во время менструации, что обусловливает большую кровопотерю и приводит к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. При расположении эндометриоза в теле матки без связи с ее полостью или при эктопическом расположении могут быть постоянные кровотечения в замкнутую полость. В этих случаях жидкость постепенно рассасывается, гемоглобин разрушается, а железо повторно не утилизируется.
Такие же кровопотери иногда наблюдаются при гломических опухолях, гистогенетически связанные с замыкающими артериями, встречающимися в некоторых артериовенозных анастомозах (в легких, плевре, диафрагме., брыжейке). Эти опухоли могут располагаться в желудке, кишечнике, могут изъязвляться и давать посггеморрагическую анемию. Реже они располагаются в брыжейке тонкой кишки, в забрюшинном пространстве [Колпикова Л. А. и др., 1977]. При железодефицитной анемии неясной природы, особенно у детей и подростков, следует иметь в виду изолированный легочный сидероз — сравнительно редкое заболевание, характеризующееся железодефицитной анемией, связанной с кровоизлияниями в базальную мембрану альвеол, в результате чего освобождается железо, которое повторно не утилизируется и откладывается в виде гемосидерина.
Изолированный легочный сидероз может быть наследственным, но чаще это тяжелый аутоагрессивный процесс, при котором обнаруживаются антитела к базальной мембране альвеолярного эпителия. В связи с антигенной близостью базальных мембран альвеолярного эпителия и эпителия клубочков почек возможно сочетанное поражение легких и почек. Клиническая болезнь проявляется кашлем, иногда с выделением кровянистой мокроты. Кровохарканье может быть выраженным, но чаще в мокроте обнаруживаются прожилки крови. У взрослых бывают случаи изолированного легочного сидероза без кровохарканья. Болезнь сопровождается гипохромной анемией с низким содержанием железа, не поддающаяся терапии препаратами железа. Температура повышена, чаще она субфебрильная, но иногда доходит до фебрильной. В ряде случаев изолированный легочный сидероз сочетается с хроническим гломерулонефритом. Такое сочетание принято называть синдромом Гудпасчера. Иногда при изолированном легочном сидерозе пальпируется селезенка, по нашим данным, у /з больных.
Заболевание может начинаться остро, и тогда у больных диагностируется двусторонняя пневмония. В легких определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные мелко пузырчатые хрипы. Иногда болезнь развивается исподволь, в легких ни перкуторно, ни аускультативно не удается выявить изменений. Лишь рентгенологически определяются изменения, зависящие от фазы и течения болезни. В случаях легочного сидероза, описанных А. Г. Хоменко с соавт. (1978), были обнаружены выраженные изменения при рентеенографии легких. Так, при томографическом исследовании определялось диффузное поражение, как на задних, так и на передних слоях легких выявлялись равномерное распределение очаговоинтерстициальных изменений и диффузнолобулярная эмфизема. Однако не менее чем у половины больных обнаруживаются лишь незначительные изменения в легких — небольшое усиление легочного рисунка без четких очаговых тканей. Однако при обострении болезни у этих больных появлялась рентгенологическая картина очаговой пневмонии.
Нередко при изолированном легочном сидерозе увеличиваются лимфатические узлы средостения.
При синдроме Гудпасчера появляются признаки почечной патологии:
артериальная гипертония, отеки, красная моча, в случае развития почечной недостаточности возникают тошнота, рвота, поносы. При изолированном легочном сидерозе лабораторные данные указывают прежде всего на железодефицитную анемию различной выраженности (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз). Цветовой показатель обычно 0,5—0,7. Содержание лейкоцитов нормальное или повышенное. Отмечается нейтрофилез, иногда со сдвигом до метамиелоцитов или миелоцитов. По данным Fairbanks, Beutler (1964), в 12% случаев определяется эозинофилия. Характерно повышение количества тромбоцитов. Снижается содержание железа сыворотки, увеличивается ее общая железосвязывающая способность. При изолированном легочном сидерозе значительно увеличена СОЭ, хотя нам приходилось наблюдать больных, у которых этот показатель не превышал 20 мм/ч. У части больных повышено содержание Vглобулинов в сыворотке, иногда доходящее до 40%. В моче иногда определяются белок, умеренная гематурия. Между изолированным легочным сидерозом без поражения почек и синдромом Гудпасчера с тяжелой прогредиентной почечной патологией существуют промежуточные формы в основном с картиной изолированного легочного сидероза и небольшими признаками поражения почек (умеренна протеинурия, микрогематурия, единичные гиалиновые цилиндры при нормальной плотности мочи, нормальном уровне креатинина и мочевины) (Ярыгин Н. Е. и др., 1980].
Мокрота может быть как нормальной, так и с прожилками крови. В ней определяется гемосидерин, расположенный в макрофагах. При отсутствии мокроты исследуют промывные воды бронхов, в которых выявляется гемосидерин.
При макроскопическом исследовании легкие плотные, коричневокрасные. Гистологически в легких определяются дегенерация, гиперплазия и десква мация эпителия альвеол. Капиллярная сеть представлена рссширенными и извитыми сосудами. Определяются васкулиты и тромбозы, микроэмболы. Эпителий альвеол и межальвеолярные перегородки утолщены. В этих участках содержатся гемосидерофаги и значительное количество гемосидерина. Обнаруживаются диффузный пневмосклероз, дегенеративные изменения эластической ткани легкого.
Следует омметить, что эти изменения не строго специфичны для легочного сидероза. Они обнаруживаются при ряде болезней, сопровождающихся кровохарканьем.
Методом иммунофлюоресценции на поверхности базальной мембраны альвеолярного эпителия удается иногда при легочном сидерозе и синдроме Гудпасчера выявить антитела, чаще относящиеся к классу IgG.
Морфологические изменения в легких появляются не только посмертно, но главным образом при открытой или пункционной биопсии легкого. Эти исследования проводят тогда, когда легочный сидероз вероятен, но диагноз требует доказательства.
Анемия беременных в большинстве случаев связана с дефицитом железа. Чаще у этих женщин бывает явный или латеттный дефицит железа до беременности. Следует иметь в виду, что небольшое снижение содержания гемоглобина и эритроцитов при беременности связано с гидремией. Нормальным считается уровень гемоглобина при беременности выше 110 г/л, а количество эритроцитов 3·Ю^/л и выше. В средней полосе при беременности редко наблюдается дефицит фолиевой кислоты. Он бывает у женщин, страдающих энтеритами, наследственными или приобретенными гемолитическими анемиями, злоупотребляющих алкоголем или снотворными. Исследование содержания гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа помогает поставить правильный диагноз и назначить необходимую терапию.
Лечение железодефицитной анемии — обычно простая и благодарная задача. К сожалению, далеко не всегда железодефицитную анемию лечат так, как положено.
Современные принципы лечения железодефицитной анемии следующие.
1. Невозможно устранить железодефицитную анемию без препаратов железа, лишь диетой, включающей много железа. Всасывание железа из пищи ограничено, его максимум 2,5 мг/сут. Из лечебных препаратов железа его всасывается в 15—20 раз больше. Тем не менее пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и белка.
Поскольку лучше всего всасывается железо, входящее в состав гема, больным железодефицитной анемией прежде всего рекомендуются мясные продукты, но не сырая или почти сырая печень. В печени содержится железо в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема, входящего в ферменты. Ферритин и гемосидерин всасываются хуже белков, содержащих гем, поэтому всасывание железа печени хуже, чем железа мяса, где оно в основномвв форме гема. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, гречневой крупы, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.
2. При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показании. Во многих руководствах при железо дефицитных анемиях рекомендуют гемотрансфузии, но при этом реальна опасность заражения вирусом сывороточного гепатита и инфекционного мононуклеоза.
По данным различных авторов, частота сывороточного гепатита составляет от 0,5 до 20%. Кроме того, переливание эритроцитов иммунизирует больного отсутствующими у него антигенами. Это имеет особенно большое значение у девушек и молодых женщин. Иммунизация отсутствующим антигеном может приводить к выработке антител к этому антигену и повлиять на течение беременности в дальнейшем, иногда через много лет. Если у мужа будет отсутствующий у жены антиген, которым ее иммунизировали в прошлом при гемотрансфузиии, и этот антиген унаследует ребенок, то возможны выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь новорожденных.
Хотя с перелитой кровью в организм попадает значительное количество эритроцитов, по всей вероятности, утилизация железа чужой крови отличается от утилизации железа при разрушении собственных эритроцитов. Возможно, имеет значение различие в механизме гемолиза. Так, железо, разрушаемое в макрофагах, используется повторно очень быстро, а при внутрисосудистом разрушении эритроцитов железо, входящее в комплекс гемоглобин — гаптоглобин, откладывается в клетках паренхимы и утилизируется медленно.
Жизненными показаниями к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больного, его гемодинамики. Гемотрансфузии можно применять тогда, когда больным с выраженной анемией, но без нарушения гемодинамики в ближайшее время предстоят операции по срочным показаниям или роды.
Трансфузия эритроцитов показана беременной с очень низким гемоглобином в родах или за 1—2 дня до родов. Гемотрансфузии не показаны беременным на более ранних сроках (до 34 нед) без жизненных показаний.
Уровень гемоглобина, при котором показаны трансфузии эритроцитной массы, определяется общимсостоянием больного и компенсацией гемоглобиновой недостаточности. Чаще всего приходится прибегать к гемотрансфузиям лишь при падении гемоглобина ниже 40—50 г/л.
3. Железодефицитные анемии надо лечить препаратами железа, а не витаминами группы В, не глюкозой, не препаратами печени. Во многих руководствах до сих пор рекомендуют при лечении железодефицитных анемий, кроме препаратов железа, применять витамины В,;, Bg, фолиевую кислоту. Однако назначение этих препаратов не оправдано. При нормальном содержании в организме витамин b]^ быстро оказывается почти полностью в моче, он необходим лишь при его недостатке. .При дефиците железа, как правило, дефицита витамина b|; нет. Витамин Bg участвует в синтезе порфиринов, а следовательно, гема. Он дает четкий эффект при некоторых формах наследственных анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов. При достаточном содержании этого витамина в организме, нормальной активности пиридоксалькиназы, необходимой для образования кофермента витамина Bgпиридоксальфосфата, нормальной активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов, избыток витамина В„ не ускоряет этот синтез. Такое ускорение и не требуется, так как при железодефицитной анемии увеличено количество свободного протопорфирина эритроцитов. Бессмысленно рекомендовать при железодефицитной анемии препараты печени, так как железа в них мало и его утилизацию они не усиливают.
Не оправдано также применение препаратов меди.
4. Железодефицитную анемию следует лечить в основном препаратами для приема внутрь. Препараты железа вводят парентерально лишь по специальным показаниям. Хотя парентеральное введение препаратов железа повышает уровень гемоглобина на 2—4 дня быстрее, чем прием внутрь, прибегать к ним следует лишь при нарушении кишечного всасывания. Это связано с рядом обстоятельств. Прежде всего, препараты железа для парентерального введения (феррумлек, ектофер) нередко вызывают аллергические реакции вплоть до смертельного анафилактического шока, особенно при внутривенном введении. При внутримышечном введении препаратов железа нередки инфильтртты и абсцессы. В гематологической клинике приходится наблюдать тяжелые осложнения тогда, когда препараты железа вводили парентерально не при железодефицитных анемиях, а при других гипохромных анемиях, при которых содержание железа повышено, например при талассемии или, реже, при анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов. Ошибочное назначение препаратов железа для инъекций может привести к тяжелым последствиям. Железо у этих больных откладывается в печени, поджелудочной железе, мышце сердца, надпочечниках, половых органах и приводит к тяжелому сидерозу. Прием препаратов железа внутрь никогда не приводит к тяжелмм последствиям.
Внутрь назначают лишь такие препараты, которые не вызывают диспепсических явлений. Чаще такие явления (более чем у 60% больных) дает железо, восстановленное водородом. Хорошо всасывается железо в виде лактата, сульфата, карбоната. Лактат железа входит в состав гемостимулина, но гемостимулин содержит еще кровь животных и сульфат меди. Неприятный вкус крупных таблеток гемостимулина заставляет отказаться от этого препарата у 25—30% больных. Эффективен, но также нередко дает побочное действие ферроцерон. Наряду с диспепсией, он иногда приводит к дизурии, поскольку частично выделяется почками и раздражает мочевые пути. По сравнению с другими препаратами железа ферроцерон довольно дорог.
Из отечественных препаратов наиболее эффективен феррокаль. Он содержит 0,2 г сульфата железа, а также фруктозодифосфат и лецитин. Больные хорошо переносят препарат, а сульфат двухвалентного железа легко всасывается. Фруктоза усиливает всасывание железа [Рысс Е. С., 1972]. Можно отметить и отечественный препарат ферамид — комплексное соединение железа с никотиновой кислотой.
Венгерская промышленность выпускает ферроплекс и конферон. В таблетке ферроплекса содержатся 50 мг сульфата железа и аскорбиновая кислота, конферона — 200 мг сульфата железа и янтарнокислый натрий, который значительно усиливает всасывание железа.
В Югославии изготовляют орферон — глицинсульфат железа для взрослых (в таблетках) и для детей (в малиновом сиропе). Эффективность этого препарата очень высокая. Югославская промышленность выпускает также хорошие препараты пролонгированного действия (ферроградумет, феоспан). Под влиянием феоспана уровень гемоглобина поднимается несколько медееннее, чем под влиянием орферона или феррокаля, однако этот препарат практически не дает побочных явлений, очень хорош для профилактики железодефицитных анемий у беременных.
Препараты железа для приема внутрь следует сочетать с небольшими дозами аскорбиновой кислоты, так как она усиливает всасывание железа. Феррокаль или гемостимулин назначают по 2 таблетки 3 раза в день с аскорбиновой (а не с хлористоводородной) кислотой, лучше натощак, но при плохой переносимости лекарства его можно принимать во время еды. Доза ферамида зависит от возраста ребенка (например, детям до 1 года следует назначать не более 0,1 г препарата 2 раза в день). Взрослые должны принимать не менее 0,3 г ферамида 4 раза в день. Ферроплекс назначают по 2 таблетки, 3—4 раза в дЬнь, конферон по 1 капсуле 3—4 раза в день, назначать аскорбиновую кислоту не нужно. Действие препаратов проявляется не ранее чем через 3 нед, а состояние больных начинает улучшаться уже через 5—6 дней от начала лечения, содержание ретикулоцитов повышается через 8—12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2/з— 3 нед, но нормализуется в большинстве случаев только через месяц или позже. Содержание гемоглобина нередко повышается скачком.
Нормализация содержания гемоглобина при железодефицитной анемии не служит основанием для прекращения лечения. Для пополнения запасов железа в организме необходима длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата. Феррокаль, ферроплекс назначают при этом по 1 таблетке 2 раза в день, конферон — по 1 капсуле в день в течение 2—3 мес под контролем содержания железа сыворотки (этот показатель определяют после временной отмены препарата на 5 дней). При обильных менструациях после 2—3месячного курса лечения препараты железа применяют повторно недельными курсами ежемесячно после окончания менструации. Количество таких курсов зависит от скорости снижения уровня железа и содержания гемоглобина. Если кровопотеря остается интенсивной и содержание гемоглобина после полугодового или годового перерыва в лечении падает, приходится проводить месячные курсы лечения препаратами железа 1—2 раза в год в лечебных дозах.
Препараты железа следует вводить парентерально лишь по специальным показаниям, прежде всего при нарушении кишечного всасывания железа при энтеритах или после обширных резекций тонкой кишки. Резекция Уз желудка не является основанием для назначения препаратов железа парентерально, так как у таких больных всасывание железа практически не изменено. Однако у лиц, перенесших гастрэктомию, нередко наблюдается энтерит; при котором целесообразно парентеральное введение препаратов железа. Противопоказанием для приема внутрь препаратов железа является обострение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Этим больным назначают ектофер, фербитол или феррумлек внутримышечно и внутривенно. Парентеральное введение может вызвать аллергические реакции, инфильтраты, а также избыточное накопление железа в организме.
Феррумлек для внутримышечного введения — это соединение окиси трехвалентного железа с полиизомальтозой (низкомолекулярное производное полисахарида декстрана), в одной ампуле содержится 100 мг железа.
Феррумлек для внутривенного введнния — коллоидный раствор, в котором железо связано с натрийсахаратным комплексом. Железо медленно освобождается из комплекса. В ампуле феррумлек для внутривенного введения содержится 100 мг железа. Общая доза препарата (в ампулах) для внутримышечного и внутривенного введения рассчитывается по формуле:
А = К·(100— 6 Hb) .0,0066,
где А — число ампул препарата на курс лечения; К — масса тела больного;
Hb — содержание гемоглобина в г%. Препарат для внутримышечного введения вводят ежедневно, препарат для внутривенного введения в первый день вводят в половинной дозе, во второй — в полной, а затем вводят по 1 ампуле через день.
Ектофер, так же как и фербитол, представляет собой сорбитовый комплекс железа. Одна ампула обоих препаратов содержит 100 мг железа. Лекарство вводят внутримышечно. Показано, что 60% введенного препарата через 3 ч после инъекции проникает в кровь. Ектофер менее аллергенный, чем феррумлек, однако при введении ектофера также бывают аллергические реакции, иногда развиваются инфильтраты.
Лечение преднизолоном дает определенный положительный эффект при изолированном легочном сидерозе, значительно менее эффективен этот препарат при синдроме Гудпасчера, хотя у некоторых больных лечение глюкокортикоидами оказывается успешным [Алмазов В. А. и др., 1972]. По нашим данным, несомненно полезна комбинированная терапия, включающая преднизолон, антикоагулянты (гепарин, курантил) и иммунодепрессантные препараты (азатиоприн, циклофосфан). Циклофосфан назначают по 400 мг через день, на курс 8—10 г. Лечение иммунодепрессантами проводится под контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов. Присснижении количества лейкоцитов до 1,5·Ю^л (1500 в 1 мкл) лечение циклофосфаном должно быть временно прекращено. За последнее время появились работы, в которых показана достаточно высокая эффективность лечения массивным плазмаферезом в сочетании с иммунодепрессантами [Rossen et al., 1976; Johnson et al., 1978]. Предполагается, что при помощи плазмафереза выводятся из плазмы наработанные антитела, а иммунодепрессантные препараты ограничивают производство новых. Необходимо применять препараты железа. Лечение десфералом при изолированном легочном сидерозе не показано.
Профилактика требуется при скрытом дефиците железа без малокровия, когда имеются условия для развития железодефицитной анемии, например у доноров, постоянно сдающих кровь, особенно у женщин, у беременных, особенно в тех случаях, когда до беременности отмечались обильные и длительные менструации, когда беременности следуют одна за другой. Профилактическое назначение препаратов железа необходимо всем женщинам, у которых много лет менструации продолжаются более
5 дней. Дефицит железа часто развивается у детей от. матерей с дефицитом железа, у недоношенных и близнецов. Дефицит железа часто развивается у девушек, в период полового созревания, особенно при быстром росте, усиленных занятиях спортом (в результате увеличения массы мышц, содержащих железо), при недостаточном питании. Дефицит железа, как правило. наблюдается при постоянной и трудно устранимой кровопотере (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых людей, дивертикулез кишечника). Часто наблюдается дефицит желеаа при носовых кровотечениях, связанных с болезнью Рандю—Ослера.
Во всех этих случаях целесообразна профилактика дефицита железа малыми дозами железосодержащих препаратов. Необходимо, чтобы в пище было достаточное количество всасываемого железа, содержащегося прежде всего в мясе. Много работ посвящено обогащению солями железа пищевых продуктов. Такие продукты используются для вскармливаняя детей младшего возраста [Andelman, Sered, 1966; Monsen et al., 1967]. В. Н. Петров (1982) представляет данные о профилактике скрытого дефицита железа при помощи желейного мармелада, содержащего 12 и 25 мг сульфат закисного железа.
Для профилактики анемии у беременных, постоянных доноров, лиц, непрерывно теряющих кровь, целесообразно назначать 1—2 таблетки ферроплекса. Беременным с вероятным скрытым дефицитом железа малые дозы железосодержащих препаратов нужно принимать в течение всей беременности, после родов и в период лактации. А. Я. Ярошевский с соавт. (1970) рекомендовали для профилактики дефицита железа у доноров брать у доноровженщин кровь не чаще 1—2 раза в год, у доноровмужчин — 2—3 раза в год. После сдачи крови авторы назначали донорам небольшие дозы препаратов железа в течение 2 нед. При выявлении отчетливого дефицита железа В. Н. Петров рекомендует более продолжительные курсы лечения (до 1—I/s мес). Отдельным лицам рекомендуется пропускать очередную сдачу крови.