Гемолитикоуремический синдром
Термин гемолитикоуремический синдром введен Gasser с соавт., наблюдавшими в 1955 г. ребенка с гемолитической анемией и тяжелым поражением почек. Аналогичные описания бывали и раньше, однако Gasser впервые выделил эту форму как отдельный синдром с характерной гематологической, лабораторной и патологоанатомической картиной. В настоящее время описано более 500 случаев гемолитикоуремического синдрома, в том числе в отечественной литературе. Болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес до 15 лет.
Клиническая картина. Болезнь начинается нередко внезапно после перенесенной ребенком инфекции или вакцинации. Появляются резкая общая слабость, бледность, боль в животе, рвота, олигурия. Повышается температура. Печень и селезенка обычно не пальпируются. Иногда удается пальпировать почки. Артериальное давление повышается лишь в терминальной фазе болезни. В моче обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, иногда свободный гемоглобин. Через некоторое время после начала болезни может развиться анурия.
Картина крови. Анемия, как правило, выражена—содержание гемоглобина ниже 70 г/л. ттмечаются морфологические изменения в эритроцитах — много разрушенных эритроцитов, шизоцитов, эритроцитов с шипами. Нарушения активности ферментов эритроцитов выявить не удается. Прямая и непрямая проба Кумбса отрицательная. Повышенный гемолиз сопровождается лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и выраженной тромбоцитопенией. У больных обнаруживается низкий уровень фибриногена, протромбина VII и Х плазменных факторов свертывания крови. Это позволяет предположить внутрисосудистое свертывание при гемолитиооуремическом синдроме [Brain, 1969]. Тяжелая почечная недостаточность может развиться в различные сроки от начала заболевания.
Имеется много описаний гистологии почек при гемолитикоуремическом синдроме. Обнаруживают дегенерацию эндотелиальных клеток капилляров, отложения фибриноподобного материала на их основной мембране и фибрина с тромбоцитами в просвете (Franklin et al.,1972]. В тяжелых случаях обнаруживаются инфаркты почек, фибриноидный некроз стенки артериол.
В настоящее время предполагают, что при гемолитикоуремическом синдроме нет аутоагрессии против эритроцитвв и тромбоцитов. Считают, что этиологический фактор — микроорганизм, вирус или вакцинация приводит к выработке антител и образованию комплексов антиген—антитело. По пока неясной причине эти комплексы обусловливают внутрисосудистое свертывание крови с образованием внутрисосудистых тромбов. Это ведет к повышенному расходу фибриногена и захвату тромбоцитов. Эритроциты, вероятно, механически разрушаются нитями фибрина.
Лечение синдрома должно быть направлено прежде всего на ликвидацию внутрисосудистого свертывания, назначают гепарин. Эффективность преднизолона при гемолитикоуремическом синдроме не уточнена, а целесообразность назначения этого препарата остается спорной. Развитие тяжелой почечной недостаточности требует гемодиализа, который в ряде случаев выводит больных из тяжелого состояния.
В настоящее время для лечения гемолитикоуремического синдрома широко используется плазмаферез. Misiani с соавт. (1982) показали, что введение свежеразмороженной плазмы не уступает по эффективности плазмаферезу. Они вводили в первый день плазму по 30—40 мл/кг, а затем в течение несколько дней по 15—20 мл/кг и у 16 из 17 больных получили полное излечение, у 1 больного пришлось прибегнуть к плазмаферезу.
Прогноз при гемолитикоуремическом синдроме серьезный, однако, по данным Gianantonio с соавт., наблюдавших 250 детей с данным синдромом, при современных методах терапии смертность снизилась с 23 до 5%.
Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е
Дефицит витамина Е возможен у взрослых людей при нарушении кишечного всасывания в связи с энтеритом, нарушении всасывания жира при панкреатите, при наследственной стеаторее. Однако чаще дефицит витамина Е наблюдается у недоношенных новорожденных.
Витамин Е является одним из важнейших средств, защищающих клетку от воздействия окислителей. Снижение уровня витамина Е ведет к повышенному образованию перекисей липидов в клеточной мембране и укорочению продолжительности жизни эритроцитов [Horwitt, 1960; Horwitt et at., 1963]. У недоношенных обеспеченность витамином Е зависит от степени недоношенности. Нормальные запасы витамина Е у новорожденного составляют 20 мг, а недоношенный, родившийся с массой тела 1000 г, имеет в запасах всего 3 мг витамина Е.
Мембрана эритроцитов у такого ребенка легко нарушается при воздействии окислителей. Состав жирных кислот, входящих в фосфолипиды мембраны, во многом зависит от состава жирных кислот в пище ребенка. Если много линолевой кислоты в питании, то ее содержание увеличивается и в мембране эритроцитов, и они легче разрушаются. Женское молоко содержит значительно меньше линолевой кислоты, чем коровье.
При дефиците витамина Е в организме эритроциты могут гемолизироваться под воздействием больших доз железа, которое иногда назначают недоношенным, так как железо катализирует перекисноеоокисление.
При дефиците витамина Е наблюдается легкая гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом, небольшим снижением уровня гемоглобина (до 90—100 г/л) и повышение уровня ретикулоцитов (до 2,5—3,5%) и билирубина (до 30 мкмоль/л).
Для дефицита витамина Е характерно разрушение эритроцитов при инкубации с перекисью водорода. В присутствии перекиси водорода образуется также большое количество малонового альдегида. При дефиците витамина Е наблюдается гемолиз при помещении животного или человека в камеру с повышенным давлением кислорода.
Анемию, связанную с дефицитом витамина Е, лечат витамином Е, назначенным внутрь новорожденным и внутримышечно при стеаторее и нарушении всасывания витамина Е у взрослых.