Гистохимические особенности лейкоцитов крови и костного мозга в норме
Современные гистохимические методы исследования, широко используемые в гематологии нардду с морфологическими методами, позволяют установить принадлежность клеточных элементов крови и костного мозга к тому или иному креветворному ряду и определить степень их зрелости. Основой для гистохимической идентификации клеток крови и кроветворных органов служат особенности метаболических процессов, специфичные для каждого типа клеток. С помощью гистохимических реакции в клетках крови можно определить содержание, локализацию и распределение белков, углеводов, жиров, металлов, витаминов, а также выявить активность ферментов — биологически активных белков, высокоспецифичных катализаторов синтеза, обмена и распада самых разнообразных соединений [Пирс Э., 1961; Берстон М., 1965;
Нарциссов Р. П., 1968; Морозова В. Т., 1970; Глузман Д. Ф., 1978; Hayhoe Quaglino, 1980].
Особое значение для идентификации клеток крови и костного мозга имеет выявление активности оксидаз и гидролаз.
.Оксидазы — ферменты, катллизирующие перенос электронов от субстрата к кислороду, который является ооследним акцептором электронов в процессах биологического окисления. Представителем оксидаз является пероксидаза (КФ 1.11.1.7). Различные пероксидазы образуют ферментную систему, расщепляющую Н^О, в клетке. Пероксидаза служит своего рода маркером клеток неитрофильного ряда (рис. 49, см. на цвет. вкл.). Она локализуется в цитоплазматических гранулах нейтрофильных лейкоцитов [Nakatsui et al., 1972, и др.]. По данным одних авторов, активность пероксидазы обнаруживается уже в миелобластах [Schmalzl, Braunsteiner, 1971, и др.], а другие исследователи не находят ее в этих клетках [Forteza, Bover, 1964].
В костном мозге пероксидаза постоянно обнаруживается в клетках миелоидного ряда, начиная с промиелоцита [Bainton et al., 1971]. По мере созревания клеток этого ряда активность пероксидазы в них повышается. У здоровых людей наиболее высокая ферментативная активность свойственна сегментоядерным лейкоцитам периферической крови. Слабая активность выявляется в эозинофилах, причем она весьма устойчива в действию цианида натрия в отличие от пероксидазы других гранулоцитов, активность которой легко подавляется при введении в среду этого препарата [Yam et al., 1971].
Активность пероксидазы никогда не определяется ни в базофилах, ни в лимфоцитах, тогда как часть моноцитов костного мозга и периферической крови обычно дает реакцию на пероксидазу [Braunsteiner, Schmalz, 1968]. По данным Syren, Reaste (1971), около 83—88% моноцитов периферической крови обладают пероксидазной активностью, но она гораздо ниже, чем в клетках неитрофильного ряда. Вместе с тем ее можно сопоставить с активностью пероксидазы в миелобластах здоровых людей. Более того, в клетках обоих типов пероксидаза ведет себя одинаково по отношению к некоторым ингибиторам: азиду натрия, солям двухвалентных металлов и т. д. Методами электронномикроскопической цитохимии было показано, что пероксидаза в моноцитах, как и в клетках неитрофильного ряда, локализуется в азурофильных гранулах, представляющих собой лизосомы [Rychols et al., 1971].
Гидролазы объединяют фосфатазы (щелочная и кислая), аденозинтрифосфатазы, разнообразные эстеразы и другие ферменты.
Фосфатазы (фосфоэстеразы) катализируют реакцию отщепления фосфатных групп, .а иногда и обратные процессы — синтез фосфатов. Они широко распространены в животном организме; их биологическое значение связано с обменом нуклеопротеидов, жиров и гликогена, с процессами гликонеогенеза и регенерации. Имеются данные о том, что генетические нарушения биосинтеза фосфатов приводят к тяжелым заболеваниям, связанным с нарушением обмена гликогена. Различают щелочные фосфатазы с оптимумом действия в щелочной среде и кис лые с оптимумом действия при низких значениях рН.
Неспецифические щелочные фосфатазы (КФЗ.1.3.1). Реакци! на щелочную фосфатазу дают лишь зрелые нейтрофилы (по данным Porteza, Bovel 1964, около 25% клеток), а также ретикулярные клетки и метамиелоциты костноп мозга. Около 1% лимфоцитов дают положительную реакцию на щелочную фосфатаз [Hayhoe, Quaglino, 198]]. На активность щелочной фосфатазы влияет гормональны статус организма (она, например, выше у женщин, чем у мужчин, причем во второ фазе менструального цикла она выше, чем в первой); стрессовые состояния, как и бак териальные инфекции, сопровождаются повышением активности щелочной фосфатаз! нейтрофилов.
Неспецифические кислые фосфатазы (КФ 3.1.3.2). Метаболи ческая ооль этой группы лизосомальных ферментов окончательно ее выяснена. На коплены данные, которые позволяют думать, что в зависимости от типа клеток и и физиологического состояния кислая фосфатаза участвует в процессах либо синтеза клеточной дифференцировки, либо фагоцитоза, пиноцитоза и лизиса.
Наиболее высокая активность кислой фосфатазы обнаруживается в молоды дифференцирующихся клетках и в макрофагах. Кислая фосфатаэа, выявляемая пр использовании в качестве субстрата фосфата нафтолов AS (Зокси2нафтанилид;
представлена во многих клетках кроветворной природы, причем в клетках костног мозга ее активность выше, чем в клетках периферической крови [РуденсЮ.Ф., Бу кис И. М., 1969, и рр.]. Она выявляется вммегакариоцитах и тромбоцитах, в моноцита и ретикулярных клетках, а также в клетках нейтрофильного и эозинофильного рядо начиная с промиелоцита, и в гранулах базофилов [Parmley et al., 1979].
По мере созревания клеток нейтрофильного и эозинофильного рядов активное кислой фосфатазы в них снижается. Зрелые нейтрофилы и эозинофилыллибо обладай низкой ферментативной активностью, либо лишены ее.
Разнообразная активность присуща небольшому числу лимообластов и лимфоц] тов [Friess, Liebich, 1971, и др.]. Chichocki с соавт. (1972) по интенсивности и лок. лизации лизосомальных ферментов, в том числе и кислой фосфатазы, различают 3 ti па малых лимфоцитов. В клетках I типа отсутствуют и кислая фосфатаза, и рглюк ронидаза, в клетках II типаферментативная активность обнаруживается в пределе лишь лизосом, а в клетках III типа гистохимическая реакция на лизосомальные фе менты диффузная. Высокую активность лизосомальных ферментов Chichocki (197^ считает характерной для Тлимфоцитов. Продукт реакци на кислую фосфатазу вып дает в клетке в виде глобул; в Тлимфоцитах кислая фосфатаза устойчива к действи тартрата калиянатрия. Плазматические клетки дают интенсивную реакцию на кислу фосфатазу в области аппарата Гольджи и в перинуклеарной зоне.
Аденозинтрифосфатазы (АТФазы) играют центральную роль в обм не веществ в клетке. Они катализируют отщепление концевой фосфатной группы < АТФ; при этом образуется АДФ. Высвобождающаяся в ходе этой реакции химическг энергия используется в различных процессах в клетке. При участии АТФазы осущес вляется также обратный синтез АТФ из АДФ в процессе окислительного фосфорил] рования. Одна из разновидностей АТФаз — активируемая магнием АТФа:
(КФ 3.6.1.4) — является маркером Влимфоцитов и плазматических клеток. Она л кализуется на цитоплазматической мембране [Harigaya et al., 1979, и др.].
рГл ю к у р о н и д а з а (КФ 3.2.1.31) относится к гидролазам, расщепляющ гликозидные связи, локализуется, как и кислая фосфатаза, в лизосомах [De Du et al., 19551. Однако электронномикроскопически не всегда удается обнаружить п раллелизм между содержанием фермента и числом лизосом. Очевидно, не все лизос мы содержат рглюкуронидазу. В некоторых клетках — лимфоцитах, плазмоцитах она располагается и вне этих органллл fLorbacher et al., 1967], например, в эндоплг матическом ретикулуме,
Гистохимически резко положительную реакцию на рглюкуронидазу обнаруж вают макрофаги, моноциты, плазматические клетки и значительная часть лимфоцит! Умеренная ферментативная активность свойственна гранулоцитам и тромбоцитам.
Н е с п е ц и фические эстеразы (КФ 3.1.1.2) — неоднородная груп ферментов, отличающихся друг от друга по субстратной специфичности и действ! активаторов и ингибиторов. Все они расщепляют глицериновые и другие эфиры жирн] кислот с короткой цепью. Неспецифические эстеразы широко распространены в жив( ном организме. Они обнаруживаются и в клетках костного мозга и периферическ крови [Li et a.., 1973, и др.]. В гематологии определяют хлорацетатгэстеразу, анефтилацетатэстеразу, или нафтолА$ацетатэстеразу, и кислую онафтилацетатэстеразу. Эти ферменты получили название от субстратов, которые они гидролизуют, и от реакции среды, где они проявляют свое действие.
аНафтилацетатэстераза известна и под названием неспецифической эстеразы. Впервые реакцию на неспецифическую эстеразу в гематологии использовали Wachstein, Wolf (1958). Этот фермент обнаруживается почти во всех клетках миелоидного ряда, начиная с миелобласта. В этом ряду наиболее богаты неспецифической эстеразой промиелоциты [Faines, Barker, 1964]. Наибольшая активность выявляется и в эозинофилах, но вне всякой связи с их специфической зернистостью, и в небольшом числе лимфоцитов, а также в ядерных клетках красного ряда, особенно на ранних стадиях созревания, в мегакариоцитах и тромбоцитах. Самую интенсивную реакцию на анафтилацетатэстеразу дают моноциты и их предшественники, а также ретикулярные клетки. Эстераза моноцитов легко подавляется фторидом натрия в концентрации 1,5 мг/мл среды [Pischer, Schmalzl, 1964]. Этот феномен позволяет отличить моноциты, их предшественники и патологически измененные формы от сходных по морфологии клеток, обладающих активностью неспецифической эстеразы.
Выявление кислой анафтилацетатэстеразы успешно используется для идентификации Тлимфоцитов и опухолевых пролифератов из этих клеток. Активность этого фермента зависит от зрелости клеток: самая высокая активность определяется в наиболее молодых Тлимфоцитах. Продукт реакции— глобулярный (в Тклетках периферической крови) и мелко гранулярный в Тлимфоцитах лимфатических узлов. Мелкогранллярная реакция на кислую инафтилацетатэстеразу свойственна также В и 0лимфоцитам периферической крови [Yang et al., 1979, 1982, и др.].
Хлорацетатэстераза (КФ 3.1.1.2), как и миелопероксидаза, является маркером клеток миелоидного ряда. Активность этого фермента может выявляться уже в миелобластах, особенно зернистых. У больных с агранулоцитозом в период выхода из этого состояния появляются клетки — предшественницы миелоидного ряда, выделяемые из присутствующих в мазке лимфоидных элементов (см. рис. 111) лишь по положительной активности хлорацетатэстеразы, отличающей их от иных лимфоидных клеток (эти данные получены автором совместно с Л. Ю. Тихоновой); продукт реакции мелкозернистый. Активность этой эстеразы в клеткахпредшественницах миелоидного ряда на выходе из агранулоцитоза выявляется раньше, чем активность миелопероксидазы.
По данным одних авторов, в физиологических условиях активность хлорацетатэстеразы в клетках гранулоцитарного ряда возрастает по мере созревания клеток [Rosenszain et al., 1968; Schmalzl, Braunsteiner, 19б8а, Ь]. По данным других исследователей [Руденс Ю. Ф., Буйкис И. М., 1971, и др.], в системе миелобласт—промиелоцит активность этого фермента меняется скачкообразно, и в результате промиелоцит оказывается клеткой с наиболее высокой ферментативной активностью в миелоидном ряду. Высокая активность присуща и последующим генерациям клеток этого ряда, хотя она и имеет общую тенденцию к снижению. Основная масса зрелых нейтрофилов богата этой эстеразой, но встречаются клетки с умеренной и низкой активностью фермента.
Moloney с соавт. (I960) обнаружили активность хлорацетатэстеразы и в ретикулярных клетках, причем ее активность вполне сопоставима с активностью в нейтрофилах. Слабой ферментативной активностью обладают эозинофилы и моноциты. Следы активности могут определяться ивв лимфоцитах (при гистохимической реакции в виде единичных крупных, слабо окрашенных гранул).
Л и з о ц и м ы, как и рглюкуронидазы, по механизму действия относятся к гликозидазам. Лизоцимы расщепляют гликозидные связи мукополисахаридов оболочек некоторых микробов. На этой особенности основаны методы выявления этих биологически активных веществ в клетке. Лизоцимы обнаружены во всех биологических жидкостях, во многих органах и тканях, в разнообразных клетках, в том числе в лейкоцитах, главным образомвв моноцитах [Asamer et al., 1969]. Существует параллелизм между зрелостью моноцита и содержанием в нем мурамидазы [Asamer et al., 1971a]. Лизоцим для моноцитов — своего рода маркер, хотя имеются доказательства присутствия этих ферментов и в клетках нейтрофильного ряда, причем в зрелых нейтрофилах активность мурамидазы может быть на таком же уровне, как и в моноцитах [Briggs et al., 1966; Ohta, Osserman, 1972].
Углеводы. Для обнаружения соединений углеводной природы в клеточных элементах костного мозга и периферической крови используют ШИКреакцию в сочетании с серией контрольных исследований. Поскольку разнообразные соединения углеводной природы дают положительную реакцию с реактивом Шиффа после окисления йодной кислотой, возникает необходимость идентифицировать эти соединения. Для этого препараты предварительно обрабатывают амилазой, тестикулярной и бактериальной гиалуронидазой по Lillie (1954); параллельные срезы окрашивают основными красителями тиазиновой группы при различных значениях рН для выявления способности обнаруживаемых соединений индуцировать метахромазию; часть препаратов окрашивают альциановым синим по Spicer с соавт. (1960), основным коричневым по Шубичу (1961); наконец, производят мягкое и жесткое метилирование по Spicer, Lillie (1969) и т. д. С помощью перечисленных реакций в клетках крови и костного мозга удалось идентифицировать гликоген, кислые (сульфатированные и несульфатированные) мукополисахариды, гликолипиды и др.
Гликоген в лейкоцитах человека впервые обнаружил Neuiirch (1910) при окраске мазков крови бесткармином. Наиболее богаты гликогеном клетки гранулоцитарного ряда. Он выявлялся уже в миелобластах, хотя далеко не всегда. По мере созревания клеток этого ряда содержание гликогена в них закономерно возрастает. При гистохимическом исследовании он выявляется в виде малиновых гранул, густо заполняющих цитоплазму зрелых нейтрофилов (рис. 50, а, см. на цвет. вкл.). Нередко такие гранулы определяются на фоне диффузного закрашивания цитоплазмы, исчезающего после обработки мазков амилазой, что свидетельствует о гликогеновой природе диффузно распределяющегося материала. Диффузное окрашивание цитоплазмы при ШИКреакции обычно свойственно наиболее молодым клеткам гранулоцитарного ряда (промиелоцитам, миелоцитам).
Биохимическими методами показано, что ШИКреакция лейкоцитов обусловлена не только присутствием гликогена [Olsson, Dalquist, 1967]. В специфической зернистости лейкоцитов эти авторы обнаружили соединение, быстро реагирующее с реактивом Шиффа после окисления перйодной кислотой и легко удаляющееся при экстракции липидов. Полагают, что это гликолипид.
Агранулоциты костного мозга и периферической крови обычно либо лишены гликогена, либо содержат незначительные количества этого углевода, который выявляется в виде немногочисленных и некрупных, но хорошо контурированных гранул, что особенно свойственно лимфоцитам. Нормальные лимфобласты еще реже, чем зрелые лимфоциты, содержат гранулы гликогена. В моноцитах гликоген чаще всего выявляется в виде мелкой пылевидной зернистости. В этих клетках возможно и не очень интенсивное диффузное окрашивание цитоплазмы при ШИКреакции. Азурофильные гранулы моноцитов и лимфоцитов, как правило, дают плложительную ШИКреакцию, однако они сохраняют эту способность и после обработки препаратов амилазой, что свидетельствует об их углеводной, но не гликогеновой природе. От 10 до 40 лимфоцитов периферической крови дают положительную ШИКреакцию с 1—2 рядами перинуклеарных гранул (рис. 50, б, см. на цвет. вкл.).ЭЭозинофильные лейкоциты содержат небольшие количества гликогена, располагающегося между специфическими гранулами и выявляющегося в виде диффузного окрашивания. О присутствии этого соединения в базофилах ничего определенного сказать нельзя, поскольку ШИКпозитивный материал их гранул легко растворим в воде, в связи сччем реакция с амилазой и оценка ее результатов затруднены, хотя Hayhoe, Quaglino (1980) считают доказанным, что гранулы базофильных лейкоцитов не содержат гликогена. ШИКреакция их гранул обусловлена присутствием мукополисахаридов и фосфолипидов.
Кислые мукополисахариды. В состав цитоплазматических гранул клеток нейтрофильного ряда входят и кислые мукополисахариды. Основным компонентом мукополисахаридов, синтезируемых лейкоцитами периферической крови, является хондроитин4сульфат [Olsson et al., 1968; Olsson, 1968, 1969]. Наибольшие количества кислых мукополисахаридов синтезируют незрелые миелоидные клетки [Olsson, 1968; Lau et al., 1970]. М. Ф. Харченко (1969) в лейкоцитах здоровых людей обнаружил и несульфатированные мукополисахариды.
Кислые муоополисахариды, обнаруживаемые в азурофильных гранулах молодых гранулоцитов, обусловливают их способность индуцировать рметахромазию при окраске основными красителями тиазиновой группы при довольно высоких значениях рН (4,5 и 5,0). Однако зернистость этих клеток не окрашивается ни альциановым синим, ни основным коричневым.
Биохимические исследования гранул клеток нейтрофильного ряда показали, что в их состав входят гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат и гепаринмоносульфат [Chocha, 1973, и др.]. Гепаринмоносульфат составляет около 20% всех углеводов. Гранулы базофильных лейкоцитов, как и тучных клеток, богаты кислыми сульфатированными мукополисахаридами, главным образом гепаринмоносульфатом [Radden, 1962, и др.]. Эти соединения обусловливают способность гранул базофилов и тучных клеток индуцировать интенсивную уметахромазию при окраске основными красителями тиазиновой группы, которая утрачивается при мягком метилировании. Эти гранулы обладают и выраженным сродством к альциановому синему и основному коричневому.
Л и п и д ы. Изучение клеток периферической крови и костного мозга гистохимическими и биохимическими методами показало, что все лейкоциты, за исключением лимфоцитов, содержат смссь разнообразных липидов. Среди них удается идентифицировать нейтральные жиры, жирные кислоты, фосфолипиды и холестерин в свободной и связанной форме. Около 50% всех липидов, выявляемых в иитоплазме лейкоцитов, составляют фосфолипиды. Основная масса липидов лейкоцитов связана с клетками гранулоцитарного ряда [Bharadwaj, Soshi, 1971, и др.]. Они входят в состав специфической зернистости нейтрофильных лейкоцитов и эозинофилов. Существует прямая зависимость между содержанием липидов в цитоплазме и зрелостью клетки. Ощутимые количества липидов определяются уже в промиелоцитах. Только в молодых базофилах специфическая зернистость содержит больше липидов, чем в зрелых клетках. Гистохимически липиды определяются и в моноцитах, макрофагах, ретикулярных клетках. Однако эти клетки содержат значительно меньше липидов, чем клетки нейтрофильного ряда. Более низкий уровень липидов в этих клетках обусловлен как меньшим числом жироыых включений, так и их небольшими размерами. В моноцитах липидные включения выявляются иногда в виде пылевидной зернистости с тенденцией к концентрации в перинуклеарной зоне; распределение липидов в этих клетках совпадает с распределением пероксидазы.
Таким образом, основная масса соединении, определяемых гистохимически в лейкоцитах здоровых людей, обнаруживаются главным образом в клетках нейтрофильного ряда и моноцитах. Наблюдается определенная закономерность: первые гистохимические признаки ряда появляются на стадии миелобласта, содержащего азурофильную зернистость; качественный и количественный скачок происходит на стадии промиелоцита. Эта клетка в гиттохимическом отношении оказывается наиболее яркой. Дальнейшие изменения гистохимической характеристики клетки зависят от ее зрелости. Моноциты обладают практически тем же набором ферментов, углеводов и липидов, что и клетки нейтрофильного ряда. Отличия между ними, не считая морфологических, в основном количественные, связанные, очевидно, с различными функциями этих клеток.
Лимфоциты — самые бедные в гистохимическом отношении (только по рассмотренным соединениям) клетки. Небольшая часть этих клеток содержит лишь выявляемые гистохимически гликоген (в небольших количествах), кислую фосфатазу и кислую инафтилацетатэстеразу, а также Рглюкуронидазу. В них никогда не определяется активность пероксидазы, они не содержат липидов; вместе с тем положительная реакция на кислую фосфатазу и кислую инафтилацетатэстеразу и тип реакции на эти ферменты позволяют разграничить различные виды лимфоцитов.
Основные гистохимические особенности лейкоцитов костного мозга и периферической крови здоровых людей представлены в табл. б, где показано и изменение этих особенностей в зависимости от зрелости клеток.
Помимо рассмотренных соединений, в гематологии за последние годы довольно широкое распространение получило исследование распределения белков, разнообразных аминокислот, некоторых специфических фосфатаз (5нуклеотидазы, ДНКазы, РНКазы и др.) и представителей трансгликозидаз, протеолитических ферментов, дегидрогеназ и т. д. Однако значение содержания этих соединений для идентификации клеток крови еще нуждается в дальнейшем изучении. Вместе с тем ряд перечисленных соединений, главным образом специфических фосфатаз, оказались пригодными для разграничения в ряде случаев клеток метастазов низкодифференцированных вариантов рака в костный мозг и лимфатические узлы и опухолево измененных клеток этих органов, а также сходных по морфологии с раковыми клетками молодых форм, клеток паренхимы и стромы костного мозга и лимфатических узлов.
Накопленыые к настоящему времени данные по идентификации опухолево измененных эпителиальных клеток, утративших морфологическую органоспецифичность, немногочисленны. Более того, использованные подходы не выявили строго специфичных для раковых клеток особенностей, хотя необходимо отметить, что, например, характер гистохимических реакций, использованных для разграничения пришлых клеток и клеток паренхимы и стромы кроветворного или лимфоидного органа, активность их протекания, отношение к ингибиторам и активаторам, субстратная специфичность для некоторых ферментов, реакция среды для их выявления все же позволяют в ряде случаев идентифицировать раковые клетки среди клеток органов кроветворения [Глузман Д. Ф., 1978].
Опухолевые клетки метастазов различных вариантов рака желудочнокишечного тракта, бронхов, шейки матки и других локализаций, с одной стороны, дают те же гистохимические реакции, что и паренхиматозные и стромальные клетки кроветворных органов, а именно: реакцию на гликоген, а нафтилацетатэстеразу, кислую фосфатазу, ДНКазу нейтральную и кислую, РНКазу кислую и щелочную, 5нуклеазу и т. д. и, с другой стороны, интенсивность всех этих реакций, как правило, гораздо выше в эпителиальных клетках, чем в лимфоидных и ретикулярных. Вместе с тем активность анафтилацетатэстеразы в эпителиальных клетках не тормозится фторидом натрия. Это делает их сходными с ретикулярными клетками. Тартрат, напротив, тормозит активность кислой фосфатазы в раковых клетках, как и в лимфоидных элементах.
Однако установлено, что содержание одного и того же соединения и активность одного и того же фермента в раковой клетке весьма различны. Это делает картину очень пестрой: одни клетки обладают очень высокой активностью какогото фермента, другие — только умеренной, но она всегда выше, чем в окружающих клетках органа, куда метастазировали раковые клетки. Такая картина практически никогда не наблюдается в первичных опухолях кроветворных органов. Имеются данные [Глузман Д. Ф., 1978] о том, что щелочная фосфатаза характерна только для метастазов плоскоклеточного рака накоторых локализаций в лимфатические узлы, а конечный продукт реакции на кислую ДНКазу в раковых клетках локализуется не только в ядре, но и в цитоплазме, что отличает раковые клетки от исходных опухолево не измененных вариантов этих клеток и лимфоидных элементов. Специфичным для раковых клеток автор считает и обнаружение высокой активности кислой РНКазы.
Таким образом, несмотря на отсутствие строго специфичных реакций для раковых клеток, обнаружение высокой активности анафтилацетатэстеразы, не тормозимой фторидом натрия, кислой фосфатазы, тормозимой тартратом калиянатрия, высокой активности кислой РНКазы и выраженный полиморфизм этих гистохимических реакций среди морфологически однотипных клеток позволяют заподозрить в лимфатическом узле или костном мозге метастаз недифференцированного рака.