Серповидноклеточная анемия
Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия Sa^p,6 глувал g случае гомозиготного носительства говорят о серповидноклеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве — о серповидноклеточной аномалии.
Заболевание впервые описал в 1910 г. Herrick у американского студентанегра из ВестИндии. В дальнейшем Серповидноклеточная анемия была описана Washburn (1911), а также Cook, Meyer (1915).
Серповидноклеточная анемия распространена в Центральной Аррике, Анголе, Мозамбике, Конго, Либерии — от Гвинейского залива до Сахары [Токарев Ю. Н., 1966]. Она часто встречается среди некоторых народов Индии, на острове Цейлон, в Турции, Иране, Ираке, Алжире, Тунисе, Кувейте, на острове Куба. В Советском Союзе гемоглобинопатия S была описана Л. Т. Джафаровой, В. Ю. Диковой (1962), И. Г. Местиашвили (1965), А. Г. Казарли (1976). Заболевание встречается чаще всего в Азербайджане и Грузии. Клинику серповидноклеточной анемии подробно описывали В. А. Кононяченко, Н. М. Юшкова (1968), Г. А. Алексеев, Ю. Н. Токарев (1969), Е. Г. Сварц с соавт. (1983).
Феномен серповидности является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Гемоглобин А, лишенный кислорода, растворим вдвое меньше, чем гемоглобин А, насыщенный кислородом. Растворимость гемоглобина S при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз. Это приводит к образованию геля. При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм, напоминающие по форме серповидные эритроциты, исчезающие после присоединения кислорода. Можно предпола| ai в, что замена глютаминовой кислоты на валин в 6м положении приводит к усилению связи одной молекулы гемоглобина с другой. Гемоглобин, к молекуле которого не присоединен кислород, малорастворим. Присутствие в эритроцитах гемоглобина С, гемоглобина Dpunjab и гемоглобина Одгаь усиливает серповидность, а большое количество гемоглобина Р уменьшает ее.
Гомозиготная форма гемоглобинопатии S. Клиническая картина гомозиготной формы гемоглобинопатии S складывается из умеренной нормохромной анемии и тромботических осложнений. Болезнь начинает проявляться лишь через несколько месяцев после рождения, так как фетальный гемоглобин не содержит патологической |1цепи. Кроме того, высокий уровень фетального гемоглобина у маленьких детей после появления патологической цепи уменьшает серповидность изза повышенного сродства к кислороду.
Наиболее характерным симптомом серповидноклеточной анемии у маленьких детей является поражение костносуставной системы: резкая болезненность суставов, припухлость стоп, кистей, голеней. Эти изменения связаны с тромбозом сосудов, питающих кости. Часто наблюдаются асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Тромбозы нередко обусловливают инфаркты легких.
Больные чаще высокого роста, худые, с искривленным позвоночником;
они нередко имеют высокий башенный череп, измененные зубы, инфантилизм, иногда признаки евнухоидизма. Боли в животе могут имитировать различные заболевания брюшной полости. Частым осложнением серповидноклеточной анемии становятся нарушения зрения, связанные с изменением сосудов сетчатки. Тромбозы сосудов приводят к развитию артериовенозных анастомозов; на сетчатке могут быть периферические сосудистые и фиброзные пролифераты с участками черной пигментации. Кровоизлияния в стекловидное тело и отслоение сетчатки нередко приводят к слепоте.
Наголенях бывают язвы, особенно часто у больных серповидноклеточной анемией на Ямайке [Lehmann, Huntmann, 1974].
Тромбозы крупных сосудов приводят к инфарктам в почках, в легких; нередки тромбозы сосудов мозга.
Селезенка у маленьких детей большая, однако в дальнейшем она уменьшается и после 5 лет спленомегалия бывает редко. Это связано с аутоспленэктомией в результате фиброза селезенки, часто поражаемой инфарктами. Печень при серповидноклеточной анемии также увеличена. У взрослых мужчин возможен приапизм, по всей вероятности, изза серповидных эритроцитов в пещеристых телах. Это в свою очередь усиливает гипоксию и образование серповидных эритроцитов.
Картина крови. Анемия в большинстве случаев сравнительно небольшая (содержание гемоглобина 60—80 г/л). Цветовой показатель близок к единице.
В окрашенном мазке иногда выявляются серповидные эритроциты, однако более характерны базофильная пунктация эритроцитов, мишеневидность. Серповидность можно установить при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца (рис. 154, см. на цвет. вкл.). Содержание ретикулоцитов повышено, увеличено количество эритрокариоцитов костного мозга, повышено содержание непрямого билирубина. СОЭ при серповидноклеточной анемии чаще всего в пределах нормы, так как серповидные эритроциты оседают медленнее, чем нормальные.
Иногда в период обострения суставного или легочного процесса у детей развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, резким падением уровня гемоглобина, повышением температуры. В разгар инфекций или после них иногда развиваются так называемые апластические кризы с костномозговым разрушением эритрокариоцитов и изредка других форменных элементов. Как правило, исчезают ретикулоциты, снижается количество тромбоцитов, неитрофилов. Апластические кризы при серповидноклеточной анемии нередко наступают сразу у нескольких членов семьи, пораженных данным заболеванием. Если наступает ремиссия, то такие кризы больше никогда не повторяются. Это дало основание предположить, что в их основе лежит всегда одна и та же инфекция. Действительно, в изученных случаях аплазии при серповидноклеточной анемии, так же как и при микросфероцитозе, выявляется инфицирование парвовирусом [Pattison et al., 1981].
Кроме апластических и гемолитических кризов, при серповидноклеточной анемии описываются секвестрационные кризы, при которых значительная часть эритроцитов временно депонируется во внутренних органах, не разрушаясь. Это нередко приводит к тяжелому коллапсу.
При электрофорезе гемолизата больного с гемоглобинопатией при рН 8,6 выявляется фракция, отстающая от гемоглобина А (рис. 155, см. на цвет. вкл.). Гемоглобина А при этом не бывает.
Течение. Большинство больных серповидноклеточной анемией умирает в раннем детстве; некоторые, однако, могут дожить до зрелого возраста. В связи с этим в настоящее время обсуждается вопрос о течении беременности у женщин, страдающих серповидноклеточной анемией. Беременность ухудшает состояние таких больных. По данным Diggs (1973), материнская смертность при серповидноклеточной аплазии составляет 6%. Очень высока смертность плода.
Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидноклеточная аномалия). Больные никогда не знают о своей болезни; содержание гемоглобина и самочувствие у них нормальные. Единственным симптомом у некоторых больных является гематурия, связанная с мелкими инфарктами сосудов почек. Содержание патологического гемоглобина в эритроцитах больных гетерозиготной формой гемоглобинопатии невелико и клинические проявления болезни наблюдаются лишь в период гипоксии:
в случае тяжелой пневмонии, при полетах на негерметизированных самолетах, во время анестезии. Описаны тромбозы у солдатнегров при больших нагрузках в горах, тромботические осложнения при подводном плавании.
Тромбозы могут поражать любые органы, страдающие при серповидноклеточной анемии. Ю. Н. Токарев (1969) у 10% лиц, наблюдавшихся по поводу серповидноклеточной аномалии, выявил инфаркты селезенки. Серповидность можно выявить при использовании метабисульфитной пробы. При электрофорезе гемоглобина определяются 2 большие фракции — гемоглобина А и гемоглобина S (рис. 156, см. на цвет. вкл.).
Сочетание гетерозиготной формы серповидноклеточной анемии с рт алассемией встречается часто. Болезнь протекает значительно мягче, чем гомозиготная рталассемия и гомозиготная форма серповидноклеточной анемии. Для сочетания рталассемии с гемоглобинопатией S характерны значительное увеличение селезенки, выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов. Тромботические осложнения бывают, но значительно реже, чем при серповидноклеточной анемии. При этой форме возможны приступы болей в суставах, сильные боли в животе. Дети отстают в физическом развитии. В эритроцитах обнаруживается значительное повышение уровня фетального гемоглобина. При сочетании серповидноклеточной аномалии с р°талассемией при электрофорезе гемоглобина отсутствует гемоглобин А, а гемоглобин S может быть почти единственным гемоглобином. При рталассемии, кроме HbS, A^ и фетального гемоглобина, выявляется гемоглобин А.
Прогноз при серповидноклеточной аномалии у большинства больных хороший; „при серповидноклеточной анемии большая часть больных умирают в детстве; прогноз .лучше при сочетании серповидноклеточной аномалии с талассемией.
Лечение серповидноклеточной анемии — трудная задача. Взрослые больные с нетяжелой серповидноклеточной анемией нуждаются в лечении лишь в период кризов. Наиболее часто приходится бороться с тромботическими кризами. Нелегко выбрать обезболивающий препарат, так как наркотики могут усилить у больных дисфункцию легких после тромботических осложнений. По мнению Ranney (1982), лечение больных серповидноклеточной анемией требует прежде всего адекватного обеспечения жидкостью. Феномен серповидности уменьшается при гемодилюции и снижении концентрации гемоглобина в эритроцитах. Рекомендуется прием достаточного количества жидкости внутрь, а при тяжелом состоянии — введение разведенного вдвое изотонического раствора хлорида натрия.
Очень важна борьба с инфекцией, особенно у детей младшего возраста. В связи с легочными инфекциями, тромбозами у больных нередко наблюдаются признаки легочной недостаточности. Это приводит к гипоксии, которая усиливает серповидность. Рекомендуются оксигенотерапия, при выраженной анемии — трансфузии эритроцитов.
Для уменьшения серповидности использовали алкилирующие производные мочевины, цианаты, производные мустаргена. Однако высокая токсичность этих препаратов не позволила рекомендовать их для лечения серповидноклеточной анемии. Klotz, Tarn (1973) применяли ацетилсалициловую кислоту, действующую, с одной стороны, как тромбоцитарный антиагрегант, с другой — как средство, вызывающее блокаду Nконцевой аминогруппы 1 аминокислотного остатка рцепи валина, участвующего в связи с 2,3дифосфоглицериновой кислотой, необходимой для понижения сродства гемоглобина к кислороду. Концентрация кислорода должна повышаться, что уменьшает серповидность. Однако этот метод лечения не нашел широкого применения.
Иногда при серповидноклеточной анемии проводят заменные трансфузии эритроцитов.
Лечения гетерозиготного состояния по гемоглобину S в большинстве случаев не требуется. Однако при кризах, возникающих у таких больных, лечение проводится по тем же принципам, что и лечение серповидноклеточной анемии.
Анемии, обусловленные носительством аномальных стабильных гемоглобинов
Наиболее распространенными формами стабильных гемоглобинов являются гемоглобинопатии С, Dpunjab и Е.
Все эти гемоглобинопатии не дают клинических проявлений в гетероАготном состоянии. Клиническая картина имеется лишь в гомозиготном состоянии и при комбинации этих видов гемоглобинопатии друг с другом или с талассемией. При гомозиготной гемоглобинопатии С обнаруживается легкий внутриклеточный гемолиз с увеличением селезенки, нерезко выраженной желтухой с увеличением непрямого билирубина и желудочнокишечным дискомфортом. В мазке обнаруживаются мишеневидные эритроциты. При гемоглобинопатии D, встречающейся в гомозиготном состоянии крайне редко, и при гемоглобинопатии Е в гомозиготном состоянии обнаруживаются легкая гемолитическая анемия, небольшое увеличение селезенки. Сочетание любой из этих гемоглобинопатии с талассемией дает гораздо более тяжелую клиническую картину и значительное увеличение селезенки.
Все 3 вида гемоглобина характеризуются заменой в рцепи. В гемоглобине С 6я глутаминовая кислота заменена на лизин, в гемоглобине Е 26я глутаминовая кислота заменена на лизин, в гемоглобине Орищаь 121я глутаминовая кислота заменена на глутамин.
Подвижность гемоглобина D соответствует подвижности гемоглобина S, но в отличие от гемоглобинопатии S при гемоглобинопатии D оказываются нормальными пробы на растворимость и на серповидность. Подвижность гемоглобина Е такая же, как гемоглобина А^, но количество гемоглобина А а никогда не бывает таким, как при гемоглобинопатии Е. Гемоглобин обнаружиаается у населения Западной Африки, Турции, Ирана, индийского штата Пенджаб.
В СССР гемоглобин Dpunjab обнаруживается среди русских, азербайджанцев, узбеков, таджиков и представителей народностей Дагестана [Токарев Ю. Н., 1983]. Гемоглобинопатия Е встречается в Индии, Кампучии, Бирме, Индонезии, в нашей стране в Таджикской, Узбекской ССР, единичные случаи выявлены в Азербайджане.
В. А. Спивак с соавт. (1981) обнаружили и идентифицировали новый стабильный гемоглобин — гемоглобин Дагестана^0 ·""""Ур^ у носителей этого гемоглобина не было никаких клинических проявлений болезни.
Большинство описанных аномальных стабильных гемоглобинов встречаются крайне редко, они найдены в одной или нескольких семьях.
Лечения данной группы гемоглобинопатии как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии чаще всего не требуется. При выраженной спленомегалии может дать эффект спленэктомия.